文魁脉学

文魁脉学概述 《文魁脉学》序 忆昔弱龄之年,清宫宗室,每请文魁翁诊疾处方。翁时为太医院御医,后任院使(院长),主管太医院,兼管御药房、御药库事务,并被授予头品顶戴花翎,其取重宫室,盖可见矣。 先生医术精湛,疗疾卓著,于奇难急重之疾,凭脉论病,辨证究理,处方用药辄有奇效。举国盛名,终始不衰。 绍琴兄每随其尊翁出入府邸,相识于早年。幼承庭训,克绍家声,后复蒙御医瞿文楼、韩一斋,以及汪逢春(北京四大名医之一)诸名家指点,采集众长,渐成独诣。今将文魁翁脉学手稿爰加整理,结合自身五十年临证经验,编成《文魁脉学》一书,行将问世。此诚为继承发扬祖国医学有益贡献。聊缀数语以兹祝贺。 爱新觉罗·溥杰 1983年9月3日 赵绍琴自序 先父赵文魁,字友琴(1873~1933),祖籍浙江绍兴。自幼从先祖父赵永宽学医(永宽公,清·光绪初年任清太医院医士、御医等职)。清·光绪十五年(1890)入太医院,先后任肄业生、恩粮、医士、吏目、御医等职,光堵末年升任太医院院使,兼管御药房、御药库,受赐头品顶戴花翎。 先父幼承庭训,少年时代即在祖父指导下颂读《内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》等中医经典著作。先父以聪敏之资,复以勤奋之学,于经典之文,多通篇成颂。一生耽嗜读书,三更不辍,穷研医理,务求精通。尤为可贵的是,先父为人谦和,虚心好学,不耻下问,善于博采众长。 清宫太医院乃全国名医云集之所,先父在太医院先后从师廿余人,凡御医、院判(副院长)、院使(院长)前往八宫请脉(为八宫皇族看病诊脉谓之请脉),先父每自随同,并代录方登薄,十数年如一日,遂淹众家之长,尤擅内科、温病。每临大证,多能应手取效,是以驰名宫庭而获头品顶戴之赐。 昔日皇宫森严,诊病焉得草率,况所诊者常为帝王后妃,察色尚且不易,请问奚敢为之!故多以脉诊论病定夺。先父身为御医,出入宫内,诊脉论疾,以脉取胜者多矣。故于脉学一道,致力最深,浙成独诣。尝谓:临证之要,务求其本,审证求因,察舌观色,重在脉象,病状万千,终当以脉定夺。审脉之要,分为八纲,以定、里、寒、热、虚、实、气、血之分;诊脉之法,分为四部,从浮、中、按、沉以定卫、气、营、血;各部兼脉,最宜详审,以辨邪正盛衰,标本缓急,而定先治后治,权衡法则。 绍琴幼承庭训,弱冠即承父业而悬壶京师,迄今五十年矣。临证悉遵先父脉法,每能切中病机而获良效。凡诊脉,以浮中知其功能及表象,按沉探其营血及本质。此历验而不爽者也。虽然,不敢公诸世者久矣,深恐说理不明,反见笑于同道,贻误后学也。今为振兴中医计,爰将先父脉法遗稿列为本书上篇,将二十七种脉分为表、里、寒、热、虚、实、气、血八类,列举临床常见的相兼脉象186种,分列715条,重在阐明多个相兼脉象所主病机及其治法,名之曰“文魁脉学——脉诊八纲”;选录先父脉案若干(其中照录先父诊治宣统皇帝脉案一则和端康皇贵妃脉案数则),每案之后由绍琴略加按语,以表案中精义所在,列为本书下篇,名之曰“文魁脉案选要”。此外,绍琴将个人学习及临床所得理为“文魁脉学概述”,作为本书的“导论”,以便于读者了解中医脉学渊源和家父脉法的特点。 书成而颇病其繁,然揆之病机之繁,则此书又不其为繁矣。惟其间有不同于世说者,非为炫奇,实非敢所得而私者也,孰是孰非,读是书者正之。 赵绍琴 乙丑季夏于北京 导论文魁脉学概述 一、脉学的沿革 脉诊是中医的重要诊断之一,长期以来有效地应用于临床,在民间也广为流传,是群众所承认并享有很高信誉的诊断方法。中医学理论认为:临床辨证必须对望、闻、问、切所得到的资料进行全面分析,作为诊断的客观依据,再从这些客观依据中查清病因、病机,分别出虚、实、寒、热、表、里、气、血,归纳出三阴三阳,卫、气、营、血,甚至五脏六腑的具体病证,才能决定治法与方药。脉诊就是切诊的主要内容,也是中医学独具特色的一种诊断方法。 在我国比较早的医学著作《黄帝内经》中就记载着丰富的脉学资料,如《素问·三部九候论》说:“故人有三部,部有三候,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾……上部天,两额之动脉;上部地,两颊之动脉;上部人,耳前之动脉。