住院病历检查评分表

住院病历检查评分表 科别 病区 姓名 性别 年龄 住院号 初评终评应得项目 质 量 要 求 及 评 定 标 准 分 扣分 扣分 1. 首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.2分，缺各级医师 首页 签名或代签每处减0.5分，填写错误每项减1~2分 及 5分 2. 缺传染病上报标记减1分 楣栏 3. 病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 一般项 1. 一般信息项目空白或填写错误每处减0.2分 目与时 2. 未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时分，每处 1分 限 减1分 1. 应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1~2分，诊 断代主诉(确无症状者除外)减2分 主诉 5分 2. 主诉不能导致第一诊断减1~2分，主诉不完整(包括症状 或体征及其持续时间)减2分 入 1. 病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因 记述不清，每处减1分 2. 主要症状发生、发展、变化过程(包括院外检查、诊疗情) 院 病史 况)描述不清减3分 8分 3. 缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减 2分，若有重要遗漏减3分 记 4. 四史缺一项减2分，记录或描述不全减1~2分 1. 生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减 录 1分;遗漏一个重要系统检查减3分;遗漏舌象、脉象每 项减2分 体检 6分 2. 遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有 30分 关的阴性体征减3分 3. 遗漏专科检查情况减2~4分 无入院诊断减5分;诊断不合理、依据不充分减3分，诊断 诊断 不及时减1分;次要诊断中有重要遗漏减1分;诊断主次排8分 序不当减1分;无中医疾病与证候诊断每项减4分 初步和入院诊断无医师签名各减1分，上级医师超过48小时 签名 2分 审签减1分 1. 首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，首次病 首次病 程记录,8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分 病程5分 2. 首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断 记录 依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗每项减2分 程 1. 日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，记录者缺签 名，每处减0.5分 签 2. 日常病程记录上级医师未按规定时间签名，每处减1分。 记 名 术前讨论和手术记录单无记录者签名减2分，手术记录单 及 由第一助手书写而无手术医师签名减1分 3分 时 3. 麻醉前小结、麻醉记录单无麻醉医师签名减1分 录 限 4. 未在规定时限内完成各种病程记录每次减1~2分 5. 各类必备知情同意书无医师签名减1分，无患者或受委托 33分 人签字减3分 应得初评终评项目 质 量 要 求 及 评 定 标 准 分 扣分 扣分 1. 病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录 内容不符合上述要求减3分 2. 重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2~3分，病理 结果无记录减2分，未记录重要诊疗措施变更(包括医嘱)减1~3分 3. 未记录合并症及相应处理措施减3~5分 病 4. 会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减1~2分 5. 不能客观反映三级医师查房减5~8分。上级医师查房记录中缺上级 医师姓名、技术职务和分析指导意见及执行结果减2~3分。主治医师首 程 病 次查房记录未能反映中医辨证施治意见内容减2~3分。主任医师首次查 房记录未能反映中医辨证施治内容减5分 程 6. 缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨 记 25分 论记录、死亡病例讨论记录每项减3分 记 7. 术前小结内容不全减1~2分。缺致残性手术前请示报告减5分 8. 患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属 录 录 意见减3分 9. 手术医师或第一助手(手术医师应签名)书写手术记录不符合要求减1~3分 10. 危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作未及时记录减2分 33分 11. 入院超过72小时无入院诊断减3分，1周以上临床诊断未确诊时缺科内 讨论记录减3分 12. 用药不合理每处减1~2分 13. 无必备知情同意书、授权委托书减10分，书写不减3~5分 14. 病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分 1. 未按规定时限(24小时内)完成出院记录、死亡记录减1分，出院(死亡) 出 院 记录缺项或内容不全减1分，缺上级医师审核签名减1分 (死亡)5分 2. 未按规定交待清楚出院医嘱(包括要向患者及家属交待的注意事项等)减1~2 记 录 分，无医师签名减2分 1. 医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分 每次减0.5分 2. 医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处减0.5分 医 嘱 5分 3. 遗漏重要医嘱(有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病 程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等)每 项减1~3分 1. 不合理的CT、MRI、超声、生化等检查每项减1~3分，缺必要的辅助检查或 检查不及时，缺一项减1~3分，由此而影响诊断治疗减2~3分，各种辅助检 辅 助 查申请单缺送检日期和医师签名减0.5分 5分 检 查 2. 病历中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅助检查结果报告 单减1~2分 3. 各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分 1. 未填报(即空表)减3分，感染漏报减3分 院感表 2. 未及时填表一处减0.1分 3分 3. 医院感染病例病原学(细菌)未检减1分 护理 按《护理文书质量评定》予以评分 10分 文书 1. 字迹潦草难以辨认、跨格书写或每页有3个以上错别字减0.5分 2. 表述模糊、明显病句、标点错误，每处减0.5分。上级医生修改病历未用红笔、 未注明修改日期、未签全名每处减0.5分，如修改过多明显影响病历整洁减 1~2分 其 他 4分 3. 书写中出现错字未将双线画在错字上，每处减0.5分，发现采用刮、粘、涂、 贴等方法掩盖或去除掉原来的字迹，每处减3分 4. 未按规定要求书写外，每处减0.2~0.5分 5. 各项医疗文书按规定编页、标识，每处减1分;各种医疗文书排列错乱，减0.5分 注:1. 各大项减分以减完该项标准为止，不倒扣分 2. 住院现病历质量参照出院归档病历质量评定标准，以各大项减分总和进行评定 初评得分 初评者 终评得分 终评者 宿 松 县 中 医 医 院 病 案 目 录 页 姓名 科别 病区 病案号 项 目 页 码 1、病历首页 ( ) 2、出院记录或死亡记录 ( ) 3、入院记录或专科入院记录 ( ) 、入院病历 ( ) 4 5、病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接收记录、阶段小结、 交接班记录、术前讨论记录、术后病程记录、抢救记录、上级医师查房记录、 病例讨论记录等) ( ) 6、特殊诊疗记录单(术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手 术护理记录等) ( ) 7、会诊单 ( ) 8、护理记录(顺序) ( ) 9、检验报告单 ( ) 10、其他检查报告单 ( ) 11、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单)(顺序) ( ) 12、体温单(顺序) ( ) 13、医院感染发生率调查表 ( ) 14、住院病历质量评定表 ( ) 15、死亡病人门诊病历 ( )