【doc】全中耳重建术治疗开放性乳突术后反复性耳漏

【doc】全中耳重建术治疗开放性乳突术后反复性耳漏 全中耳重建术治疗开放性乳突术后反复性 耳漏 第19卷第5期 2005年10月 山东大学耳鼻喉眼 JOTOLARYNGOLOPHTHALSHANDONGUNIV Vo1.19,No.5 Oct.2005 文章编号:1008—8202(2005)05—0286—03 全中耳重建术治疗开放性乳突术后 反复性耳漏 许安廷.,加我君孝 (1.山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科,山东济南250012;2.东京大学医学部耳鼻咽喉教室) 摘要目的:探讨全中耳重建术治疗陈旧性乳突术腔感染的疗效.方法:l15例,ll8耳开放性乳突手术 后出现耳漏,用自体乳突骨皮质和软骨片行全中耳重建,其中71例同期或分期行鼓室成形术,定期随访观察 术后中外耳的形态,听力恢复情况和干耳率.结果:90.7%的患耳感染被控制,耳漏停止而获得干耳,55.1% 的患耳听力改善,l1.0%的患耳行再次手术治疗(11例因耳漏再发,2例要求改善听力).结论:全中耳重建 术治疗开放性乳突手术后出现的反复性耳漏具有良好的效果. 关键词:乳突根治术;全中耳重建术;中耳炎 中图分类号:R764.92文献标识码:A Totalmiddleearreconstructionforpatientswith ' recurrentotorrheafollowingopenedmastoidectomy XUAn—ring.KAGAKimitaga (1.Depa~mentofOtorhinolaryngology,QiluHospitalofShandongUniversity,Jinan250012,Shandong,China 2.DepartmentofOtorhinolaryngology,FacultyofMedicine,TheUniversityofTokyo) Abstract:Objective:Topresentandassessasurgicaltechnique,totalmiddleearreconstruction,andtoevaluate itseffectsonanatomicandfunctionalrecovering.Methods:Thesurgicaltechniqueconsistedofrebuildingtheposterior canalwallandrebuildingthetympanicmembraneand,whennecessary,repairingtheossicularchain.Atotalof115CaS- es(118ears)weretreatedbytotalmiddleearreconstructionforrecurrentotorrheafollowingmastoidectomyandfollowed upfor1— 7years.Theanatomicfigure,hearingresultsandcomplicationwererecorded.Results:Afteroperation, 90.7%oftheearsbecamedry;55.1%hadimprovedhearing,and11.0%werereoperatedonforrecurrentotorrhea( r/,=11)andhearingimprovement(rt=2).Conclusion:Totalmiddleearreconstructioncaneliminatetheopenedcav. ity,reconstructhearingossicularchainandimprovehearinglevel,SOitisanusefulproceduretotreatthemastoidcavity discharging. Keywords:Mastoidectomy;Totalmiddleearreconstruction;Otitismedia 开放性乳突根治术后需要定期清理乳突腔. 有10%一20%的患者出现反复性耳漏,甚至头痛, 耳鸣,治疗的方法包括:再次乳突根治,乳突填塞及 全中耳重建术. 