中部天,手太阴也;中部地,手阳明也,中部人,手少阴也。下部天,足厥阴也;下部地,足少阴也;下部人,足太阴也。故下部之天以候肝,地以候肾,人以候脾胃之气。中部天以候肺,地以候胸中之气,人以候心。上部天以候头角之气,地以候口齿之气,人以候耳目之气”。说明人全身有九处动脉,都可以诊断疾病。现在临床最常用的“寸口”,仅是其中之一(手太阴)。 单独取寸口诊脉,也是很早就沿用的方法,如《素问·平人气象论》曰:“寸口脉中手长者,曰足胫痛。寸口脉中手促上击者,曰肩背痛。寸口脉沉而坚者,曰病在中。寸口脉浮而盛者,曰病在外。寸口脉沉而弱,曰寒热及疝瘕少腹痛……”。明确地指出了寸口脉象与主病。 《黄帝内经》成书于先秦时期,它所记载的脉学理论应该是战国以前的脉学理论的总结。这说明远在两千多年以前的战国时期,脉诊已经发展到了很高的水平。这一结论有据可查,战国时期的名医秦越人即扁鹊就以脉诊而闻名于天下。《史记》为扁鹊作传说:“今天下言脉者,由扁鹊也。”可见扁鹊确实是一位精于脉诊的大医学家。据传《八十一难经》即为扁鹊所著,此虽未必属实,然《难经》对脉理的探讨确实是很精深的。 西汉初年有名医淳于意,又名太仓公,精于脉诊,他的老师公乘阳庆传授给他“黄帝扁鹊之脉书”,他曾说;“意(淳于意自称)治病人,必先切其脉,乃治之。”《史记·仓公列传》记载了淳于意的诊籍(即病案)二十五例,多诊脉以决死生,以定可治,今举例如下:“齐侍御史成自言病头痛,臣意诊其脉,告曰:…君之病恶,不可言也?。即出,独告成弟昌曰:…此病疽也,内发于肠胃之间,后五日当臃肿,后八日呕脓死?。成之病得之饮酒且内。成即如期死。所以知成之病者,臣意切其脉,得肝气。肝气浊而静,此内关之病也,脉法曰:脉长而弦,不得代四时者,其病主在于肝。和即经主病也。代则络脉有过,经主病和者,其病得之筋髓里。其代绝而脉贲者,病得之酒且内。所以知其后五日而臃肿,八日呕脓死者,切其脉时,少阳初代。代者经病。病去过人,人则去。络脉主病:当其时,少阳初关一分,故中热而脓未发也,及五分,则至少阳之界,及八日则呕脓死,故上二分而脓发,至 界而臃肿,尽泄而死。热上则熏阳明,烂流络,流络动则脉结发,脉结发则烂解,故络交。热气巳上行,至头而动,故头痛”。详细分析了病的发展,并从脉象上得以验证。 “齐王中子诸婴儿小子病,召臣意诊切其脉,告曰:…气鬲病?。……所以知小子之病者,诊其脉,心气也,浊躁而经也,此络阳病也。《脉法》曰:…脉来数疾去难而不一者,病主在心?。 “齐郎中令循病……臣意诊之,曰:涌疝也,令人不得前后溲。……所以知循病者,切其脉时,右气口急,脉无五脏气,右口脉大而数。数者,中下热而涌,左为下,右为上,皆无五脏应,故曰涌疝。中热,故溺赤也。 “齐中尉潘满如病少腹痛,臣意诊其脉,曰:…遗积瘕也?。……所以知潘满如病者,臣意切其脉深小弱,其卒然合,合也,是脾气也。右脉口气至紧小,见瘕气也。 “阳虚侯相赵章病,召臣意。众医皆以为寒中,臣意诊其脉曰:…迥汛?(迥,音同窘,远也)。……所以知赵章之病者,臣意切其脉,脉来滑,是内风气也。 “齐北王侍者韩女病背痛、寒热,众医皆以为寒热也。臣意诊脉,曰:…内寒,月事不下也。?……所以知韩女之病者,诊其脉时。切之,肾脉也,啬而不属,其来难、坚,故曰月不下。肝脉弦,出左口,故曰欲男子不可得也。” 从以上所举仓公诊籍中,可以看出仓公诊脉之精。考其二十五例诊籍中,以脉断病者共二十一例,在断为不治之证的八例死证中,诊脉以决者七例。再考其诊籍中所述病脉脉象有大、小、滑、涩、躁、急、难、坚、浊、弦、弱、深、浮、实、数、并阴、顺清、番阴、番阳等二十余种,还提出了肝气、心气、肺气、脾气、肾气等五脏分部脉象主病。在其诊籍中还引证古《脉法》原文七条。如“《脉法》曰:脉来数疾去难而不一者,病主在心”。“《脉法》曰:沉之而大坚,浮之而大紧者,病主在肾”。这些不但说明仓公脉诊的高超,还说明当时已有专门的脉学著作流传于世。正如《黄帝内经》所说:“微妙在脉,不可不察。”脉诊自古以来就是医生的重要的诊断手段,而且是实践证明有效的诊断方法。 两千年过去了,独取寸口的诊脉方法至今仍然沿用着,长期以来,经过无数医家在实践中不断补充和发展,使得脉诊学理论得到很大发展,它不仅能区分八纲、六经,而且能分辨卫、气、营、血及三焦。