脑瘫康复训练专用病历

脑瘫康复训练专用病历 (脑瘫康复基地试行) 姓 名 出生年月 单 位 院 长 联系电话 训练机构 民政部“明天计划”办公室制 使用说明 脑瘫儿童的康复训练是“明天计划”长效机制中的一项重要内容，为了使各基地的脑瘫康复训练工作科学、规范地开展，提高脑瘫康复的效果，民政部“明天计划”办公室组织有关专家，在我民政系统以往脑瘫康复工作的基础上，按照脑瘫康复学科的发展要求，结合各地民政康复的实际情况，制订了《脑瘫康复训练专用病历(脑瘫康复基地试行)》，供各脑瘫康复基地在训练时使用。 病历涉及训练登记、功能评估、计划制定、训练记录、效果评估等脑瘫康复训练的各个环节，对规范脑瘫康复训练有着极其重要的意义。现将病历使用说明如下: 一、使用脑瘫康复训练病历的注意事项 1、在使用脑瘫康复训练专用病历前，各康复基地应对相关人员进行培训，使康复基地的管理人员、医务人员、护理人员等熟悉病历的内容，统一掌握使用方法。 2、脑瘫康复训练专用病历的填写要求客观、准确、及时，并存档保管，以备检查。 3、脑瘫康复训练专用病历处于试行期间，各康复基地在使用中注意收集修改意见，及时反馈给民政部“明天计划”办公室，以便进一步修改完善。 二、脑瘫康复训练病历的使用及填写说明 1、训练登记 筛选14岁以下的儿童，重点是6岁以下、有康复潜能的儿童作为康复训练对象，纳入到“明天计划”脑瘫康复训练之中，由康复医师填写训练登记。 在训练登记表“伴发其他残疾”中所列的项目是最常见的五大残疾，存在那一项就在那项后的方框内画“?”表示，没有则不填。 “需要说明的情况”中主要填写是否患有其他躯体疾病，如心、肝、肾等方面的疾病，另外，如有癫痫症，必须说明现在是否还有发作，是否在服药治疗中以及所服药的名称、剂量等。 2、训练评估 纳入康复训练的儿童要按照评估标准，进行初次评估、中期评估和末期评估，由训练人员对儿童的功能进行逐项评估、打分。初次评估的目的是掌握儿童目前 的功能障碍情况，为制定训练计划、确定训练项目提供依据;中期评估的目的是经过一段时间的训练，针对存在的问题，进一步调整训练计划;末期评估的目的是在即将结束康复训练时，对实现康复目标的情况进行评价，提出进一步康复的意见。训练评估由康复治疗师填写。 3、训练计划 由康复医师、康复治疗师、康复护士、儿童护理员、特殊教育老师、社会工作者等人员参加，依据初次评估的结果，共同制定训练计划。训练计划包括针对脑瘫儿童主要功能障碍而确定的训练项目、训练方法以及预期的康复目标等。由康复人员填写。 4、训练记录 由康复治疗师将训练内容、训练次数、训练中存在的问题以及解决的方法等情况给予记录，要求每周至少一次。 5、评估与总结 脑瘫儿童训练时间以三个月为一期，在训练一个半月时进行中期评估，计算从初期评估到中期评估期间的提高分数，对训练计划执行情况进行小结、目前存在的主要障碍以及训练中的问题，并提出下一步的打算，训练计划的调整等。末期评估应填写从初期到末期之间提高的分数，评价训练效果。总结三个月的训练是否实现康复目标，提出进一步康复的意见。由康复医师填写。 6、评估标准 为了检验康复训练的效果，设立“评估项目”、“评分依据”和“效果评定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及说明一致;“评分依据”是根据脑瘫儿童完成训练评估项目规定动作、活动程度和范围，分为四个等级的评估计分;“效果评定”是通过对脑瘫儿童初次与末次评估的分值之差，确定康复训练的效果。 脑瘫康复训练登记表 姓 名 性 别 男? 女? 出生年月 年 月 机构集中供养? 所属福利院 养育方式 家庭寄养? 其他? 院 长 联系电话 ?是否伴有其他残疾 视力? 听力? 语言? 精神? ?诊断 诊断结果: 智商(IQ): 社会适应行为(DQ): 诊断机构: 诊断时间: 年 月 日 ?既往治疗及康复情况 ?药物治疗? ?手术治疗? ?传统方法? ?其他? ?康复训练? ?其他需要说明的情况:(如有无癫痫等) 康复医师(员)签名: 登记日期: 年 月 日 脑瘫康复训练评估 初期 中期 末期 领域 编号 项 目 月 日 月 日 月 日 1 头部控制(抬起、竖直、活动) 4个月 2 翻身(仰卧、侧卧、俯卧变化) 7个月 3 坐起(卧位到坐位变化) 8个月 4 坐位移动(床、便器、轮椅间) 8个月 运 5 爬(双手、双膝支撑爬行3米) 10个月 动 6 站起(坐位到立位变化) 12个月 功 7 步行(平地上行走10步) 20个月 能 8 上下台阶(15cm台阶，三级) 2岁 9 伸手抓、放物体 5个月 10 捏取物体(直径1厘米小物体) 10个月 运动功能合计分数: 11 进食(使用食具、送入口中、咀嚼、咽下)22个月 生 12 穿脱上衣(包括帽子、围巾) 3岁 活 13 穿脱下衣(包括鞋、袜) 3岁 14 洗漱(洗脸、漱口、刷牙、梳头) 2.5岁 自 15 大小便(脱裤、使用便器、便后清洁) 3岁 理 生活自理能力合计分数: 16 理解(对语言、手势、图示的理解) 9个月 17 表达(通过语言、手势、图示的表达) 20个月 社 18 使用辅助器具(轮椅、假肢、矫形器) 会 19 参加集体活动或上学(院内和学校活动) 3岁 适 20 协助院内工作(三种以上的工作或劳动) 7岁 应 21 参加社会活动(使用公共设施、购物等) 7岁 社会适应能力合计分数: 整体评估分数: 评估人员签名 评估说明: ,:项目1 活动自如 3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分。 ,,:项目2--13 独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。 ,,,:项目14--21 能2分，部分能1分，不能0分。 脑瘫康复训练计划 康复训练目标:经过三个月康复训练，预期达到: 1.功能改善 2.生活自理能力提高 3.社会交往能力提高 4.其他方面 康复训练项目:针对主要障碍和困难，确定的康复训练项目为: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 训练场所: 康复训练方式: 1.运动疗法 2.作业疗法 3.训练器具 4.传统疗法 5.其 他 计划制定人: 训练执行人: 训练日期: 训练记录 记录日期: 年 月 日 训练人员签名: 记录日期: 年 月 日 训练人员签名: 记录日期: 年 月 日 训练人员签名: 记录日期: 年 月 日 训练人员签名: 记录日期: 年 月 日 训练人员签名: 记录日期: 年 月 日 训练人员签名: 记录日期: 年 月 日 训练人员签名: 记录日期: 年 月 日 训练人员签名: 记录日期: 年 月 日 训练人员签名: 记录日期: 年 月 日 训练人员签名: 记录日期: 年 月 日 训练人员签名: 记录日期: 年 月 日 训练人员签名: 评估和总结 中期评估: 评分:初次评分 ，中期评分 ，提高分数(初次至中期)为 。 康复训练执行情况小结，儿童功能有否改善，存在哪些问题，如何解决, 评估人 日期 末期评估和总结: 评分:末期分数 ，初次至末期提高分数 。 康复训练效果:显效 有效 无效 。 (训练效果提高15%以上为显效，训练效果提高1—14%为有效，训练效果无提高为无效。) 执行训练计划的情况: 存在哪些问题: 进一步康复建议: 1. 2. 3. 评估人 日期 评估标准 本标准适用于脑瘫儿童进行康复训练的效果评价，包括评估项目、评分依据 和效果评定三项内容。 一、评估项目 编号 项 目 1 头部控制(抬起、竖直、活动)4个月 2 翻身(仰卧、侧卧、俯卧变化)7个月 3 坐起(卧位到坐位变化)8个月 4 坐位移动(床、便器、轮椅间)8个月 5 爬(双手、双膝支撑爬行)10个月 6 站起(坐位到立位变化)12个月 7 步行(平地上行走10步)20个月 8 上下台阶(15cm台阶，三级)2岁 9 伸手抓、放物体 5个月 10 捏取物体(直径1厘米小物体)10个月 11 进食(使用食具、送入口中、咀嚼、咽下)22个月 12 穿脱上衣(包括帽子、围巾)3岁 13 穿脱下衣(包括鞋、袜)3岁 14 洗漱(洗脸、漱口、刷牙、梳头)2.5岁 15 大小便(脱裤、使用便器、便后清洁)3岁 16 理解(对语言、手势、图示的理解) 9个月 17 表达(通过语言、手势、图示的表达) 20个月 18 使用辅助器具(轮椅、假肢、矫形器等) 19 参加集体活动或上学(院内和学校活动)3岁 20 协助院内工作(三种以上的工作或劳动)7岁 21 参加社会活动(使用公共设施、购物等)7岁 二、评分依据 按照脑瘫儿童完成评估项目动作、活动的程度和范围，分为四个等级评分，说明如下: 评分 说 明 3 不需要他人帮助能独立完成 需要他人小部分帮助完成 2 大部分能完成帮助才能完成 需要他人大部分帮助才能完成 1 小部分能完成才能完成 完全依赖他人才能完成 0 不能完成康复训练 三、效果评定 1、末期训练效果评定:通过对脑瘫儿童初期、中期和末期的三次整体评估的评分，按照总分来评定训练的效果，分为显效、有效和无效三个等级，具体评定方法如下: 训练效果 标 准 说 明 显效 总分值提高12分以上 根据末次总分与初总评分之差，评定训练 效果。 有效 总分值提高1-11分 训练效果,末期总分,初期总分 无效 总分值无提高 2、单项领域训练效果评定:在单项领域中进行效果评定，分值提高达到该领域总分的20%以上，为显效，具体评定方法如下: 训练领域 显效标准 说 明 运动功能 总分值提高6分以上 根据单项领域末期总分与初期总分之 差，评定各领域的训练效果。 生活自理能力 总分值提高2分以上 训练效果,末期总分,初期总分 社会适应能力 总分值提高2分以上