全中耳重建术的手术指征是开放性中耳乳突术 后术腔内出现感染的黏膜和(或)肉芽组织而导致持 续或间歇性耳漏,而这种耳漏即使通过定期系统的 保守治疗也无效者.手术时在彻底清除中耳乳突病 变后同时行外耳道后壁骨性和鼓膜重建,尽可能同 时行中耳鼓室成形术,以期术后恢复正常含气的中 耳,乳突腔和中外耳的形态,功能.全中耳重建的目 的是去除开放性乳突手术后的耳漏,手术后获得干 耳,术腔不再需要定期清理.我们用全中耳重建术 对115例,118耳陈旧性乳突术腔感染患者进行治 山东大学齐鲁医院资助课题 作者简介:许安廷(1965一)男,山东章丘人,博士,山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科教 授,博士生导师,主要从事耳科学,听力疾病 的诊治和研究. 286 许安廷,等.全中耳鼻建术治疗开放性乳突术后反复性耳漏 疗,效果良好,报道如下. l资料与方法 1.1研究对象1993年1月至1999年l2月因乳突术后而 行全中耳重建术的患者115例,ll8耳中男5l例,女64例. 左耳58例,右耳6o例.lO一74岁,平均58岁.所有患者均 接受过开放性乳突手术,其中乳突根治术63耳,改良乳突术 55耳.距第1次中耳乳突手术4—61年,平均32年.有113 患者有两次或两次以上手术经历.大多数患者为经保守治 疗无效或反复发作的耳漏,要求治疗耳漏改善听力,其中lO 例患者同时伴有头晕,耳鸣.耳科检查为乳突腔内有渗液或 湿润,上皮糜烂,鼓室内黏膜水肿,中耳乳突腔内可见肉芽 组织.67%的患者细菌培养阳性,常见的细菌为金黄色葡萄 球菌,绿脓杆菌,表皮葡萄球菌,棒状杆菌及霉菌. 1.2手术方法 1.2.1皮肤切口做组织瓣备用.一般均在全麻下手术, 耳后切口,注意不要一次过深直接进入已开放的乳突腔.切 开皮肤后,做带蒂的耳后筋膜瓣以便覆盖营养植入的外耳道 骨壁,防止术后可能发生的外耳道后壁凹陷或者消失. 1.2.2去除中耳边乳突腔的病变及上皮进入乳突腔后自 微镜下彻底去除乳突及中耳 乳突腔后缘开始去除病变,在显 的病变.必要时可凿除部分骨质扩大视野,以便在直视下仔 细去除上皮及病变,上皮应彻底清除.但黏膜,特别是中耳 腔的黏膜,如果病变不严重应予以保留,待病变完全清除后, 在面神经嵴及上鼓室前上壁各磨出一凹陷,以固定植入的外 耳道后壁骨片. 1.2.3重建外耳道用平凿自颞骨乳突骨皮质上凿取一薄 骨片,使其大小及形状与缺损的外耳道后上壁相同,将骨片 置于外耳道后壁处分离中耳与外耳道. 1.2.4鼓室成形原则上与一般的鼓室成形术相同.在去 除中耳的肉芽组织和胆脂瘤后,常规检查咽鼓管,可见大多 数患者的咽鼓管通畅;怀疑有咽鼓管不通畅者,可在鼓膜上 安置通气管.如果中耳黏膜缺损过多或可能有胆脂瘤残存, 可先只做修补鼓膜不伴听骨链重建的鼓室成形术,3—6个 月后行二期手术. 2结果 所有患者随访l,7年,平均2.5年.术后6月 内至少每月检查1次,以后3个月随访1次.手术 显微镜检查外耳道形态和鼓膜情况.通过门诊随访 检查并查阅病历记录,对纯音测听,外耳道形态,有 无胆脂瘤残存复发进行分析记录. 2.1听力改进以0.5,l,2,4kHz的平均值记录 气导与骨导的差值和变化值.根据听骨链的残留状 况和鼓室成形的类型将ll8耳分为4组;第l组听 骨链保留完整,行一型鼓室成形术;第2组镫骨保留 完整活动好,行三型鼓室成形术;第3组无听骨链保 留,行四型鼓室成形术;第4组因病变范围或骨导 差,只修补鼓膜不成形听骨链的0型鼓室成形术见 表1.有65例(55.1%)听力提高大于10dB. 表l全中耳重建手术前后骨气导的变化(互?s) 2.2临床检查118耳中107耳(9O.7%)手术后获 得干耳,无感染.除3例出现鼓膜黏连,2例鼓膜穿 孔外,多数重建鼓膜愈合良好;9例患者发现新建的 外耳道后上壁内陷有肉芽组织,2例保守治疗痊愈, 其余7例再次手术治疗.I18耳中8l%的外耳道形 态基本正常,无凹陷,22耳由于重建的外耳道向后 侧移位,使外耳道后上壁轻度内陷但无内陷袋形成 及胆脂瘤复发. 2.3再手术治疗l3例(II%)行再手术治疗.II 例(9%)因术后胆脂瘤残存复发,耳漏及听力不提高 再次手术治疗,其中7例重建的外耳道后上壁出现 肉芽组织,3例再次反复耳漏手术时发现咽鼓管阻 塞鼓室内有肉芽组织,I例为胆脂瘤复发;2例要求 听力改善再手术时见听骨错位. 