实际上,脉诊的要求是很高的,微妙的脉形需要分辨清楚,务求详细,能将真实的病机、病位、脏腑经络的虚、实、寒、热、表、里、气、血弄清楚,这不是简单的一点经验。如果能利用现代的仪器表现出来,精确地分辨出各种不同的脉象以作为诊断的依据,对于分析病机,掌握八纲辨证,提高疗效和促进中医学现代化,无疑是具有重要意义的。 汉末著名医家张仲景精于医,后世尊称为医圣,所著《伤寒杂病论》十六卷,首列《辨脉法》、《平脉法》二篇,总论诊脉之大要法则,对各类病脉的形象、形成机理和主病论述甚精,如《辨脉法》之:“脉瞥瞥如羹上肥者,阳气微也;脉萦萦如蜘蛛丝者,阳气衰也”;“脉来缓,时一止复来者,名曰结;脉来数,时一止复来者名曰促;阳盛则促,阴盛则结”。“脉浮而紧,名曰弦也,弦者状如弓弦,按之不移也,脉紧者如转索无常也”。仲景的诊脉法为后世脉学发展奠定了坚实的基础。其《伤寒杂病论》一书,由后人收集整理分作讨论伤寒的《伤寒论》和讨论杂病的《金匮要略》二书,此二书各篇均以“某某病脉证并治”为,说明仲景论病皆以脉、证为据。《伤寒论》正文首条以“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒”作为太阳病提纲,把脉浮作为辨别太阳病的主要依据之一。《金匮要略》中很多篇里就是以脉象作为判断疾病性质和决定治法的主要根据。如《疟病脉证并治》说;“疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒,弦小紧者下之差,弦迟者可温之,弦紧者可发汗针灸也,浮大者可吐之,弦数者风发也,以饮食消息止之。”《腹满寒疝宿食病脉证并治》指出:“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。”这些都说明脉诊在张仲景的医学理论体系中占据重要地位。 汉代医家张仲景,虽以诊寸口脉为主,但并不是以单独取寸口为依据,在《伤寒论》序言中就记载着,“按寸不及尺,握手不及足,人迎、趺阳、三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛……”。这是张仲景批评那些诊脉不精细的医生,也说明当时诊脉除寸口外还要兼诊人迎、跌阳之脉。他又说:“省疾问病,务在口给,相对斯须,便处汤药。”这说明张仲景不满意当时的医生诊病不精,理论不深,只停留在“口给”上,便处方开药。他非常强调临证诊脉是必不可少的。 晋太医令王叔和所著《脉经》,是我国现存最早的脉学专著。其序曰:“脉理精微,其体难辨,弦紧浮芤,展转相类,在心易了,指下难明,谓沉为伏,则方治永乖,以缓为迟,则危殆立至,况有数候同见,异病同脉者乎?”说明微妙在脉,体察尤难,若指下有误,必致贻误病人。又由于当时流传的上古脉书多深奥难懂,且散佚不全,于是叔和广集前贤脉论,撰集岐伯以来,逮于华佗,经论要诀,合为十卷,百病根源,各以类例相从,声色证候,靡不该备,其王、阮、傅、吴、葛、吕、张,所传异同,咸悉载录。可见《脉经》一书实是集晋以前之脉学大成者,所载脉象有浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软(即濡)、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动共廿四种,其所叙形态真切,俾学者易体认,为后世研究脉学奠定了基础。 明·李时珍的《濒湖脉学》是一部较好的脉学著作,它总结了明代以前的脉学理论,并结合临床实践有所发挥,因其能指导临床,所以称它是三百多年来论述切脉的专书。李时珍在原序中批判了《脉诀》的错误。文中说,“宋有俗子,杜撰脉诀,鄙陋纰谬,医学习诵以为权舆,逮臻颂白,脉理竟昧,戴同父常刊其误”。又说:“先考月池翁著《四诊发明》八卷,皆精诣奥室,浅学未能窥造,珍因撮粹撷华,僭撰此书”。李时珍结合自己多年的临床经验,并用诗歌体裁,分为“主病诗”、“相类诗”等,文字清秀,形象整齐押韵,便于朗诵和记忆,为初学者所喜爱。