脑死亡的诊断标准

脑死亡的诊断 脑死亡的诊断是个严肃、复杂的问，它必须有明确的能导致脑死亡的病因，达到一定的临床诊断标准，经过一系列确证试验方可确诊。由于世界各国思想、文化等方面的差异，脑死亡的诊断标准及其接受程度不尽相同，日本在1997年才接受脑死亡的概念并立法承认脑死亡就是死亡，英国则把该定义集中于脑干功能上，许多其他的欧洲国家也有类似的定义。 在迄今的八十多种脑死亡诊断标准中，哈佛标准是比较有代表性的一个，其诊断标准包括:昏迷、无自主呼吸、无自主运动、瞳孔散大、反射消失、脑 电静息。这些特征需观察24,，且排除毒物和低温影响。1970,1972年美国国家神经系统流行病学研究所和中风研究所证实哈佛标准中"观察时限"可以缩短至6小时。其他国家也都根据自己的国情制定了各自的脑死亡诊断标准，它们与哈佛标准大体相似，只是观察时间和侧重点有些出入。以下罗列一些诊断标准，以供参考。 一、美国哈佛大学标准(1968年) 、感受性和反应性丧失:对外界刺激和内在需要完全无知觉和反应，甚 1 至最强烈的疼痛刺激也不能引起发音、呻吟、肢体退缩或呼吸加快等。 2、自发性肌肉运动和自主呼吸消失:经医生观察至少1小时，关闭呼吸机3分钟，仍无自主呼吸。 3、反射消失:包括瞳孔对光反应消失，头-眼反射及眼前庭反射消失，瞬目运动、吞咽、呵欠、发音、角膜反射和咽反射消失，各种深浅反射消 失。 4、脑电图示脑电波变平或等电位脑电图。 5、所有上述表现持续24小时无变化。 6、排除低温(体温低于32.2?)和中枢神经系抑制药物(如巴比妥类药)的影响后才能确立。 二、美国Schwab等的标准(1968年) 1、呼吸停止。 2、瞳孔扩大固定。 3、压迫眼球，脉率无改变。 4、脑电图30分钟，脑波平坦，电极间阻抗大于5000Ω。 5、脑干听觉诱发电位消失。 6、上述表现至少持续30分钟。 三、美国明尼苏达标准(1971年) 1、无自主活动。 、试测4分钟无自主呼吸。 2 3、脑干反射消失，包括:(1)瞳孔扩大和固定;(2)角膜反射消失;(3)睫-脊反射消失;(4)咽反射消失;(5)头-眼反射消失;眼前庭反射消失;(7)颈紧张反射消失。 4、所有上述现象持续12小时无改变。 四、美国协作研究组的标准(1977) 1、所有适当的诊断和治疗方法均已采用，但无效果。 2、昏迷、无反应。 3、呼吸停止，人工呼吸至少已维持15分钟而无效果。 4、瞳孔扩大。 5、头部各种反射消失，包括瞳孔对光反应，角膜、头-眼、眼前庭、眼-听、睫-脊、撅嘴、咳嗽、咽反射及吞咽反射等均消失。 6、脑电图呈电静息或等电位脑电图。 7、昏迷或呼吸停止后6小时，重复检查上述2,6项标准，且上述表现持续半小时以上。 8、脑血流停止。 五、美国神经外科协会标准 1、大脑无反应性。 2、呼吸停止。 3、头部反射消失，包括瞳孔、听-眼、眼-头反射。 4、瞳孔扩大(,5mm)。 5、脑电图平坦。 6、以上现象至少持续6小时。 六、英国皇家学会标准(1976年) 1、必要条件 (1)深度昏迷，应排抑制性药物，原发性低温、代谢和内分泌紊乱引起的 昏迷; (2)因自动呼吸不足或停止而需用呼吸机维持(排除松弛剂或其他药物所致 的呼吸衰竭)者; (3)确诊为不可逆的脑部器质性损害。 2、确诊试验 所有脑干反射均消失。 瞳孔固定，对光反应消失; (1) (2)角膜反射消失; (3)眼前庭反射消失; (4)颅神经支配区无运动反应可以引出; (5)咽反射消失或用吸引管刺激气管无咳嗽反射; 停用机械呼吸机经相当长时间，足以使PaCO?2升高，超过呼吸兴奋阈， 仍无自主呼吸者。 