刘渡舟伤寒论

辨太阳病脉证并治法中 第32条:太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。 一、四两葛根三两麻,枣枚十二效堪嘉;桂甘芍二姜三两,无汗憎风下利夸。 二、1、这是伤寒实、经输不利之证。 2、要与太阳中风、经输不利相区分:即第15条“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂权加葛根汤主之”。 三、关于葛根 1、葛根性凉,味甘、辛;解表退热,生津,透疹,升阳止泻;主治外感发热头痛,高血压颈项强痛,消渴,麻疹不透。 2、本方中葛根既能升阳解肌发表,又能生津液、濡筋脉。 三、为何不用麻黄汤加葛根 既是伤寒表实,应可用麻黄汤发汗。但由于下原因,不可用之: 1、本证既要发汗散寒,又要滋濡经脉。 2、麻黄汤与葛根均能发汗,但麻黄汤发汗力强。如用麻黄汤加葛根,巩怕汗出太多。 3、如汗出太多,则达不到滋濡经脉、缓和筋脉拘挛的目的。 4、用葛根汤(其实就是在桂枝汤的基础上加麻黄、葛根),既可以发汗散寒,又不致大汗伤津,且能缓和筋脉之急。 第33条:太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。 第34条:太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。 第37条:“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”因为重在太阳经证,故用麻黄汤。 一、此三条为太阳经表证与阳明经表证的合证。 1、太阳经表证即太阳病的特证,前已述,如恶寒发热、头项强痛等。 2、阳明经表证的特征:“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。” 3、太阳与阳明合病,表邪不解,有两种情况:重在阳明和重在太阳。 (1)重在阳明:第33条、第34条 两经的阳气抗邪于表,不能内顾于里,造成里气不和,升降失常,会出现三种情况:或下利;或呕吐;或吐利并见。 由于阳明之气抗邪于表,不能顾护于胃肠之里,里气不和,升降失常,故而出现自发的下利或呕吐等证候。 呕利系表里不和所致,治疗上应以解外为首要:外邪得解,里气自和;升降复常,吐利亦止。 注:有的人一感外邪就吐利不止,现在称之为“胃肠型感冒”。 (2)重在太阳:第37条 喘:太阳邪盛,表气闭郁,肺失宣降,故见喘。 胸满:肺失宣降,肺气不利,故见胸满。 也可见大便不下,因肺与大肠相表里,肺失宣降,则影响大便的排泄。便不能用下法,因只见胸满而非腹满,并非里实。 二、此三条同是太阳与阳明合病,但病变重心不同,遣方用药不同,不可混淆: 1、重在太阳经表,以喘为主,用麻黄汤。如第37条: 本证主要病机是太阳之气被郁,由肺失宣降而喘致胸满,喘是主要原因。因此用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。 2、重在阳明经表,以呕利为主,用葛根汤或葛根加半夏汤。如第3 3、34条: (1)第33条: 既要解表,又要治泄利。 葛根汤为阳明经证的正治之方,不仅能解肌发表,且能入脾胃,升发清阳,鼓舞胃气,善治泄利;同明葛根汤可解太阳表邪。 (2)第34条: 既要解表,又要止呕。 呕吐是胃气不降,可加半夏和胃降逆以上呕。 三、1、关于半夏: 性温,味辛,有毒;燥湿,化痰,止咳。 主治咳嗽痰多,支气管炎;外用鲜品治痈疮疖肿,无名肿毒,毒虫咬伤。 2、关于麻黄: 性温,味辛,微苦;发汗散寒,宣肺平喘,利水消肿。 主治风寒感冒,胸闷喘咳,风水浮肿,支气管哮喘。 第35条:太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。 一、本证为里热夹表邪下利之病。 脉促者,不是促脉,而是数而脉促,即数脉(登平) 1、表邪:从脉数可知。数为热,人体阳气盛,有抗邪外达之势(同时说明表邪未能全部内陷),所以说有表邪。 2、里热:脉数为里有热。 3、下利:利遂不止。应有大便粘秽、暴注下迫、下利肛热等证。 4、喘:表邪束肺,里热迫肺,故喘。 5、汗出:里热逼迫津液外越。 二、本证表邪少而里热多 三、葛根黄连黄芩汤方: 葛根半斤黄芩二两甘草二两黄连三两 小结第32、33、34、35、49条: 1、此三条均以葛根为主药。 2、葛根汤既可用于风寒在表、太阳经输不利、项背强几几之证,也可用于太阳、阳明合病,出现呕利或“面色缘缘正赤者”的症状时(见刘氏伤寒P65)。 葛根黄连黄芩汤则用于青里皆热的协热下利之证。 第36条:太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。 