虽然《濒湖脉学》言简意赅,提纲挈领,朗朗上口,记忆容易,应用方便,给后辈学习脉学的人提供了方便,但其内容尚有不足之处。其所论二十七部脉里究竟如何分类?差别多少?如何运用于八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证?如何区别主脉与兼脉?主兼脉之间,又当如何有机地联系?如何分出功能与实质的关系?何者为标?何者为本?标本取舍又当如何而定?均有待于进一步研究。 诊断疾病的重要依据,是脉、舌、色、证。先父常说,“离开了脉、舌、色、证则不足以言诊断”,所以我们必须深入研究脉、舌、色、证的客观数据。这是中医学的精髓,离开了它,何以言依据?何以为辨证的客观数据?辨证不能全凭患者简单的自述症状,必须从客观的依据出发判断。症状、主诉减轻,客观数据仍在,并不能算作“好转”或“痊愈”。 几千年的实践证明,中医学是一门具有自己特点的科学,它很需要用现代科学的方法和手段探求其深奥的道理,揭示其内在本质,用科学的数据来代替人们的直观印象、经验和判断,才能促使其进一步地发展,使中医学更好地造福于人类。 二、独取寸口的意义 为什么独取寸口诊病呢?《素问·五脏别论》中说:“气口何以独为五脏主?岐伯曰:胃者水谷之海,六腑之大源也,五味入口,藏于胃,以养五脏气,气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口”。《难经》对此作了注释。《难经·第一难》曰:“十二经皆有动脉,独取寸口……何谓也?然寸口者,脉之大会,手太阴之动脉也。”以后很多医学文献都记载有“肺朝百脉”,“脉皆上会于太渊”的论述。中医学认为:肺主气,气帅血行,血随气运,所以气可以直接影响到脉。人体是一个统一的有机整体,其经络相通,气血相贯,脏腑之间相互影响,所以脏腑的病变,必将影响气血的运行,而肺朝百脉,手太阴之脉属肺而经过气口(寸口),所以人体的病变可以从气口的脉象中反映出来。 我们的祖先发现从“寸口”(桡骨动脉)检查疾病,既方便又反映循环变化,且灵敏度高,几千年来对于诊“寸口”之脉积累了大量文献资料和临床经验。脉诊是中医学的独特诊断方法,它是以客观脉象为依据,通过医家的感觉和经验加以总结判断,能清楚地从异常脉象中区别出所属脏腑的病变和性质,如虚实、寒热、表里、气血;三焦的病位及卫、气、营、血的阶段,以及各个阶段病变的部位、性质和错综复杂的关系。若能配合舌苔、面色、症状等确定辨证的科学数据,对揭示脉象的实质和变化均有重要的意义。 三、脉象分类及诊脉方法 “诊脉”,是一种科学的诊断疾病的方法,很多因素都能影响脉象的变化,如自然界的变化与脉象的改变有着密切关系。古代有春弦、夏洪、秋毛、冬石的论述。《素问·玉机真脏论》说:“春脉如弦……夏脉如钩……秋脉如浮……冬脉如营”,形象地记载了正常脉象随季节变化的规律。 此外,精神因素也能使脉象很快发生改变,体质的阴阳、性格的急慢、饮食的嗜好、工作的种类、周围的环境等因素,也在影响着脉象。因此,我们在临床诊脉时,必须对这些因素加以了解,引起注意,才能作到正确地切脉。 古人对脉象的认识经历了一个很长的过程,在不同时期,人们对脉象的看法也因之而异。《黄帝内经》、《难经》、《脉经》等文献中采取了不同的分类方法。后世张璐提出脉的种类较多。明·张景岳提出的较少,只十六种脉。李时珍的《濒湖脉学》是对后人影响较大的脉学专著,受到后人的推崇,出列有二十七种脉象。 先父赵文魁对脉象的分类与前人有所不同,现将其分类方法和诊脉方法简介如下。 (一)从诊脉八纲来分析研究脉学并指导临床应用 诊脉八纲是以表里、寒热、虚实、气血来诊断疾病部位,浅深和性质,它与辨证八纲不得混用,是属于中医基础理论范畴。在临床辨证中,不论是三焦辨证,六经辨证,还是卫气营血辨证、脏腑辨证,都可以用诊脉八纲辨证来加以分析和概括,虽然辨证是一个比较复杂的过程,但仍然可以用诊脉八纲进行综合分类,这种分类方法既清楚也便于记忆,能更好地应用于临床,进行疾病的诊断。 因病人体质各异,疾病千变万化,所以临床见证往往比较复杂。表证、里证、某一脏或某一腑,常常是兼一、兼二、兼三,或是合病,或是并病,或是虚实兼见,或是表里同病。有时因病程长,再加上失治、误治,会出现各种各样的问题。