3讨论 3.I全中耳重建术的命名1973年Ekvall报道 应用乳突骨皮质重建外耳道后壁同时修补鼓膜来治 疗开放性乳突手术后耳漏,并首先提出全中耳重建 术(totalmiddleearreconstruction)这一手术名称.之 后,Wehrs利用异体的膝状软骨,Tos利用皮肤,筋 膜,有学者用其他材料为乳突手术后耳漏的患者做 了类似的外耳道后壁重建.虽然手术方法基本相 同,但各家命名不同.此手术的基本原理是通过重 建外耳道后壁和鼓膜,中耳和乳突恢复了正常的含 气状态,保持和(或)恢复了咽鼓管的通畅,鼓室及乳 突的分泌物可通过咽鼓管排入鼻咽部,所以,手术后 获得更高的干耳率;基本恢复了鼓室腔的大小和深 度,有利于鼓室成型术的完成,手术后可较好的恢复 听力,我们认为,称之为全中耳重建术可能更合适. 3.2手术适应证开放性乳突根治术目前仍是治 疗慢性中耳炎的常用手术方法,可以彻底清除病变 获得干耳防止颅内外并发症的发生,但术后需定期 清理乳突腔以防止再感染;但仍有l0%,20%的患 者出现反复性耳漏,甚至头痛,耳鸣,这些症状可以 存在数十年以上,经定期系统的保守及药物治疗,许 2R7 山东大学耳鼻喉眼19卷5期 多患者的症状仍不能控制,再次手术涉及乳突根治 术后术腔的处理,手术难度较大,有可能出现较严重 的并发症,因此,许多医师不愿行再次手术治疗. Portmann(1966),Ekvall(1973)[2]'Wehrs (1973)],Brankman(1999)曾报道全中耳重建术治 疗乳突根治术后感染的乳突术腔,取得了较好的疗 效.我们用全中耳重建术治疗乳突根治术后118例 耳漏及听力下降取得了满意的效果,与一般的乳突 变填塞术相比,此法的优点是术后乳突变重新气化, 恢复了正常的生理状态,我们认为,全中耳重建术可 作为治疗乳突根治术后耳漏及听力下降的首选方 法. 3.3关于外耳道后壁重建的材料主要可分为自 体组织异体软骨和生物材料?].自体组织包括筋 膜瓣,软骨和骨组织,1977年Tos,1986年Smith报 道用筋膜及Palva氏瓣以软壁法重建外耳道;1978 年Eviatar用耳内法,1987年Slim和Tos用耳后法分 别用软骨重建外耳道;报道最多的重建材料是乳突 的骨皮质(1966年Portmann,1973年Ekvall,1977年 Pou,1991年Magnan),其优点是取材方便,无需另外 的手术视野.软骨多为异体组织,1971年Smyth, ,1978年We— 1981年Pappas用鼻中隔软骨,1972年 hrs报道用异体的半月软骨.20世纪70年代中期用 异体外耳道鼓膜移植成形,现已基本弃用.近年,越 来越多的作者报道用不同的生物材料,如用羟基磷 灰石等重建耳道及听骨链. 3.4手术中的注意事项和手术前后的处理由于 之前的手术不同程度地改变了正常的中耳解剖标 志,而术后反复耳漏,肉芽生长致解剖结构不清楚, 使手术难度较大,易出现并发症,如损伤面神经导致 面瘫,损伤半规管引起眩晕或听力下降;损伤脑膜引 起脑脊液耳漏;损伤乙状窦引起出血.我们认为,手 术时须注意的事项是(1)手术中保持正确的方向,使 术者随时明白手术的部位和可能显露的重要结构; (2)乳突腔的上皮有的很厚,有的很薄,多数情况下 翻起,剥离乳突腔的上皮并不困难,但是当脑膜,乙 状窦暴露时,皮肤与之黏连,分离困难而且危险,此 时不要硬性分离皮肤,可用尖刀切除上皮层;(3)许 多患者的面神经骨管因先天性或后天性破坏而缺 损,此时,面神经刺激器对于判断面神经的位置及有 无暴露,避免损伤是非常重要的;(4)迷路瘘管可以 根据术前的症状,体征和CT检查得到诊断,但是, 应时刻注意避免损伤可能出现的意外瘘管而引起术 后耳聋,头晕;(5)仔细寻找探查镫骨及卵圆窗,镫骨 可能被肉芽包绕而发生移动,部分破坏或消失,不要 频繁地摇动镫骨或其底板以免引起神经性耳聋. 参考文献: [1]PortmannM,HiranandaniN.Functionalresultsinthereconstructionofbonymeatusafterradicalmastoidoperation[J].Laryngoscope, l968,79:l05—1l0. 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