一、麻黄汤主治太阳伤寒 1、伤寒八证:头痛,发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘。 2、本条要与第三条合参:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。 脉阴阳俱紧,要寸关尺三部俱紧,才能说是伤寒;否则为它证。 2、麻黄汤方: 麻黄三两,桂枝二两,甘草一肉,可仁七十个。 麻黄、桂枝、甘草的比例为3:2:1. 二、伤寒八证原因: 1、诸痛:寒性凝滞、收引;寒邪袭表,营血运行不畅,经脉筋肉拘紧,故见诸痛。 2、恶风:寒为阴邪,最易伤人阳气,卫阳被伤,故见恶寒。 3、无汗:寒主收引闭敛,可闭塞全身毛窍腠理,故无汗。 4、发热:卫阳之气被寒邪闭郁,不得宣泄,故见发热。 5、气喘:寒邪袭表,表闭则无汗;而肺合皮毛主表,表闭则影响肺气的宣发,故喘。 三、关于无汗而喘与肺热“汗出而喘” 1、无汗而喘:无汗而喘是因果关系,因表闭无汗出,影响肺气的宣发,才气喘。一旦汗出表解,肺气恢复宣降功能,喘自然就好。 2、表闭无汗而喘要与肺热的“汗出而喘”相区分。 第38条:太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。 总论:1、本条论述太阳伤寒日久的三种转变症:外邪已解可自好转者;有转为胸满胁痛少阳经证者;有伤寒表邪仍在者。2、太阳伤寒日久有没有变化、怎样变化,要凭脉辨证。 一、外邪已解可自好转者:脉浮细而嗜卧者,外已解也。 1、表现:恶寒发热、头项强痛已无,仅见乏力而“嗜卧”;脉由太阳伤寒的浮紧转为浮细。 2、预后:外邪已解,虽略有不适,但不需服药,安心静养即可。 二、转为胸满胁痛少阳经证者:设胸满胁痛者,与小柴胡汤。 1、证状:胸满胁痛,反映少阳枢机不利,说明邪气已由表传入少阳之经。 2、治法:用小柴胡汤和解少阳,以利枢机。 三、伤寒表邪仍在者:脉但浮者,与麻黄汤 1、表现:表证即恶寒发热、头身疼痛仍在,脉仍为浮紧。 2、治法:仍与小柴胡汤,但需谨慎。 第39条:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。 一、本条论述如何治伤寒表实兼内热烦躁证。 不能将“中风”误为太阳中风证,在这里它是“恶寒”的互辞。 二、判为伤寒表实兼内热烦躁的理由: 1、伤寒表实(即太阳伤寒):脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,无汗。 2、内热烦躁:“不汗出而烦躁者”。 烦躁的原因:即不汗出。不汗出是烦躁的原因,烦躁是不汗出的结果。因为汗出不来,寒邪在表不解,阳气闭郁不伸,进而化热,内热扰心,故生烦躁。 注意:这里只是不汗出而烦躁,是邪在于表而兼有阳郁化热的证。如果见口渴引饮等症,则是阳明里证。 三、治法:用大青龙汤 1、歌诀:二两桂甘三两姜,膏如鸡子六麻黄;枣枚十二五十杏,无汗烦而且躁方。 2、理由:因邪在表而兼有阳郁化里热,故用大青龙发在表之邪以宣泄阳郁之热,则表可解而烦躁得去(不汗出是烦躁的原因,汗出则烦躁无)。 四、注意: 1、不宜用麻黄汤:因麻黄汤只有散寒开闭之力,而不能清里解热。 2、要特别留心服药后控制发汗的多少。 3、脉浮弱又汗出恶风者,禁用。因为脉浮弱而汗出恶风,是荣弱卫强或荣卫俱虚,不是荣卫俱实;如用大青龙汤则会导致过汗亡阳,阳气不能充达四肢,最终四肢厥逆,筋惕肉瞤。 第40条:伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之 本条在第39条的基础上,仍然论述伤寒表实内热烦躁的治疗,只不过已有变化(此前三句,登平按):表寒部分化热,趋向于里,但未见烦渴引饮的白虎汤证。而第39条是表寒郁闭较为突出,偏于外。 一、1、仍然有烦躁发热的表现。 2、由脉浮紧转为浮缓,由身痛转为身重且偶有减轻:是因为在表的寒邪随郁闭不伸的阳气化热、进退在表里之间所致。要注意的是,虽化热,但并未入里,仍在表,只是一种趋势;因进退于表里之间,故见身重乍有轻时。 3、要跟少阴证区分:少阴证同样有身重烦躁,但还有脉微细、四肢厥逆、精神不振等之症。 二、1、第39条和第40条都是大青龙汤证,判断大青龙汤证的主要依据,是“烦躁”。 2、大青龙汤区别于它方,主要在于加石膏,而加石膏是针对烦躁的:石膏辛寒,既可配麻黄解肌以开阳郁,又可清热以除烦躁。 第41条:伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。 一、本条论述外寒兼内饮的证治。也可用于仅有寒饮内停而证见咳喘者。 根据下一条,“干呕发热而咳”是主症,后边是或然症(登平按) 二、症状辨析: 伤寒表表不解,心下有水气,是对小青龙汤证外寒内饮病机的概括。 1、表不解:“发热”症代表了“表不解”,应该还有恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实的见证。 