尽管出现的问题错综复杂,但千变万化的疾病都可以从脉象上反映出来。对于疾病中孰急、孰缓、孰标、孰本,必须细致地分析清楚,才能根据急则治标、缓则治本的原则,系统地分别论治,选择用药。为了把这一复杂的问题有层次地分析清楚,就必须找出其客观指标,那就要通过四诊,特别是以脉象作为依据。当然,整个诊断、治疗过程都是在中医基础理论指导下,在辨证论治的理论指导下,根据四诊指标进行八纲辨证,根据正邪比重多少选择用药。只有这样才能在治疗上得到比较满意的疗效。 先父提出的诊脉八纲及诊脉八纲所附属的脉象如下: 1.表脉——浮。 2.里脉——沉、牢。 3.寒脉——迟、缓、结、紧。 4.热脉——数、动、疾、促。 5.虚脉——虚、弱、微、散、革、短、代。 6.实脉——实、长、滑。 7.气脉——洪、濡。 8.血脉——细、弦、涩、芤。 (二)强调诊脉的体位与环境 先父说:“医生为了切脉准确、精详、细致,必须注意切脉的时间、环境、病人体位,掌握切脉的方法。”《素问·脉要精微论》说:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉”。其具体时间,当选早晨起床之后为佳,因为这时无内外因素的干扰,心情平和,环境安静,其脉象最能反映病人内部脏器和气血的真实情况,更有利于临床诊断。 诊脉的环境,必须安静、温和,排除各方面噪音干扰,室内温度以18~20℃为宜。接受诊脉的病人应端坐,手臂放平,高低与心脏位置持平。若病人体弱,或病情严重,不能坐正,在查病时应令病人仰卧,将患者手放平,尽量不要侧卧,防止部分血管被压挤,妨碍周身气血的正常进行,以致影响诊脉的准确性。 我们在临床实际工作中,诊脉常常不能满足上述条件,但我们仍然可以根据具体情况进行诊脉,并结合望、闻、问诊进行综合分析而得出正确的诊断。 先父说:“诊脉完全依赖医生指端的感觉灵敏度,因之要掌握切脉技术,除有经验的老师指导外,还必须经常作切脉锻炼”。经过长时期临床实践,反复体会,细心研究,才能指下清楚,逐步做到心中有数,判断准确真实。对多种脉形要认真分辨并加以鉴别无误,不可模棱两可,模糊不清。临床诊脉先要定位,以病人掌后高骨而定关位,然后根据病人的身高、年龄、肥瘦及臂的长短,再行定出尺位和寸位。以关上近鱼际为寸,从关下近尺泽为尺,如人高、臂长则指下当疏(指可开散一些)。如人矮、臂短则指下当密(指可靠近一些)。这样就定出了寸、关、尺的位置。 前人对脉的学问论述很多,见解虽各有不同,但大致接近。都认为以桡骨动脉的搏动和、软、调、匀为吉。以脉来有弹性而不硬,偏于柔软有精神为好,不然则差。一息四至,即一般以每分钟七十跳左右为正常。儿童脉搏较快。凡体质阴虚血少者脉搏略快一些;体质肥胖,或偏于阳不足者脉搏略慢。妇女妊娠期、月经期脉搏较快;劳动后脉搏较快。经常做体育锻炼的人,如运动员、拳师等脉搏较慢。 先父常讲:“诊脉必须五十动以上,才能诊出有病之脉”。《灵枢·根结篇》里也记载:“持其脉口,数其至也,五十动而不一代者,五脏皆受气”。张仲景在《伤寒论》序言中说:“动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛”。都说明诊脉需要五十动的时间,细诊脉象,辨清主脉兼脉,才能发现问题,诊清病情,不可匆忙作出诊断,这是我们临床医生必须遵守的原则。 (三)诊脉必须测定浮、中、按、沉四部 一般诊脉皆以浮、中、沉三部来定病在表或半表半里或里。先父根据他的经验认为:诊脉定位应以浮、中、按、沉四部来分,这样能更好地定表、里,定功能与实质。浮以定表分,中以定偏里,按是属里,沉则为极里(深层);也可以说浮脉主表、沉脉主里,中与按皆主半表半里。温病的卫、气、营、血四个阶段,可以用浮、中、按、沉来划分。总之,浮、中可测定功能方面的疾病,按、沉可测定实质性的本病。再如新病与久病,气病与血病,外感与内伤等,都可用浮、中、按、沉四部辨别清楚。今将浮、中、按、沉四部取脉方法及主病情况分述于后: 1.浮部的取脉法:医生用指轻轻地按在病人皮肤之上。浮部取脉一般表示病机在表分,如伤寒病初起病在太阳为表,温病则为病在卫分亦为表,或为在肺与皮毛。当然,浮只表示病在表位,要想全面了解病因病机,还要看兼脉的情况。