人工髋膝关节置换术后护理

人工髋膝关节置换术后护理 Autar评分在髋膝关节置换术后下肢深静脉血栓预防中的应用 风险分级在髋关节置换术后下肢深静脉血栓预防中的应用 沧州市人民医院 边劲松 贾胜梅 范陆军 刘运存 范毅 下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是人工髋、膝关节置换术后的主要并发症之一，西方文献报道未采取预防措施发病率可达40%-84%，致死性肺栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)是深静脉血栓形成最严重的后果，也是人工关节置换术后最主要的致死原因，发病率为0.1%-2%，因此选择有效的预防人工关节置换术后DVT 的形成十分重要，髋关节置换术后DVT的早期诊断及预防性治疗可尽量减少肺动脉血栓栓塞症和远期下肢深静脉功能不全的发生率，促进髋关节置换术患者的早期康复。我科2008年1月—2010年6月共进行THA及TKA手术42例，通过对病人进行Autar量化风险评估，根据评估分级进行不同护理方法干预，疗效满意。现如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 本组52例，髋关节置换39例，其中男17例，女12例，双侧7例，年龄48,87岁，平均71.6岁，膝关节置换13例，其中男9例，女4例，双侧2例，年龄46,71岁，平均65.3岁。合并糖尿病16例，高血压病21例，冠心病17例，原有下肢静脉手术史者1例。术后均进行预防性抗凝治疗，并加强了围术期护理。 1.2 方法:运用Autar深静脉血栓形成风险评估表对所有患者术前进行评估，风险评估内容包括:年龄，体型体重指数、运动能力，特殊风险种类，特殊风险分类，外科手术，高风险疾病7个方面进行评分， 将患者的DVT易感因素分为低中高三种，?10为低风险，10—14 为中风险，?15为高风险。具体各项评分见表1 Autar风险评估表 姓名 年龄 病区 入院诊断 年龄分组 体重指数(BMI) 10-30 体型 (BMI) 分数 30-40 体重过轻 16-18 0 41-50 平均 20-25 1 51-60 超重 26-30 2 61-70 肥胖 31-40 3 71+ 非常肥胖 41+ 4 活动能力 分数 特殊风险因素 分数 可行动 0 口服避孕药 行动受限 1 20-35岁 1 非常受限 2 35岁以上 2 轮椅 3 激素替代疗法 2 卧床 4 怀孕/产褥期 3 血栓形成倾向 4 创伤风险因素 外科手术 评分项目 分数 外科手术项目 分数 头外伤 1 小手术 1 胸外伤 2 择期大手术 2 脊柱外伤 3 急诊大手术 3 骨盆外伤 4 胸腹部手术 3 下肢外伤 5 妇科手术 3 泌尿及神经外科手术 3 骨科手术 4 高风险疾病 评分 疾病类别 分数 分数范围 风险类别 溃疡 1 红细胞增多症 2 ?10 低风险 下肢静脉曲张 3 慢性心脏病 3 10-14 中等风险 急性心梗 4 肿瘤 5 ?15 高风险 脑血管意外 6 以前发生DVT 7 1.3 结果:本组高风险组15例，中风险组30例，低风险组7，低风险患者应用早期功能锻炼+弹力袜进行干预，中风险采用注射低分子肝素，早期功能锻炼+弹力袜进行干预，高风险应用低分子肝素+循环压力治疗+早期功能锻炼+弹力袜进行干预，对患者进行下肢深静脉血栓形成监测。 1.3 DVT的诊断标准[2] 局部疼痛不适，腓肠肌、大腿肌肉压痛，Homans征阳性或阴性，严重病例患肢肿胀，皮肤发亮，出现浅静脉曲张并伴有不同程度的低热，超声多普勒检查阳性。 3 下肢深静脉血栓形成的护理干预 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的的危险 【3】因素，其中骨科大手术是VTE的极高危因素之一。根据Virchow理论，人工全髋关节置换术后DVT的形成因素有:?静脉损伤。手术患者高龄，血管弹性差，术中患肢长时间的被动体位、过度旋转和牵拉，血管受损，术后静脉内输人刺激性强的药物，静脉内膜损伤，激活凝血酶，血小板集聚;?静脉血流停滞。术前关节损害，术后切口疼痛，肢体活动减少，丧失肌肉的舒缩动作，降低静脉血流的驱动力，使血流停滞;?