完全性右束支阻滞并间歇性不同步不等速左前左后分支阻滞

完全性右束支阻滞并间歇性不同步不等速左前左后分支阻滞 完全性右束支阻滞并间歇性不同步不等速 左前左后分支阻滞 i ? ANGSUJOURNALOFPRACTICALEIECTR0CARDIOL()GY(2000)V0L9.N02 例2男,64_岁因胸闷,气短1周,心前区疼痛ld人院, 人院时BP90/6OmmHg,T36,7?,神清,眼睑结膜苍白,无 发绀,颈静脉怒张,心界扩大,心率62次/min期前收缩 (Ps)8,12个/min,心尖部SM2/6级,P>A,腹软,肝大 肋缘下4cm质软.ECG示窦速,额发Pvs.有成对出现,短 阵室速,左房负荷重.^院后第3d出现持续性室速(图B). ECG诊断:室速(RBBB+RAD型)给予足量利多卡因,心 律平,维拉帕米治疗无鼓.室速持续36h,经食管ECG证实 为室速,行直流电复律转为窦律.经其它辅助检查病患诊 断:结核性心包炎,心包积液.抗痔治疗有效. 讨论室速绝大多数见于器质性心脏病如冠心病,心 肌炎,心肌病等,也见于原因不明的QT延长或低血钾及一 些药物引起.其发病机理大多数为折返,也有异位起搏点自 , 严Z 129 律性增高,触发活动有关.各种原因引起心肌细胞传导性, 应激性和不应期的改变与邻近正常心肌问电生理性不一致 且形成室速折返的有利基础.例1室速发生的原因可能是 多方面的.?局部心肌缺血引起的心肌细胞传导性,应激性 和不应期的改变导致心肌电生理的不稳定.?低血钾可引 起触发活动,异位起搏点自律性提高,心肌细胞传导性减慢 使心肌复授不均一易造成折返.@放射线对心肌细胞电生 理稳定性的影响.?肿瘤细胞对心肌侵蚀也是可能的例 2,室速属于RBBB+RAD型,也可见于非器质性心脏病患 者,主要与折返和触发活动有关,折返环起源于左前分支浦 氏纤维网内.例2的导联QRS波群呈极性负向一致 性",亦支持室速的诊断,且不能排除器质性心脏疾病. (收稿1999—02—23) 与 完全性右束支阻滞并间歇性爵寥 不等速左前左后分支阻滞 王招莲 室内传导阻滞多数情况下是永久性的,但有时心肌暂 时缺血,炎症或周身感染等变化,可在某一时期内出现束支 或分支阻滞,恢复后即不再出现,称为间歇性柬支传导阻 滞.在临床心电图室工作中.最常见的双侧束支传导阻滞 不完全性双侧束支 为右束支传导阻滞合并左前分支阻滞. 传导阻滞,在漫有发展至完全性房室传导阻滞以前,往往表 . 现为2支完全传导阻滞,另1支完全或部分保持其传导功 能.双懂9束支传导阻滞的最后结果是完全性房室传导阻 滞,即3支完全阻滞.现将本院1倒完全性右束支持续阻 滞,左前分支与左后分支为间歇性不同步阻滞,即不完全性 3支阻滞的心电图表现分析如下. 附图说明见正文 患者男.74_岁.因反复胸闷,心慌6年伴舌痛10min^ 院6年前无明显诱困出现胸闷,心慌,经舌下含服"硝酸甘 油,或服"肌苷,ATP,脉通,心宝"治疗后可缓解.车次以 "舌牯膜溃疡"收住院.体检:桶状胸,肋阃增宽,双肺无干湿 罗音,语音传导藏弱,心前区无隆起,无震颤.叩诊心界向左 下扩大,血压:120/60mmHg.心率81次/rain.临床诊断:冠 心病,舌粘膜溃疡.心电图(附图A)示:各导联P—QRS—T按 顺序规律出现,P—R闻期0.22s.QRS波时限为0.12s,I导 联呈rs型,aVR导联呈Qr型.v呈rSR型,各导联QRS 作者单位:364100福建省永定县医院 波终末部均宽钝.I导联呈rs型,而I,aVF呈qR型.后 复查的心电图(附图B)I?呈qR型,avF呈rs型.心电图 诊断:完全性右束支传导阻滞并间歇性不同步不等速左前, 左后分支阻滞. 