如浮滑主风痰,浮数主风热等。若想进一步测虚实、寒热、表里、气血,或停痰、停饮、郁热、血瘀等,就必须检查其它兼脉,否则难以详细确诊病位与病机。 2.中部的取脉法:中部的取脉方法,是从浮部加小力,诊于皮肤之下。如浮部用三菽之力(菽,豆也),中部即是六菽之力。中部取脉一般表示病在气分,或病在肌肉,或在胃。如伤寒病是标志邪从表入里,主胃,主阳明;温病则明显属气分,在一般杂病中,即广泛称它为在肺胃之间。总之,凡脉来明显在“浮”与“中”部者,多主功能性疾病,属阳,属气分。若病脉需再加力入“按”(九菽之力)、入“沉”(十二菽之力)两部而得,说明邪已入营,入血。 3.按部的取脉法:医生切脉,从中部加重力量(九菽之力),按在肌肉部分为按部的取脉法。按部取脉一般反映在里之病,如伤寒病的太阴证,温病的营分证等,杂病反映肝、肌肉及筋膜之间的病变。凡病脉在按部出现,说明病已入里,主营分、主阴。 4.沉部的取脉法:从按部加重力量(十二菽之力)向下切脉,按至筋骨为沉部的取脉法。沉部取脉一般表示病已深入,主下焦、主肾、主命门。如伤寒病的少阴证、厥阴证,少阴证以沉细为代表脉,而厥阴证多以沉弦为代表脉。在温病则表示入血分。在杂病中说明病延日久,邪已深入,当细致审证治疗。 根据绍琴多年体会,尤其是近廿年来的实践,我认为:看脉不可简单、机械,必须分清浮、中、按、沉四部。上面的浮、中两部反映功能方面的疾患。下面的按、沉两部才反映疾病实质的病变。正像舌苔与舌质的关系一样。虽然舌苔变化多端,但归根结底是反映功能方面的问题;舌质的变化虽较少,但万变不离其宗,都说明本质的情况。所谓功能方面的病变,是指病在表位、浅层、卫分、气分阶段,如气郁不舒、木土不和、肝郁气滞,停痰、停饮、水停心下,胃肠消化欠佳等所导致的疾病。用疏调、解郁等法即可治疗这些功能性病变。所谓本质性病变,是指本质阳虚、命门火衰或阴虚阳亢等,或病在营分、血分,以及陈痰久郁阻于经络、癥瘕积聚、肿瘤等一类疾病。另外,久病邪深入于肝肾、下元久虚、慢性消耗性疾病,需要用滋补、培元等方法者,皆可以认为是本质性病变。 临床诊脉所见,浮、中与按、沉所得脉象往往有迥然不同者。一般来说,浮、中见其标象,按、沉得其本质,若诊脉能辨别浮、中与按、沉之异,则病之表里、寒热、虚实,纵其错综复杂亦必无遁矣。古之名医亦多重视沉取至骨以察其真,如朱丹溪《涩脉论》云:“涩之见固多虚寒,亦有痼热为病者,医于指下见有不足之气象,便以为虚,或认为寒,孟浪与药,无非热补,轻病为重,重病为死者多矣,何者?人之所藉以为生者,血与气也,或因忧郁,或因厚味,或因过汗,或因补腻,气腾血沸,清化为浊,老痰宿饮,膠固杂糅,脉道阻塞,不能自行,亦见涩状。若重取至骨,来似有力,且带数,以意参之于证,验之形气,但有热证,当作痼热可也。”“涩缘血少或伤精”,虚寒者固多,然若按之至骨反有力且数,以此而知其断非虚寒可比,此乃老痰瘀血,阻塞脉道使然,郁久化热,深伏于里,故曰痼热,言其深且久也。若不沉取至骨,何以辨此痼热之证哉?此前贤诊脉之精髓所在也。 绍琴幼承庭训,及长,历随名师临诊,每叹诸师诊脉之精湛,迄今潜心研讨五十年余,悟得诊脉必分浮、中、按、沉四部,浮、中为标,按、沉主本,若二部之脉象不同,则必合参舌、色、证,以辨其真假、主次、缓急,以定其何者宜先治,何者当后疗,何时需兼顾,何时可独行。脉象一明,治则随之,有如成竹在胸,定可稳操胜券矣。 (四)诊脉须测定寸、关、尺及内侧与外侧 脉诊主要是通过切寸、关、尺三部来判断脏腑经络的疾病。一般认为:左寸、关、尺分别主心、肝、肾,右寸、关、尺分别主肺、脾、命门。自古以来,文献记载及近代著述对此虽有分歧,但均大同小异。绍琴认为:寸部以候上焦之疾,以心肺为代表。关部以候中焦之疾,以脾胃为代表。尺部以候下焦之疾,以肾、命门、大小肠、膀胱为代表。但诊脉断病仍需在脉形及脉象上下功夫,脉形是指脉搏本身的形状,脉象是说明脉来的相貌。如言人形体是肥胖,相貌是清秀一样,并结合部位以获得整个脉的概念。 根据古代文献记载,有内以候脏,外以候腑之论,先父也有此论述,自己对此也有体会。所谓内侧,是指脉搏近尺骨的部分,反之即为外侧,个人临床上所获得的内侧及外侧的脉形及脉象,确实有助于临床辨证。