静脉血高凝状态。手术创伤可引起血小板反应性改变，使具有抗凝和促纤溶作用的蛋白C减少，合并高龄患者多器官的生理性退变和器质性病变，造成血液高凝状态。此外，术前禁食水、手术麻醉、术中、术后失血、失液、假体内置物热聚合反应等，均可引起DVT。 术前病人发生下肢深静脉血栓的风险评估:THR和TKR是下肢深静脉血栓形成的强刺激因素，1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态是导致髋膝关节置换术后DVT形成的三大主因。这一理论虽经不断补充和完善，但其主要内容依然未变。接受人工关节 置换术者相当一部分属于老年患者，心血管、内分泌系统及凝血功能均发生生理性退变，有些术前尚有器质性病变，血液处于高凝状态，静脉回流滞缓。术中因暴露需要采用屈髋屈膝体位以及麻醉效应产生的外周静脉扩张作用均可使静脉回流变缓。手术损伤性刺激、受损血管内皮细胞及粘附于损伤处的血小板所释放的缩血管物质如5-羟色胺、血栓烷A2、内皮素等均可引起毛细血管持续收缩，从而使静脉回流缺乏动力[5]。髋膝关节置换作为较大手术本身可引起血液高凝，术中操作、止血带的应用以及骨水泥热聚合反应对血管内皮细胞产生损伤，血管内皮下胶原暴露激活血小板，血小板发生粘附、聚集，形成血小板栓子。血管外的组织因子在血管内皮受损后与血液发生接触，在钙离子的参与下激活凝血因子?，进而激活凝血因子?，启动外源性凝血途径，从而发生凝血。术后由于疼痛效应导致肢体活动的减少，加上卧床均可使下肢静脉血液瘀滞不畅，进而促发血栓形成。 3.1 观察早期DVT症状 DVT有不同的类型、症状、体征，加之次要静脉的血栓和血管栓塞的不完全性。因此，症状可以隐匿或不典型，发病期与症状期不符合，早期容易误诊。应重视病人的主诉，注意观察病人双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测量两侧下肢相应的不同平面的周径，若发现两侧下肢的周径相差0.5cm以上时，及时主管医师。仔细查体，观察下肢肿胀程度，每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛(Homan)试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成[4]。 3.2 一旦发生DVT后，病人需卧床休息10,14天 抬高患肢，并 高于肺平面20,30cm，下肢穿弹力袜或用弹力绷带包扎，但不能过紧，以促进静脉回流。 3.3 皮肤温度可反映血液循环的情况 发生DVT后，由于组织缺血、缺氧，皮肤温度可逐渐由暖变冷，肤色苍白、厥冷，尤以肢端为重，皮肤出现青紫花斑。此时需采取保暖措施，但不宜用冷、热敷方法，因为冷敷可使血管收缩，减少血供，而热敷可使组织代谢增加致使缺氧加剧。保持室温20?,22?，受累肢体采用湿热敷，温度38?,40?，以缓解血管痉挛，有利于侧支循环建立，起到减轻疼痛与促进炎症吸收的效果。本组经采取上述措施后，病情均未进一步加重，有7例皮温回升，肤色转红。 3.4 疼痛是DVT的主要症状，肿胀是其主要体征 注意观察病人下肢疼痛情况，认真疼痛的部位、程度和游走方向。可触摸肢体相关动脉的搏动情况，指压毛细血管的充盈度。如按压部位的肤色在15s内转红，说明该部位侧支循环已有改善。每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与以前的记录和健侧的周径相比较，以判断治疗效果。本组均有患肢疼痛，轻者为胀痛，重者为剧痛、深静脉压痛，足背动脉正常或稍减弱，经测量患肢膝下10cm周径，与健侧对应部位比较相差0.5,1.8cm。 3.5 警惕肺栓塞形成 肺栓塞是THA或TKA术后最常见的致死原因，患者多在30min内死亡。肺栓塞的临床表现为突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，听诊可闻及肺部啰音，严重者休克。因此，如发现上述症状，应立即给予高浓度氧气吸入，并报告医生处理。本 组未发生肺栓塞。 为此，THA、TKA术前要认真观察和评估，加强健康教育，术后要采取一系列措施，减少DVT的发生。一旦发生DVT，通过早期的护理干预，可有效避免致命性肺栓塞的发生。