多胎妊娠及减胎

多胎妊娠及减胎 人类辅助生殖技术并发症 --多胎妊娠 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿称多胎妊娠。人类自然妊娠 n-1时多胎妊娠的发生率约为1:89(n代一次妊娠中的胎儿数)。随着促排卵药物的应用，尤其是人类辅助生殖技术的发展，多胎妊娠的发生率也随之增加。在采用IVF-ET技术后的妊娠中，多胎妊娠率可达20%-35%。 一、风险及预防: 多胎妊娠的孕产妇其并发症及流产率、围产儿发病率、死亡率均增加。常见的母、儿并发症有子痫前期、产前贫血、羊水过多、流产、早产、产后出血、胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿畸形、剖宫产率增加等。多胎妊娠也增加了家庭和社会的经济负担。 规范促排卵治疗、减少诱导排卵数以及减少IVF-ET的移植胚胎数等方法都可以降低多胎妊娠的发生率。 一旦发生多胎妊娠，可通过减胎术来减少多胎妊娠，降低多胎妊娠的并发症，改善围生期结局。 二、诊断要点: 根据采用促排卵药物或辅助生殖技术的病史，结合临床表现和产科检查以及辅助检查，特别是B超检查，一般可以准确诊断多胎妊娠。早至6-7周时可发现宫内多个妊娠囊，或一个妊娠囊内有两个胚胎及其原始心管搏动。妊娠中晚期更可清晰显示宫内不同的胎儿。 三、多胎妊娠减灭术: 1、适应证: (1)两个以上绒毛膜的多胎妊娠，为改善母儿围生期预后者。 (2)多胎妊娠其中一个胚胎异常需要减灭者。 2、禁忌证: 存在各器官系统特别是泌尿生殖系统的急性感染。 3、下列情形应慎重: (1)先兆流产者应慎行减胎术。 (2)除非必要时，否则慎行单绒毛膜双胎妊娠其中一个胚胎的减灭。 1 4、多胎妊娠减灭术的时机选择: 妊娠7周直至妊娠晚期均可行减胎术，在妊娠早、中期进行较好。早期减胎，操作较容易，对孕妇的刺激小，残留的坏死组织少，因而较安全。但保留的胚胎因存在自然减胎的可能，宜给决定保留双胎的患者进行。 5、多胎妊娠减灭术的方法: 减胎术的手术方法有经阴道多胎妊娠减胎术和经腹部多胎妊娠减胎术。前者适用于7-10周的妊娠，也可应用于个别11-12周的多胎妊娠，此时应注意保证经阴道的超声视野能够清楚了解各妊娠囊的位置及其相互关系。后者适用于15周以后的妊娠，也可用于个别12-15周的妊娠。因此，应根据孕周等具体情况选择合适的手术时机和手术方式。 (1)术前准备:面患者吸家属解释手术方法和过程、手术的必要性及其风险，以及可能的并发症，并签署手术知情同意书。进行体格检查和妇科检查，以排除急性炎症，特别悬泌尿生殖道急性炎症的存在;进行血常规、凝血功能等必要的实验室检查;确定保留和减灭的胎数并获得夫妇双方的书面同意;拟定减灭的目标胚胎，确认有适当的手术进针路线;必要时预防性使用抗生素。 (2)设备及器械:配套的实时超声显像仪、阴道探头或腹部穿刺探头及穿刺适配器、相应的穿刺针、控制良好的持续负压吸引装置、试管、注射器、生理盐水、10%氯化钾溶液等。 (3)镇痛或麻醉:术前30分钟使用镇痛、镇静药物，如肌注哌替啶100mg或50mg，也可采用静脉麻醉，注意麻醉安全，如麻醉科医师现场监测、开放静脉通路、手术过程中心电和血氧监护等。注意使用药物前后以及麻醉前后患者 (4)经阴道多胎妊娠减灭术:?术前排空膀胱，取截石位，手术过程按无菌要求操作，碘伏消毒外阴、阴道后铺巾，生理盐水冲净阴道残液，在阴道B超探头外置无菌橡胶套;?常规扫描盆腔，确切记录子宫及各妊娠囊位置及其相互关系，选择拟减灭的妊娠囊;?