如内侧是弦细,为血虚肝郁,而外侧又见濡滑,则为痰湿中阻,内外合参则可断为血虚肝郁是本,且有痰湿中阻之标,二者互为影响,给确诊提供了详细的根据。所以说,脉诊具有严格的科学性,我们应当努力钻研并加以提高。 (五)切诊时如何运用举、按、寻的手法 举、按、寻是切诊时的手法,如欲将脉诊准,必须用举、按、寻的方法进行诊脉,很多著名医家都对此有所论述,我们在临床上也经常应用。诊脉时可先用三指平按,或三指垂直下按,或略斜、略侧,但以指下感觉灵敏度最强为好,以能检查清楚脉形为准,如时间较长而仍不能诊清脉形时,必须停1~2分钟之后再行切诊,否则指下感觉失灵,反映不准,可导致错误诊断。必要时,可休息片刻,再行切诊,反复多次,以诊清为度。 绍琴认为:切脉首先应将手轻轻放在病人的桡骨动脉的皮肤上,从无力逐渐加压,以三菽(豆也)、六菽、九菽、十二菽定浮、中、按、沉四部位。先从浮位加压至中、至按、至沉,再从沉位轻举上提至按、至中、至浮。根据从上至下,再从下反上,观察脉形变化,并注意各阶段的脉搏力量。 所说“举”,是在按之后,手指轻轻抬起时所触到的指下脉形。如浮脉之“按之不足”、“举之有余”等,在举与按的往返变化中,各阶段的脉形变化,以得出主脉与兼脉。 关于“寻”,是在举、按结束后,再从内侧或外侧寻求有无其它的脉形,把寻出的脉形与举、按所见脉形相互参合,得出结论。只有这样,才能得出真实的脉象,才能体会出主脉与兼脉,才能分清主、兼脉的关系,从而分析病机,按诊脉八纲进行归纳,分清标本,定其有余与不足,再根据舌、色、证的客观依据进行辨证、立法、处方与用药。 四、脉象、舌形(包括苔)与病机关系 同一疾病在患者身上的不同表现形式,具有相对的同一性。脉象、舌苔、望色等是八纲、六经、三焦及卫、气、营、血辨证的最有力的根据。先父说:“人体脏腑、气血、经络的功能病变多反映为苔的变化。诊功能性疾病的脉,多在浮与中之部位。舌质的变化是反映疾病的本质。诊脉时也是按、沉部位反映实质的病变。但是还必须再结合客观的面色、症状,才能进行辨证论治。” 一般说来,临床所见病人的脉、舌、色、证是一致的,如脉浮紧,舌必白腻,甚则滑润,症状即出现寒热、头痛、体痛则为外感风寒;凡风热犯卫,则脉必浮数,虽有寒热,但热重而寒轻,舌红口干,咽红咳嗽,甚则溲赤便干。这就明显看出外感风寒与风热外袭证的根本不同。内伤疾患多是虚实夹杂,有时偏于气虚,有时偏于血虚,究竟是以血为主,还是以气为主,就需要根据脉、舌、色、证的整体情况来分析确定。凡血虚多阴伤,脉必细,阴伤则阳亢,亢则化火,火热上炎,脉必为细数。血少肝阴不足,肝阳偏亢,故易发怒,怒伤肝,脉必变弦。若脉细弦,当然是血虚肝郁,郁热化火。根据火热的轻重、正虚与邪实来决定滋 水以制火或苦泄以折热。所以说辨证不是一句空话,是中医治疗疾病的关键,也是中医学理论的精髓。 在血虚的阶段是否气就不虚?或气虚的时候血就不少?这是临床必须考虑的问题,也是能否辨证准确、提高疗效的实质问题。病人在血少的基础上有时因病程日久,中阳消耗,气分也虚,脉象就从细弦的基础上明显转化为中取细弦而按之软弱或沉取力弱而微,再参考舌、证等,就可定出补血与益气的配伍应用。又如伤寒病的阳明证或温热病的气分证,均可见到以热为主的白虎汤证;可是运用白虎汤时,随着病情的发展,可见到因热耗气而出现白虎加人参汤证。这些辨证的关键在于从脉象上找根据。白虎汤证以热盛则脉洪,若气伤过度则脉必见来盛之洪但力已较弱,去衰之无力明显,甚则沉取濡弱无力,且伴有汗出、乏力、四肢不温,舌胖苔滑润而液多,面色淡白或灰黄,两目无神等。所以说,外感病、内伤病、虚病、实病、热病、寒病等,全要凭脉、舌、色、证来辨证,再订出治疗原则,这是毫无疑义的,是科学的。 脉象、舌诊反映病机,而病机的变化也必然从脉象、舌诊上表现出来。如太阳伤寒,脉必浮紧,舌必白腻滑润;阳明病,脉必洪大,证必口渴,舌红且干;病在少阳时,必出现胁痛、口苦、脉弦;若入三阴,脉必入里而现沉象。温邪伤人,病从口鼻而入,病在卫分,影响到肺的宣降和开合功能,病因是温,故脉数,舌红口渴;入气分,邪盛而正气不衰,正邪交争,热伤津液,故口渴脉洪数。若入营则营热阴伤,脉必下沉入里,在按位诊出,或按之细小数。