附图A为各导联QRS波群增宽均?012s,I导呈rs 型,S波宽钝,aVR呈Qr型,r渡较宽,因而存在完全性右 束支传导阻滞.但I呈rs型,I却呈qR型,QRS波电压不 符合I—I+I.后复查(图B)的心电图aVF导联呈rs 型,S渡宽饨,符台右束支加左前分支阻滞,I呈qR型则符 合右束支加左后分支阻滞.P.R闻期0.2I,o23s,存在一 l3OANGSUJ0URNAL0FPRACTICAIEIJECTR0CARD10IoGY(2000)VoI9No2 度房室阻滞,在I,?,aVF导联QRS波呈qR型的P—R问 期略长于呈rs型的PR间期,估计激动通过左前分支下传 心室速度较慢P平坦P倒置,提示P波电轴在+90.左 右.且P波电压符合I—I+?.故可排除导联标错或导联 错接可能.图中R—R随PP闯期和P—R阃期变动且PR间 期在R波形态一致时周定,由此可排除舒张晚期室性期前 收缩在I,aVF导联QRS波呈rs型者P—R问期略短于呈 qR型者,但QRS粗钝部分发生在终末部的s波而不是起 始的r波,故可排除间歇性变异型预激综台征综上所述. 本倒心电图诊断为不完全性3分支传导阻滞.即完全性右 束支阻滞并问耿性不同步不等速左前,左后分支传导阻滞 (收稿;】999—06—06) 完全性房室阻滞交接区逸搏心律并心房夺获 潘如宝 患者女,65岁.临床诊断为冠心病,病态窦房结综合 征心电图检查见附图(I导联连续记录)窦性P渡与 QRS波各自规律发生,心房率64次/min,夹有QRS波的 PP较不夹有QRS波的P—P为短,相差0.06s,是完全性房 室传导阻滞并室相性轻度窦性心律不齐QRS波形呈室上 性或RBBB型,R—R均齐,30次/rain.属交接性逸搏心律 第2,3,5,8,9心动QRS波后半部粗钝,R波电压稍低, QRS01拈,表明右束支同歇发生传导阻滞.第1,2,8,9心 动于QRS渡后出现逆行性P渡,RP略有不等,是交接区 激动在顺传时又逆传心房引起的夺获.R后的P一与窦性 P渡恰好相遇,而产生房性融合渡.诊断:?完全性房室传 导阻滞并室相性窦性心律不齐t?交接区逸搏心律并同耿 性右束支传导阻滞及心房夺获,房性融合渡. A A_V BB V 附图说明见正文 讨论完全性房室传导阻滞是心脏阻滞中较常见而严 重的一种心律失常,而其发生心房夺获则甚为少见完全性 房室传导阻滞时.房室交接区的绝对不应期极度延长,占据 了整个不应期,致使心房的激动完全不能下传心室,心房和 心室分别由两个起搏点控制.根据QRS渡的形态可判断心 室起搏点的来源及大概位置一般把发生在房室结上部或 房室结水平的房室阻滞称为高位阻滞,把发生在希氏柬或 束支部位的阻滞称为低位阻滞,这种区分在|I缶床意义上有 较大的价值本例QRS波是室上性.音并间歇性右束支传 导阻滞,提示其阻滞水平位于柬支分支之上.也说明束支内 存在传导障碍(可能是间歇性位相右柬支阻滞). 作者单位;53000]广西南宁广西民旌医院 正常情况下,交接区存在双向传导,既可使心房激动下 传心室,交接区或心室的激动也可由此逆传心房,是交接区 的功能之一.本例在完全性房宣传导阻滞的情况下,部分 QRS渡后有一逆行P一渡,说明交接区存在单向阻滞,即在 顺传完全中断的情况下,交接区激动仍能间歇逆行传导夺 获心房单向阻滞是在病理情况下,由于某部心肌组织的病 变程度不同,致使该组织只能允许一个方向来的激动通过, 而另一方向来的激动则不能通过,其实质可能是递减性传 导.现在已经明确+单向阻滞是形成并行心律,反复心律以 及完全性房宣传导阻滞时交接性激动逆传夺获心房的重要 因素另外一方面,奉饼的交接性激动逆传夺获心房似可说 明,其交接区的传导阻滞程度并非是完全性 (收稿{1999.07.12)