中山市申领《保健食品经营企业卫生许可证》审批程序
受理编号:
受理日期: 年 月 日
中山市保健食品经营企业卫生许可证
申报单位
申请事项:?新办 ?换发
中山市食品药品监督管理局制
企业名称
企业地址 邮 编
经营地址 邮 编
企业法定代表人 企业负责人
拟经营类型
联系人/联系电话 传 真
申请经营项目
已批准经营项目*
原许可证号* 原发证日期 *申请换证的填写
申请企业,拟,经营保健食品品种
序号 产品名称 产品批准文号 保健功能 保健食品供货商 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注:申请人应在清单上列明拟经营的全部保健食品~可自行调整排版或附页填写,拟经营保健食品10种以上的~申请时只需提交10种产品相关资料,超过10种产品的~应提交拟经营每个品牌的1种产品的相关资料,。
保健食品经营企业基本情况
经营场所面积 营业用面积 平方米,仓库面积 平方米。
序号 名称 数量 序号 名称 数量 设施 设备
目录
总数: 人
序号 姓名 职务或岗位 学历 职称
经营
人员
情况
卫生
和质
量管
理制
度目
录
注:企业的专职或兼职卫生管理人员~请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。
提供的申报资料(请在所提供资料前的?内打?)
?中山市保健食品经营企业卫生许可证申请表,新办、换发,,
?法定代表人或企业负责人的身份证复印件,
?保健食品质量负责人,批发企业,、保健食品质量管理人员,零售企业,资格
材料,
?至少两名经营人员的健康证明文件复印件,
?营业场所、仓库平面布置图及房屋使用权证明文件复印件,
?工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件,
?已取得《药品经营许可证》或《食品流通许可证》的企业~提供该许可证的复印件,
?药品零售企业申办《保健食品经营企业卫生许可证》自查表,
?拟经营保健食品品种的《保健食品批准证
》复印件,
?保健食品经营企业承诺书,
?保健食品购销记录表,批发企业,~保健食品购进记录表,零售企业,,
?保健食品质量管理机构图,批发企业,~质量负责人学历证书复印件,批发企业,,
?保健食品相关法律法规培训记录表,
?《授权委托书》原件。
申 请 单 位 保 证 书
本单位所填报
及提供的资料均真实、可靠。如有虚假~愿承担有关法律责任。
申请单位盖章: 法定代表人签字:
,或负责人,
年 月 日 年 月 日