沈绍功治疗皮肤病辨证特色

沈绍功治疗皮肤病辨证特色 一、概述 皮肤病是发生于人体皮肤及皮肤附属器的一类疾病。沈师对皮肤病的研究颇有独到之处,积累了丰富的诊疗经验,认为“有诸内必形于外”,故“治外必治内,治内能除根”。这一思想主要现在以下几个方面。 (一)重视病因 皮肤病的病因病机虽然复杂,但归纳起来不外乎内因和外因。凡外感六淫、内伤七情,均可导致气机不畅,气为血帅,血随气行,气滞则血凝,久则成瘀。外因主要是风、湿、热、毒等;内因主要是七情内伤、饮食劳倦,特别是肝肾亏损。然而大多数皮肤病都与风邪有着密切的关系,当人体腠理不密、卫气不固时,风邪乘虚入侵,阻于皮肤,邪毒结聚,内不得疏通,外不得表解,使营卫不和,气血运行失常,肌肤失于濡养,则可发生皮肤病,其病变发生迅速,游走不定,泛发全身或多发头面,可见皮肤干燥、脱屑、瘙痒等;湿邪侵入肌肤,郁结不散,与气血相搏,多发生疱疹、瘙痒、渗液、糜烂等,病程缠绵,难以速愈;外感热邪或脏腑实热蕴郁肌肤,不得外泄,熏蒸为患,可发生皮疹、灼热、痒痛、溃烂等,常伴身热、口渴、便秘、尿赤、苔黄、脉数等证候。皮肤病因失治或误治,或难治而转为慢性,其中以肝肾不足 为多见。表现大多呈慢性过程,其皮损有干燥、肥厚、粗糙、脱屑并伴头晕目眩,耳鸣如蝉,腰膝盩软,失眠多梦,舌红少津,脉象弦细等全身征候。 (二)强调辨证 皮肤病的辨证,首先要对病情进行周密的调查,运用四诊八纲的方法收集资料,然后再进行综合归纳,作出正确的诊断。 1.辨性质 皮肤病的性质主要分为急性、慢性两大类。急性皮肤病大多发病急骤,发病原因多为风、湿、热等,以实证为主,一般与心、肺、脾三脏的关系最为密切。《内经》云:“诸痛痒疮,皆属于心。”因心主热,火之化,热甚则疮痛,热微则疮痒;《诸病源候论》云:“肺主气,候于皮毛;脾主肌肉。气虚则肤腠开,为风湿所乘;内热则脾气温,脾气温则肌肉生热也。湿热相搏,故头面身体皆生疮也。”慢性皮肤病大多发病缓慢,发病原因多为血瘀或营血不足,肝肾亏损,冲任不调,以虚证为主,一般与肝、肾两脏的关系最为密切。因肝主藏血,血虚则生风生燥,肤失濡养而为病;肾主藏精,黑色属肾,肾精不足则可产生皮肤的色素改变。 2.辨瘙痒 一般急性皮肤病的病痒多由外风所致,故其症状有流窜不定、泛发而起病迅速的特点,可有风寒、风热、风湿的不 同。风寒所致瘙痒,遇寒加重而皮疹色白,兼畏寒、脉浮紧等;风热所致瘙痒,皮疹色红,遇热加重,兼恶风、口渴、脉浮数等;风湿所致瘙痒,抓破有渗液或起水疱或起苔藓等。慢性皮肤病的瘙痒原因比较复杂,瘀血所致瘙痒可伴见紫斑、色素沉着等;瘀血夹湿所致瘙痒剧烈,皮损结节坚硬,顽固难愈;痰浊所致瘙痒则常呈结节;血虚风燥所致瘙痒常有血痂或脱屑,皮肤干裂,苔藓样变等。 3.辨疼痛 一般多由寒邪或热邪或痰凝血瘀,阻滞经络不通所致。寒证疼痛表现为局部青紫,遇寒加重,得温则缓;热证疼痛有红肿,发热与疼痛性皮损;痰凝血瘀疼痛可有痰核结节或瘀斑、青紫,疼痛位置多固定不移。 4.辨皮损 皮损有原发性和继发性两种。原发性皮损有麻疹、丘疹、风团和疱疹,皮损表现为红、热、丘疹、疮疹、脓疱、糜烂等,伴有渗液或脓液;继发性皮损常见有风团、丘疹、脱屑等。皮损主要表现为苔藓样变、色素沉着、皲裂、鳞屑等。 5.辨舌苔 舌苔由胃气所生。苔之厚薄可知邪气之深浅,薄苔为病初邪轻,厚苔为病深邪重,或痰湿阻滞。苔之润燥可知津液之存亡,苔滑润,可见津液未伤或痰湿内盛;苔干燥,则津液已耗。苔之偏剥可知病情之虚实,苔偏于前,多见脾胃虚 弱或痰浊内盛;苔偏于后,多见肝肾阴亏或湿热下注。苔腻宜祛痰利湿;苔薄应补益肝肾。 一、概述 (一)多由痰湿中阻所致 消化系统的主要功能在于摄取食水、补充能量、排泄废物,在维持人体生长发育和新陈代谢方面具有重要作用。