3、其他 (1)重复检查，以减少错误; (2)脊髓反射可能存在; (3)确认检查，如脑电图、脑血管造影或脑血流测定(但并非必要条件)。 七、日本标准(1976年) 1、深昏迷。 2、双侧瞳孔扩大，对光反应消失，角膜反射消失。 3、自主呼吸停止。 4、血压急剧下降和(或)持续性低血压(40mmHg)。 5、脑电图平坦。 6、上述表现持续6小时以上。 八、日本大阪大学标准(1985年) 1、前提条件 需排除低温、低血压。 2、标准 (1)自主呼吸停止; (2)瞳孔扩大固定; (3)脑干反射消失;对光、角膜、眼-脑或眼前庭反射、咳嗽反射均消失; (4)血压急剧下降; (5)脑干听觉诱发电位消失; 脑电图平坦; (7)脑血管造影示颅内血管不充盈。 九、法国Mollaret等的标准(1979年) 1、昏迷，全无反应。 2、自主呼吸停止，肌张力消失(弛缓性瘫痪)。 、所有反射均消失。 3 4、除非用人工方法外，否则不能较长地维持循环。 5、脑电图示脑电波呈直线，对任何刺激均无反应。 十、瑞典标准(1972年) 1、无反应性昏迷。 2、自主呼吸停止。 3、脑干反射消失。 4、脑电图干坦。 5、脑血管造影两(间隔25分钟)，匀不能显示颅内血管。 十一、南京标准(1986年)(草案) 1、深度昏迷，对任何刺激无反应。 2、自主呼吸停止。 3、脑干反射全部或大部消失。 4、阿托品试验阴性。 5、脑电图呈等电位。 6、其他;如颈动-静脉氧分压差消失或明显减小;脑血管造影示颅内无血 流或造影剂停滞在颅底;头颅超声波中线搏动消失;头颅CT检查脑底部大血 管不显影等。 7、说明: (1)上述标准中1,3项为脑死亡诊断的必要条件，第4,5项作为辅助诊 断，第6项仅供参考; (2)上述各项标准在严密观察和反复监测下判定(暂定至少持续24小时)，并必须排除中枢抑制药、肌肉松弛药、毒物和低温等的影响; (3)自主呼吸停止指需要手法或机械维持呼吸。停止手法或机械呼吸后，低流量供氧3,5分钟或应用常规诱发自主呼吸的方法，自主呼吸仍不能出现; (4)脑干反射包括:瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、睫-脊反射(脊髓反射除外); (5)阿托品试验阴性指静脉注射阿托品2,5mg后5,15分钟内心率不增快。但阿托品试验阳性者不能排除无脑死亡; (5)脑死亡的诊断至少需要二位医师分别检查并签名后方可成立。 十二、武汉诊断标准(中华医学会，1999年)(草案) 1、自主呼吸停止 需行人工呼吸，此为临床判定脑死亡的首要指标，也是最重要的一点，只要有一次微弱的自主呼吸就不能诊断脑死亡，临床上可采用窒息试验判定。 2、不可逆性深昏迷 无自主肌肉活动，对外界刺激无反应，但脊髓反射可以存在。 3、脑干反射消失 ?瞳孔固定，对光反射消失;?角膜瞬目反射消失;?无垂直性眼球运动;?冷热反应消失;?眼心反射消失;?阿托品试验阴性。 4、脑电图呈直线 12,内2次观察结果是平直线可考虑脑死亡，动态观察(EEGHolter)持续平直线6,可以诊断脑死亡。 5、脑死亡的临床特征需被持续观察12,以上。 以上诊断标准适用于成人。5岁以下的儿童由于对损伤有较强的耐受性，诊断脑死亡时要慎重。小于1岁的儿童脑死亡诊断需要更长的观察时 间，一般而言，出生2个月至1年的儿童需观察24,，而出生7天到2月的儿童则需观察48,，7,以内的婴儿因无确切统计数据而无一致。 十三、小儿脑死亡的标准 由于5岁以下儿童脑的可塑性大，脑的发育尚未成熟，对脑损伤的耐力较成人为大，故上述成人的脑死亡标准并不完全适宜于儿童。此处节录美 国儿童脑死亡判断特别工作组拟定的标准(1987年)如下。 (一)临床标准 1、昏迷和呼吸停止，完全失去知觉，不能发音，无意识活动; 2、脑干功能丧失; (1)瞳孔扩大、固定，对光反应消失; (2)自发眼活动消失，眼-头和眼前庭反射消失; (3)延髓肌肉系统的运动消失，包括面部及口咽肌肉。角膜、咽、咳嗽、吸吮等反射均消失; (4)脱离呼吸机则病儿无自主呼吸运动。可采用标准方法进行呼吸暂停试验，但需有其他标准存在时才做; 3、无低温和低血压; 4、肌张力弛缓，自发活动或诱发活动消失。但需排除脊髓反射如缩回反射或脊髓肌阵挛反射的存在; 、在观察期中应反复检查。 5 (二)观察期(按照年龄大小而定) 1、7天,2个月 两次检查间隔至少48小时(包括脑电图)。 2、2个月,1岁 两次检查间隔至少24小时。若脑血管造影证实颅内无血管显影，就不必再继续检查。 3、1岁以上儿童 凡已肯定为不可逆的病情时，可不必再进行实验室检查，观察期至少12小时。若为缺氧-缺血性脑病，很难确定脑损害的可逆性及其范围，可将观察期延至24小时。当晚电图平坦或脑血管造影无颅内血管显影时，观察期可以缩短。 鉴别诊断 在诊断脑死亡之前必须首先排除一些复杂情况。 一、药物中毒和代谢性疾病 镇静药和麻醉药如巴比妥、苯二氮卓类可以导致脑功能的临床死亡和脑电静息，但它是可逆的，此时需行毒物检测。神经肌肉阻滞剂、重症肌 无力等可致呼吸衰竭，新斯的明试验、肌电图可使诊断更明确。一些严重疾病如肝性脑病、高渗性昏迷、晚期尿毒症可出现深昏迷，血生化检查、 脑电图有助于诊断。 二、低温 直肠温度低于32?时可抑制脑干反射，当低于27?时脑干反射消失，所以低温时诊断脑死亡不可靠。 三、持续植物状态 首先由Jennett和Plum提出。它通常由心脏骤停所致大脑缺血缺氧性新皮层坏死而引发，故又称为"新皮层死"。这一类患者神志清醒，但无意 识，有自发眼动，存在睡眠觉醒周期及脑干、脊髓反射，无理解能力，无言语，无目的性活动，对疼痛无反应，,,,表现为多形的δ或θ波。本病可 持续数月至数年。 四、昏迷 是由于脑干或大脑半球网状上行激动系统受到破坏导致的持久性意识障碍，患者无睡眠觉醒周期，无目的性动作，对疼痛无反应，呼吸功能 降低，,,,表现为多形的δ或θ波。此类患者通常可以恢复，也可发展成,,,或脑死亡。 五、闭锁综合征 是由自主运动系统的严重瘫痪导致的活动不能、而意识和认知功能仍存的一种状态。患者四肢瘫痪，球麻痹，睡眠觉醒周期存在，对疼痛刺激 有反应，呼吸功能正常，此类患者可以通过眼球活动与外界建立一些有限的交流。,,,正常或轻度异常。本病诊断主要根据临床检查。头部影像 可见脑桥腹侧单个梗塞灶，本病恢复的可能性很小。 六、无动性缄默症 由脑干上部或丘脑的网状激活系统损害引起，患者不能言语，不能活动，大小便失禁，肌肉松驰，无锥体束征。患者自我意识可以存在，对疼 痛有反应，呼吸功能正常，存在睡眠觉醒周期，,,,表现为非特异性减慢。本病恢复的可能性极小。 确定脑死亡的意义 一个患者经过完善的临床检查及确证试验诊断为脑死亡后，他(她)作为一生命体就不复存在了。据Suart等对29个国家的调查，已有包括美国 等14个国家立有正式的法律条文，承认脑死亡是宣布死亡的依据。比利时等10个国家虽无正式的法律条文，但在临床上已承认脑死亡状态，并 用来作为宣布死亡的依据。我国尚无明确的关于死亡标准的法律规定。因此，确定脑死亡为死亡的判断标准在我国具有重要的实际意义。 一、使死亡标准更超于科学化 从心肺死亡标准到脑死亡标准的模式转换，是医学研究和认识不断深化的结果。把心跳和呼吸停止作为死亡的传统标准，在现代医学进展的 今天已显得偏颇、狭隘，并有碍于医学的进一步发展。当然，并不是绝对地排斥、否定心跳呼吸停止作为死亡判断的重要标准，也不是否定传统 死亡标准所具有的科学性。