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内科护理查房记录范文 新内科护理查房流程及记录

2017-10-27 3页 doc 14KB 7329阅读

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内科护理查房记录范文 新内科护理查房流程及记录内科护理查房记录范文 新内科护理查房流程及记录 护理查房流程及记录要求 一、查房流程 1、主持人(护士长或护师及以上人员)说明查房的目的。 2、到床边查看病人,询问病人有关问题。 3、汇报及讨论(办公室或病房) (1)责任护士汇报病人情况:一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等,说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等。(可使用PPT) (2)主持人运用护理程序的方法,有导向地组织参会人员进行讨论、提问(责任护士、低年资护士、护生)。 (3)老师补充回答。 (4)主持...
内科护理查房记录范文 新内科护理查房流程及记录
内科护理查房记录范文 新内科护理查房流程及记录 护理查房流程及记录要求 一、查房流程 1、主持人(护士长或护师及以上人员)说明查房的目的。 2、到床边查看病人,询问病人有关问题。 3、汇报及讨论(办公室或病房) (1)责任护士汇报病人情况:一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等,说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等。(可使用) (2)主持人运用护理程序的方法,有导向地组织参会人员进行讨论、提问(责任护士、低年资护士、护生)。 (3)老师补充回答。 (4)主持人:简要评价此次查房的效果,并予护理指导, 1 包括病人现阶段需要解决的护理问题,需要病人和家属共同参与的活动,查房中对护士的要求及需要改进的做法等。 4、主持人邀请上级人员点评。 二、书写内容及要求: (一)楣栏: 1、查房日期:年、月、日、时间 2、地点: 3、主持人: 4、参加人员的姓名 (二)内容:按查房流程各发言人所说内容简要记录 三、内科一例个案查房的记录模板 脑出血的教学查房(记录) 时间:2013-08-22 15:00 地点:内科医办室 参加人员:***、***等 主持人:*** 内容: ***护士长:今天我们内科进行一次护理查房,查房的内容是“脑出血”。查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理。今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理。 2 ***护师:6床***,男,65岁,患者因右侧肢体乏力10h于08-13入院,CT显示“左侧基底节出血”,护理体检示:……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有: 1…… 2…… 3…… 4……,制定如下护理计划(略)。 患者目前一般情况(护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等),专科情况……,还存在护理问题有…….。 徐先凤护士长:文由静提出的护理问题就是这些,请大家指正和补充。 ***护师:因为该病人是脑出血,所以要及时准确的执行医嘱,给予脱水剂,严密观察疗效及副作用,避免药液外渗和空气栓塞。 ***护师: 查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况。 因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊乱。该病人还存在自理缺陷和知识缺乏。因为病人对疾病不了解,小学文化,应具体指导或教会家属如何对患者进行康复锻炼。 ***护师:该病人查了几次肾功能,各项指标正常。电解质中钾离子3.2mmol/L,遵医嘱给予补钾,并指导患者进食含 3 钾丰富的食物。 ***护士长:大家还有问题要补充吗,如果没有我们就进行提问。 ***护士长:康复期护理目前是病人的主要工作,其目的是促进病人自理能力部分恢复,降低伤残度,哪位回答康复期护理主要要求是什么, ***护士:……. ***护师:…….. ***主管护师:我来示范一下(略) ***护士长:一下,该病人病人康复目标……,措施包括………,在以后工作中各班次需加强对病人康复训练并指导病人家属,使病人早日出院。请各位护士长定评。 ***护士长:…… ***总护士长:…… ***护士长:感谢专家点评,今天护理查房到此结束,谢谢~ 百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,尽在就爱阅读网92to.com,您的在线图书馆 4
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