入于血分则耗血动血,脉再下移而沉象出现。这是用浮、中、按、沉的方法来诊察卫、气、营、血的病变。这些不同的脉象会反映出不同的病机用以指导临床治疗。 先严说:“温病新感之时,邪在肺卫,脉以浮为主,数次之。若为新感引动伏邪,即以数为主,浮次之。若伏邪从内发者,邪在里,则必见沉为主,数次之。伏邪若在营血就必见沉细数之脉”。温病的卫、气、营、血各阶段及伤寒的表里阶段,都可以凭脉来审病机,看舌象以定气血。这种根据虽然是非常客观的,但目前缺乏用现代科学方法测定出准确的数据作为诊断的依据,故还需进一步研究。 在错综复杂的慢性病中,祛邪与扶正,治标与治本,都可根据脉象的演变来确定。在施治过程中,或扶正兼寓祛邪,或祛邪酌寓扶正,这也是通过详审辨证来决定的。所以说,脉、舌是辨证的主要依据,必须深入研究达到精细准确。 脉象、舌苔、色泽、眼神及周身症状是一致的,而病机、病变、病情及病状也是不可分割的。脏腑功能与实质的协调,都是互相依存、互相矛盾,互相为用的结果。因人体处在升降出入的动态平衡之中,阳动阴静,阳生阴长,阳化气、阴成形,寒极似热,热极似寒,寒伤形而热伤气,气伤痛而形伤肿。有余者邪之所盛,脉来有力,不足者正气之衰,脉必虚弱。先父说:“血虚脉必细弦,气虚脉必虚弱”,“血虚极,脉反上浮而成革;气虚极,脉必下沉而成散”。只有掌握和运用这些规律,才能在临床上做出正确诊断。 五、疑难重症的脉诊 一般说来,久病尤其是疑难重病患者,病因千头万绪,脉象错综复杂,故辨证较难。由于长期治疗而疗效不明显,或病重而用药难以定夺,医生、病人失去信心。在这种情况下,更要详审细查,甚至反复多次,深入检查患者的脉、舌、色、证,通过详审细查,才能确定诊断,提出比较正确的治疗。 如肝硬变腹水的病人,因久病而患者面色黧黑,形体消瘦,腹大如鼓,正气明显虚衰,加之患者心情抑郁,烦躁不能入睡,心阴受损,虚热上炎,或血少肝失涵养,故舌瘦而质红,甚则干咳带血,久病正虚,气分不足,故动则气喘,腹大难忍,求其胀减溲畅,然用药罔效。医生虽详审细参,用药如石投水。病者腹水日重而心情烦躁,愁虑病情,阴伤虚热告急,脉 必弦细小数为主,明显阴伤化火。此时,当先泄其虚热,以求暂安。若脉细弦小数之外,还有虚弱阳衰之象,或舌形从瘦转胖,舌质从红转淡,甚则滑润液多,就应当考虑阳气不足方面。先父说:“凡标热为主时,先治标热,若本虚为主时,首拟益气”。这都说明脉诊在辨证中的重要意义,决不可自恃已见,或盲目治疗。 又如治疗慢性肾炎,不知从谁开始,专一补肾,用药不外六味、八味、左归、右归……思想中就是补下元、温命门,究竟这种方法能否解决肾脏的炎症?一般总认为久病数年,阳气必虚,又有浮肿不退,故用益气补中,填补下元。故重用参芪桂附,再则二仙汤等。绍琴每诊此证,脉多细小弦数,或细数有力,舌瘦唇红,苔干质绛,口干心烦,急躁夜寐不安,大便干结。明明阴伤热郁,何以舍脉而从补下元、温命火?临床凡遇此等脉证者,每用甘寒宵阴,少佐活血祛瘀通络等法,收效甚捷。这说明总以印象出发,就难以做到辨证论治。久病虽有阳虚一面,在临床用药时必须以脉、舌、色、证这些客观表现为依据,切不可凭想象从事。 再如患有肺结核的病人,经常咳血,本有低热,今复感新凉,寒热头痛,遍体痠楚,脉象沉细数而略浮紧,按之虚弱无力,病人身无汗而舌瘦质红苔白腻,此阴虚为本,外寒是标。本当辛温解表,然素体阴虚而肺热,热迫血分故咳血。若顾阴止血则表寒不解,若辛温发汗则热势必增,咳血大作矣。必须先用辛微温以解其外,然用药必须药味少而用量小,俟略得小汗表解即止。早备甘寒折热之药,继之服下则阴不复伤,虚热也不能增。 又如夏季暑热蕴郁,身热面赤,心烦口渴,脉洪大而阵阵汗出。又因热贪凉,过服冷饮,暑与寒凉互阻下迫,腹痛泄泻将作,暑热外迫,寒凉伤中,腹中绞痛,脉象必洪大而沉紧带弦,因腹痛而面色乍白。此时必须芳香以解其暑,温阳以缓腹痛,如藿香正气汤送服周氏回生丹二丸,且外用温熨方法,俟汗出暑解而寒邪亦化,一药而皆愈。此证之病机,乃暑热与寒凉两伤,而皆在脉象上反映出来。浮取洪大,示其暑热外迫,故身热面赤、汗出、心烦、口渴;按之沉紧带弦,则知其为寒凉伤中,故腹中阵阵绞痛,而欲作泄也。如此脉证相合,故能立法有据,药之即效矣。