2015.7.1内分泌科病历书写

《病历书写-内分泌科病例》 科室:内分泌及风湿免疫科时间:2015.7.1 1.现病史 (1)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。 (2)有无头痛、视力障碍和偏盲。 (3)有无震颤、痉挛,有无性格、智力改变,有无性器官发育、第二性征和性功能改变。 (4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。 2.过去史、个人史 月经情况,有无产后大出血、手术史,有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。 3.家族史 有无先天性遗传性疾病或类似疾病。 4.体格检查 (1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布,有无特殊面容及体型。 (2)淋巴结有无肿大。 (3)皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡,皮肤粘膜有无色素沉着。 (4)甲状腺:是否肿大(甲状腺肿大分三度。Ⅰ度:不能看出肿大,但能触及;Ⅱ度:看出肿大、又能触及,但在胸锁乳突肌以内;Ⅲ度:超过胸锁乳突肌),质地,有无结节、震颤、压痛和血管杂音。 (5)有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。 (6)胸部:乳房情况和心脏的听诊检查。 (7)腹部外观和有无肿块。 (8)第二性征状况,外生殖器发育有无异常。 (9)脊柱及四肢:肢体骨骼及关节有无畸形。 (10)神经系统:生理反射、肌张力和感觉有无异常等。