减灭 2 妊娠囊的选择:综合多胎妊娠的类型、妊娠囊的位置、胚胎发育的一致性等因素选择减灭的目标胚胎。 以下原则供参考:?优先减灭单妊娠囊双胎的两个胚胎，而保留单妊娠囊单胎;早期妊娠减灭单妊娠囊双胎的其中之一，很可能影响甚至致死另外一个胚胎，如有必要可于妊娠中、晚期采用其他手术方法减胎;?选择有利于操作的妊娠囊，如最靠近阴道壁和腹壁的妊娠囊;?选择含有最小胚体的妊娠囊;?选择靠近宫颈的妊娠囊。 可使用取卵所用的16-18G双腔穿刺针。置人穿刺针，在阴道B超引导下，由阴道穹隆部缓慢进针，在进针过程中注意将针尖始终对准胚体的心脏搏动位置，进一步将针尖刺人胚体的胎心搏动点，转动针尖可见胚体联动以证实已刺人胚体。 抽吸胚胎:?确定穿刺针尖位于胚胎后，先加负压至40kPa，如穿刺针塑料导管内无任何吸出物，进一步证实针尖位于胚胎内，可短时进一步加负压至70-80kPa，可见到胚胎突然消失，妊娠囊略缩小，此时应立即撤除负压，避免吸出囊液。检查见穿刺针塑料导管内有吸出物，并见有白色组织样物混于其中，提示胚芽已被吸出。如将吸出物置于显微镜下观察，可见胚胎的体节结构，表明胚胎已解体，且部分或全部被吸出。多使用于7-8周的胚胎。?个别稍大的胚胎难以在负压下被吸出，可采用反复穿刺、双向旋转穿刺针的方法机械性致死胚胎。多使用于8-9周的胚胎。?对于妊娠9-12周者，由于胚胎较大，上述方法机械性破坏程度有限，难于致死胚胎，可采用氯化钾注射法。即当针尖进入胎心搏动区时，回抽无液体或少许血液，然后注入10%氯化钾0. 6-2ml。超声显示胎儿急剧挣扎数秒钟，继而胎心搏动消失，5-10分钟后再次观察未恢复，提示减胎成功，退针。再次超声检查宫内各妊娠囊情况，注意受术妊娠囊是否有剥离宫壁或囊下及其他穿刺位置的活动性出血。 术后处理:术后使用黄体酮肌内注射。可再次预防性使用抗生素。嘱患者注意卧床休息和外阴清洁，禁止性生活。注意腹痛、阴道出血或异常分泌物、发热等，及时随诊。 3 术后复查:分别于术后第1至第3天、术后1周复查确认减胎成功，并了解各妊娠囊宫内情况。此后定期复查，了解胚胎及妊娠囊被吸收情况。复查时视需要同时复查血常规、凝血功能、C-反应蛋白、血-HCG和甲胎蛋白(AFP)等。首次复查时，如见所减灭的胚胎有缓慢的心管搏动，可等候数天再次观察;如见正常频率心管搏动，则提示减胎失败，须再次减胎。如再次手术，必须确认原来进行减胎操作的胚胎不能予以保留。手术后可能出现出血、感染、流产、胎儿畸形等并发症，按妇产科常规处理。 若需减灭多个胎儿，则用同法继续对其余胎儿进行减胎。如为高序多胎，可以分次手术进行减胎。一般—次减灭的胎儿不超过2个。 (5)经腹部多胎妊娠减灭术: 术前准备同前述。受术者术前排空膀胱，取平卧位，常规下腹部手术野消毒、铺巾。B型超声腹部穿刺探头置于下腹部探测子宫及各妊娠囊位置及其相互关系，选择拟穿刺的妊娠囊，待胎儿处于静息状态时，采用脐带穿刺所用的20-22G穿刺针在穿刺探头指引下快速刺入胎儿心脏或近心脏的胸腔部位，回抽无液体或少许血液，然后注入10%氯化钾1-2ml。B超下见胎心搏动消失、胎动停止、胎体张力消失并下沉至妊娠囊底部。5-10分钟未见胎心搏动恢复，提示减胎成功。若见胎心恢复，即时用同法行再次减胎。对于胎体活动频繁影响操作的，可先向胎心方向进针至胎体表面，对准胎儿心脏位置再次进针。确实必要时，可先向胎体注射少量肌松剂，胎动停止后再向胎心进针。 若需减灭另一个胎儿，可同法处理。术后处理及术后复查基本同上。由于经腹部减胎多用于中、晚期妊娠，胎体较大，母体吸收物质较多，在复查及分娩过程中应注意凝血功能的跟踪复查。胎盘娩出后注意检查是否有纸样儿或压迹的存在。 4