以往由于科学认识的局限，由于传统观念和认识的影响，以及医学本身对大脑的认识和研究尚处初浅阶段，将心肺功 能作为判断死亡与否的唯一勿容置疑的标准是不足为奇的。就是医学发展的今天，作为严密、完整和科学的死亡标准仍然不能排斥呼吸标准的 存在。 二、确定脑死亡标准的意义 确定脑死亡标准有助于决定在什么时候不值得去延长一个人的生物学生命，尤其在现代心肺脑复苏中更为重要。 从社会学的角度，死亡的实质就是人的生命本质特征之一，自我意识的丧失，即作为意识物质基础的大脑组织死亡。今天是医学技术可以使 以往必死的人继续维持生物学生命，然而，有时耗费大量人力物力去维持的仅仅是处于无意识状态下的"植物性生命。"用伦理学功利主义的理论 ，或从生命的质量与价值的观点来看，这种人工维持下的"生命"其质量是很低的。他们不仅不会为社会创造任何财富，也不会为他人、为社 会尽义务，而只会增加他人、家庭、医学和社会的沉重负担。这种生命只能是无价值的或者是负价值的。我国现有的经济水平不高，卫生经费和 资源有限，人民一般的卫生保健水平还有待大大提高。在这种情况下为了维持一个"植物人"的心跳呼吸而花费朋友及其他人带来了极大的心理 压力和体力、财力及工作上的负担。可以说是代价甚巨，收益甚微。但是在对濒临死亡的患者给予人道主义的同情心也是很有必要的。脑死亡标 准的确定无疑会转变人们对死亡标准的习惯认识。并将认识到:一旦达到脑死亡标准，就是患者实际的死亡。以此为根据，医生或医学不去拖延 对这些脑死亡患者的治疗以达到心跳呼吸停止的标准，无论从道德上、科学上都是合乎情理的。 以往医务界提倡的"不惜一切代价挽救患者生命"、"尽量让患者多活一分钟"的口号在特定环境和条件下，对特定病种的患者并不是都适用的。 并非一切生命，包括低质量的、无价值的生命或植物性生命都要不惜一切代价去抢救。事实上，对这类患者也不可能不惜一切代价地抢救，必然 要考虑医药资源、经济是否允许，要顾及他人和社会的利益，还要考虑生命的质量、价值是否超过一定要去抢救的代价，等等。不惜一切代价去 延长对其自身、他人和社会都毫无意义的生命是不明智的，这等于是为了一个已丧失人的价值的"活"死人，而抛弃了更多、更需要医疗照顾的普 通病人。 三、有利于器官移植的开展 我国目前已能进行包括心、肝、肺、肾、胰等十多种器官的外科移植手术，其中某些项目还处于国际领先地位。但由于大脑死亡标准尚未建立 ，使器官移植所需要的活体器官严重缺乏而影响了这项技术的深入研究和临床实际运用。器官移植需要从尸体身上取用活器官，这项工作要求 距呼吸循环停止的时间越早越好。如果把死亡标准定在传统的呼吸心跳停止，冲不出这一观念的束缚，器官移植在我国要有较快的、更新的进展 是困难的。若不确定一个新的、符合现代医学科学的死亡标准，则摘取心跳尚存的脑死亡患者的器官，会被认为是杀人。但摘取心跳停止已很久 的患者的器官进行器官移植的成活率低或等于零，会失去器官移植的意义。当今西方国家可供移植的优质器官主要来自发生了脑死亡而呼吸循 环尚能人为地加以短期维持的病例。脑死亡标准的实施，复苏术即可停止，经家属同意后即可使死者成为脏器供应的供体。为挽救他人的生命， 提高他人的生命质量作出最后的贡献。这意味着用一个已失去社会学意义并在不久将失去生物学意义的生命去换取另一个完整的生命。 死亡标准的确定不仅仅是医务界的主张，同时还涉及到医学界以外的其他阶层。它与人寿保险、遗产继承、纳税、民事、刑事诉论等其他方面 均具有直接的关系。然而更多、更主要的是其中的伦理学问题。因此，对死亡标准的研究和认识不能单从医学技术本身的角度去考虑而忽视了伦 理学、法学以及社会的重大意义。