中医学将其喻为“后天之本”,归之于脾胃中焦。胃主受纳。脾主运化,为水谷之海,仓廪之本,营之居也。 脾与胃互为表里。脾升胃降,燥湿相济。若脾胃功能失常,则水谷消纳传输发生障碍,常见脘痛腹胀,恶心呕吐,泛酸嗳气,纳食不香,大便秘结或溏泄等证,便是西医学的胃炎、食道炎、溃疡病、肠炎、痢疾、肝胆诸病之谓。 沈师诊治消化疾病有独创经验和明显疗效。首先其认为,痰浊中阻是常见多发的病机,调治脾胃首要祛痰利湿。祛痰主方系“温胆汤”4味连用,利湿主药系茵陈、泽泻、生苡仁、车前草4味合用。痰湿热化居多,公英、连翘、白花蛇舌草、菊花,苦寒而不伤中焦,择一而人,是消化疾病组方中不可缺者;痰湿为邪,需分利二便,给邪出路而排出体外,利溲除车前草、白花蛇舌草及泽泻之外,奇药还有泽兰叶、王不留、桑白皮之属;润肠除莱菔子、全瓜萎、草决明之辈,奇药有生栀子、炒桃仁,白菊花配全当归之品。痰湿中阻还应行气和血,特殊用药除石菖蒲配广郁金外,还有 木香配山楂,柴胡配丹参;中焦者脾胃也,脾运胃纳,痰湿所困,务必醒脾和胃,陈皮、砂仁及生内金、焦三仙是矣。 (二)重视脾胃虚寒 脾胃功能失常,脾失健运,胃失和降,常致虚寒内生,化源不足,转输无力,水湿停聚而为饮为肿;中焦寒凝,失于运化,下走肺腑而为泄为痢;脾胃气虚,生化乏源,气不摄血而为衄为血。临证时脾胃虚寒者并不少见。沈师辨其虚寒首抓苔薄白,舌淡白,脉沉细,然后再究其症,如舌脉与症不符,或无症可辨时,强调“舍症从脉”,更要“舍症从舌”,特别以舌苔薄而淡白,定其虚寒之有,所谓“但见一证便是,他症不必悉俱”。沈师治其虚寒,重用香砂七君合良附丸。经济条件许可者,用人参,尤其可用西洋参,其效力更佳;血糖高者不用党参,可以重用太子参替代。沈师认为生芪更优于参类,既可补气又能固表,还可托毒,经现代药理研究有抗幽门螺旋杆菌的作用。一举数得,功效更全面,可谓“扶正祛邪”矣。在用上方的基础上沈师还有三伍:一为脾肾同源,土火互联,伍入调肾的杜仲、寄生等益火生土,利于脾胃虚寒的振复;二为肝脾、肝胃的相生、相克,伍入柔肝的当归、白芍,疏肝的川楝子、香附,抑木扶土,平肝和胃。减轻脾肾压力,利于健运之复;三为热性反佐和补而不滞。虚寒之治“寒者热之”,中焦怕寒又畏热,故常以肉桂、桂技、乌药热性反佐;中焦补虚常要顾及运化,切忌补 极停滞,古训“补而不滞”是之谓矣,常伍陈皮、木香、内金,运脾和胃是也。此乃沈师治中焦虚寒的大法。 (三)注意木土关联 肝胆主输泄。脾胃主升降。肝木疏土,助其运化之功;脾土荣木,成其疏泄之用。木郁土壅或肝气横逆,常侮犯脾胃,治当疏肝和胃,柴胡疏肝散为代表方。反之脾胃气壅而阻抑肝气疏泄或脾胃虚弱招致木来侮土,治宜扶土抑木,香砂六君为代表方。 总之,消化疾病临证之要,重在辨别虚实,虚则脾胃阳虚,实者痰湿郁瘀。脾胃为中枢,应注意与肝肾的关联,实证配以疏肝,应证辅以调肾,这是沈师诊治消化疾病取效的“诀窍”。 (三)治法总则 1.辨治四要 (1)调理脾胃。《素问•平人气象论》曰:“胃气为本”,脾胃运化至关重要,脾失健运,不仅影响消化吸收,而且多致水湿停滞。因此要健运脾胃,利湿消肿,截断生痰之源,而使营血生化有源。调理脾胃要从五方面入手:祛痰,投莱菔子、竹茹、云苓;开胃,用焦三仙、鸡内金;利湿,重用茵陈,一般用15g,宜后下;醒脾,入木香、枳壳、陈皮、砂仁;因痰湿食阻最易蕴热,加入清热之品,如连翘、公英、黄芩、栀子。 (2)给邪出路。皮肤病要利湿祛痰,更主要的是要给邪以出路。