2、心下有水气:心下胃脘部原有寒饮之邪内停。 3、干呕:寒饮扰胃,胃气上逆,故干呕。 4、咳嗽:水寒射肺,肺失宣降,故咳嗽。 水饮之邪变动不居,可随三焦气机升降出入,因此有众多或见之证: 5、渴:水饮不化,津液不滋,故渴(但不欲饮水)。 6、下利:水走大肠,清浊不分,故利。 7、噎:水寒滞气,气机失畅,故噎。 8、小便不利,少腹满:水饮内停,气化不利,故小便不利甚或少腹胀满。 9、喘:寒饮迫肺,肺气上逆,故喘。 从第5至第9,证候虽多,均是“水气”所致。 10、常伴有短气、憋闷、窒息之感,重者则咳逆倚息不得卧,更重者则咳喘时涕泪俱出,极重者甚至会因水气上冲而突然昏厥。 11、因属寒饮为病,故天气暖和时则病情缓解,天气寒冷时则发作加重。 三、治法: 1、治以小青龙汤:外散表寒,内消寒饮,表里两治。 2、桂麻芍姜草辛三,夏味半升要记谙;表不解兮心下水,咳而发热句中探。 3、仲景治寒饮规律:张仲景在治疗肺胃寒饮时,常把干姜、细辛、五味子三药合用,对于寒饮咳喘有很好的效果。干姜。细辛可直接入肺,散水寒之邪;五味子也可入肺,收敛肺气之逆。一收一散,散中有收,正邪兼顾,对消散寒饮,止咳定喘则十分得力。 四、内有寒饮而咳喘的临床表现,也是使用小青龙汤时的望诊依据:水色、水斑、水气。 1、水色:水寒郁遏阳气,则面色多见青色或黧黑之色,或下眼睑处出现青黯之色,谓之水色。 2、水斑:寒饮阻滞,营卫气血运行不利,则面部可出现对称性的色素沉着,谓之水斑。 3、水气:水气停留于皮下,则见面部虚浮,眼睑轻肿,谓之水气。 五、要注意小青龙汤证的痰的特点: 小青龙汤证的咳喘系寒饮射肺所致,往往咳而多痰。痰的特点有二。 1、咳吐大量白色泡沫样痰,落地成水。 2、咳吐冷痰,痰色似蛋清样半透明,而且连续不断 注意:这种痰不是燥痰或热痰胶粘难吐。 六、服药注意事项: 1、因是辛散峻烈之剂,要求水煎分三次服。 2、年高体弱、婴幼儿童、特别是心肾功能虚衰的患者,慎服(恐拔肾气,伤阴动血)。 3、本方只用于寒饮咳喘,不能用于太阴温病、风热犯肺的咳喘。 第42条:伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已咳者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。 这一条同上,都是外寒内饮,只不过上一条“干呕发热而咳”,而这一条是专讲咳而微喘的适应症。因为都是外寒内饮,所以仍用小青龙汤。(登平按) 注意: 1、本条顺序可改为:伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不咳,小青龙汤主之。服汤已咳者,此寒去欲解也。 2、上一条是病而或有渴,本条是服小青龙汤后出现渴。此时药后寒饮之邪已去,胃阳之气渐复,里气温,水气散,故渴。可不治自愈,少少与饮水即可;不可多饮,如多饮,则有郁遏胃阳,导致水饮复聚之患。 第43条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。 这里的脉浮弱,非脉浮紧,应该是太阳中风表虚证, 第44条:太阳病,下之微喘者,表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。 一、适用于:1、表证在而误用下法后见喘。2、凡风寒外感兼有轻喘、脉浮而汗出的。但本条主要是指第1种情况。 二、第1种情况是误下之后见微喘,说明在表的邪气已经稍稍入里,使表邪乘虚内陷。为什么虚?因为表证在,就只能用汗法,即有表证,必先解外;而这里却先下,伤了里气,故里虚。因邪气内陷,稍稍入里,影响肺气不利而上逆,故喘。又因为正气受伤,故不可用麻黄汤峻汗。 三、按刘渡舟第62页:治喘有三方。 1、寒饮作喘者:小青龙汤。 2、肺热作喘者:麻黄杏仁甘草石膏汤。 3、风寒外感汗出而喘者:桂枝加厚朴杏子汤。一定要有汗出脉缓。 第45条:太阳病,外证未解者,不可下,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤主之。 六经证治的一条重要原则: 表里同病,一定要先解外。 1、如果先攻下,就是伤里气;里气一受伤,在表的邪气就很容易乘虚内传,使病情复杂化。 2、在表解后,如果里气仍实,才能攻下。 第46条:太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤主之。 治太阳病一条原则:太阳病,一汗不解则再汗。 1、太阳病,本应发汗而解。这里先发汗不解,或许是表里同病,或许是汗不得法,或是病重药轻,以致一次发汗不能解外。脉浮,说明表邪仍在,仍须发汗。 2、误下必伤正气。现下后脉仍见浮,说明病邪仍在太阳之表,没有内传。仍须发汗。 继续阅读