通过宣肺从肌表出,如用枇杷叶、桑白皮、桔梗宣肺疏风清热,透邪外出;通过淡渗从小便出,尿中排邪最为安全、而且排出量大,可用车前草、泽泻、竹叶、生苡仁,使湿热之毒从小便而解;通过缓泻从大便出,如用制大黄、全瓜蒌、草决明、菊花合当归,但忌峻下,以防伤正,特别是伤脾胃之正气;通过凉血从营血出,如用丹参、丹皮、赤芍活血凉血,使瘀毒从营血得解。 (3)重视反佐。祛邪之品。常有偏性,反佐者可缓其烈性,防止偏差。如用热药时寒性反佐,选加公英、连翘、栀子、白花蛇舌草、苦参、野菊花、败酱草、黄柏;反过来用寒药时,热性反佐,选加肉桂、乌药、仙灵脾、高良姜、干姜、川椒。 (4)中病即止。祛邪药量大,久服常易伤正,故应中病即止,以防伤正,掌握三个原则。一是投药时避免攻伐太过之品,如法半夏、苍术之燥性,附片、肉桂之热性,龙胆草、白头翁之寒性,虫类药之毒性;二是清热解毒的土茯苓、苦参、板蓝根、败酱草,凉血消斑、消痈散结的紫草、红藤、三棱、莪术,这些药物虽然有利于丘疹消退及溃疡面收敛,但清热解毒之品苦寒易伤胃,凉血化瘀之品易伤正气,应取效即止,不能久用长服;三是以和胃收功善后,如餐后服保和丸3克。 2.治法五类 (1)疏风清热。由于肺主皮毛,故皮肤病大多与肺经有关。如果肺经有热,复感外风,郁而化热,热伤血络,熏蒸肌肤而引发皮肤病,应疏风清热,凉血解毒,并且由于肺与大肠相表里,应配当归合菊花、制军、全瓜蒌清肠通腑以利于肺热的清除。 (2)祛痰利湿。寻常性痤疮多与青春期雄性激素分泌增多、皮脂腺发育旺盛等有关,或者因患者过食辛辣肥厚,使肠胃积热,内不得疏泄,外不得透达,郁于皮毛腠理而发。对于这类皮肤病,宜投沈氏经验方茵陈温胆汤加减,祛痰利湿,健运脾胃,通腑解毒。根据中医理论,痰瘀互根,常常互结,故加桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍活血散瘀,痰瘀同治,使丘疹、硬节得化。 (3)疏肝解郁。由于皮肤病患者多心情抑郁,精神压力较大,多见肝郁气滞,郁而化火,肝火夹痰浊上蒸,灼伤血络,溢于肌肤而生痤疮,或者肝郁气滞,气机不畅,血脉瘀滞,精气不能上荣于面而致,如黄褐斑案。而且此病常因情绪激动而诱发,因此,要审证求因,疏肝解郁,调整情绪,这样才能使病情稳定,瘀滞得消。 (4)补气养血。气血不足,复感风邪,郁于皮肤腠理之间,正邪交争而发病,用当归补血汤加味,滋阴养血,疏风止痒。主要用生芪、当归、生地、白芍益气养阴,柔肝 养血。另外,生芪还能托毒外出,增强抗病祛邪能力,提高机体的免疫功能。 (5)滋补肝肾。肝肾不足,阴虚火旺,肾水不能上润肌肤,或久病伤阴耗血,这类皮肤病不仅要治标,更要固本,用杞菊地黄汤类,滋阴养血,再酌加利湿止痒、和血熄风之品,标本兼治,方可奏效。 3.对症加减 (1)解郁。皮肤病患者心情抑郁,精神压力较大,易致肝气郁结,郁而化火,故应加入疏肝解郁的柴胡、郁金、香附等。 (2)止痒。皮肤病最易瘙痒,用白藓皮、地肤子、蛇床子、炒苍耳子祛风止痒,除湿解毒,因苍耳子有毒可易为炒葶苈子,这是沈师总结治疗一切皮肤瘙痒的特效药。赤芍、丹参、当归、川芎活血行血,疏风止痒,取“治风先治血,血行风自灭”之意。 (3)活血。皮肤病利湿祛痰时,要加丹参、牡丹皮、川芎、赤芍活血散瘀,痰瘀同治。 (4)补气。用生芪、仙鹤草既可补气,又可托毒外出,增强抗病祛邪之力。 4.注重调理 患病期间要保持心情舒畅,避免烦躁、忧愁等,以免肝郁气滞化火而加重病情。 饮食清淡,忌食辛辣肥甘厚味和鱼虾海鲜等发物;多食水果蔬菜,注意调节胃肠功能,保持大便通畅。 皮损局部保持干燥、清洁,忌用热水烫洗患处和用刺激性强的软膏涂敷,以防皮损范围扩大,损伤肌肤。 病变部位应避免搔抓,以免感染。内衣宜柔软宽松,可减少摩擦,不宜穿毛织品。 注意气温变化,自我调摄寒温,加强体育锻炼,增强抗病能力。