钙离子通道阻滞剂的临床应用

钙离子通道阻滞剂的临床应用 钙离子通道阻滞剂的临床应用 医学信息2011年6月第24卷第6期MedicalInformation.Jun.2011.Vo1.24.No.6 过程中会流失少许蛋白质及维生素.因此如果护理不恰当,可导致 患者发生腹膜炎,营养不良,慢性炎症,从而严重影响腹膜透析患者 的生存质量和并发症的发生.为了得到良好的治疗效果,就需要患 者和医护人员精心配合,现将我院对腹膜透析患者的护理体会 如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组患者65例,其中男39例,女26例,年龄41,75 岁.平均年龄57.5岁,其中急性肾功能衰竭16例,慢性肾功能衰竭 25例,严重的水电解质紊乱,酸碱失衡和不宜行血液透析10例,高 ,糖尿病肾病4例,梗阻性肾病1例. 血压肾病5例 1.2透析方法均采用永久性腹膜透析管和2L袋装腹膜透析液进行 透析. 1.2方法 1.2.1透析前准备?透析前向患者及家属讲解手术的必要性,手 术过程及可能出现的情况,缓解患者的紧张情绪,消除其恐惧心理, 争取患者的配合;同时向患者强调培训的重要性,要求患者及家属 参加培训;?透析前房间以紫外线照射30min,2次/d;每日用2%来 苏溶液擦拭病人的床,桌等用物,及墙壁,地面;更换病人床单,衣 ?同时护理人员 服;还应注意房间通风换气,门前放置来苏水脚垫. 应熟练掌握腹透方法,分离和链接各种管道,要注意消毒和严格无 菌操作,可以有效预防细菌性腹膜炎和导管出口处感染等并发症的 发生.配制透析液及透析操作时必须严格执行无菌操作技术;透析 液注入管应采用密闭式每日换管一次.透析液进入腹腔前要加热到 适宜的温度(夏天可不加温). 1.2.2透析中护理要严格无菌操作,腹膜透析患者最常见的腹腔感 染途径是无菌操作不严,注意有无伤口渗漏:记录透析液输入及流 出量(若流出量<输入量,应暂停透析寻找原因);观察流出液的色泽 及澄清度,并做常规检查,每2,3d测血钾,钠,氯,尿素氮,肌酐和血 气分析等,每3天做透析液细菌培养.遇有腹膜炎迹象时要立即采 取措施控制.透析过程中观察有无脱水或水潴留,高钠,高糖,低钾, 高钾等并发症状,及时通知医师及时调整.观察病人体温变化,腹部 有无压痛,如已有感染,按医嘱予抗生素治疗. 1.2_3透析后的护理加强基础护理,保持床单整洁,定期翻身,拍 背,鼓励患者病情好转后适当活动以防止并发症的发生,注意观察生 命体征,每日应测体重,脉搏,中心静脉压,准确记录24h出入量,危 重病人做好护理记录,给予易消化,高热量,高维生素饮食,要求病人 蛋白质摄入量为1.2,1.5g/(kg.d),其中50%以上为优质蛋白,水的摄 入量根据每日的出额量来决定,如出额量为150Oral以上,病人无明 显高血压,水肿等,可正常饮水. 1.2.4心理护理不良的心理状态会加速病情恶化的速度,由于长期 受疾病的折磨和经济上的压力,患者缺乏对疾病的认识,易产生紧 张,焦虑,悲观心理.护理人员应向患者和家属详细介绍腹膜透析的 治疗作用,注意事项及要求,多与患者沟通,建立良好的护患关系,取 得患者的信任.使患者保持良好的心理状态,积极配合治疗,达到最佳 的治疗效果. 1.2.5透析管护理腹膜透析时常出现透析管流通障碍,从而影响透 析液的进出,为防止透析管引流不畅或透析管堵塞可采用变换体位 或取半卧位式,让患者走动,按摩腹部.排痉膀胱.服用轻泻剂,灌肠 或其他方法改善肠蠕动.用lOmg肝素加入2Oral生理盐水注入导管 内保留30min左右;在200OIIll透析液中加尿激酶1,2万u,腹腔保 留半小时后放出,可使堵塞透析管的纤维块溶解. 2讨论 我们从临床护理经验得出,对于做腹膜透析患者的护理,,首选 应明确护理的重要性,根据患者的不同情况做好透析前的各项准备 工作.熟练掌握腹膜透析的过程及要点,加强无菌观念,并要有高度 责任心,严密观察病情变化,做好记录,对透析中出现的问题应全面 分析,找出原因,及时处理.认真负责,耐心,细致地给患者做好心理 护理,消除患者的紧张恐惧心理,定期随访.腹膜透析是肾衰患者终 末期简便,易行,价廉,安全并且有效的治疗措施,改善肾衰患者生活 质量并延长生命具有重要意义,更需要我们掌握科学的护理方法. 参考文献: (1】龚俞函腹膜透析患者退出原因分析【J】.临床医学,2007,27(2):41—42. f2]王蕾l腹膜透析治疗老年慢性肾衰竭43例分析fJJ.中国误诊学杂志,2008,8 (91:881. 编辑/贺丽 钙离子通道阻滞剂的临床应用 张铭,江晓兰 (商洛职业技术学院,陕西商洛726000) 摘要:钙离子通道阻滞剂在高血压,心绞痛,指端小动脉痉挛等治疗方面疗效满意.近20年来其品种剂型研发应用.给临床应用带来了动力. 也是大多数医患双方乐于接受的安全性较好的药物.本文就此类药物的概念,类型,代际和临床用途等予以综述报道. 关键词:钙离子通道阻滞荆:临床用途:综述报道 经典的钙离子通道阻滞剂是指阻抑以心血管小动脉为主的细胞 膜L一型钙内流通道,降低细胞内游离钙离子浓度而使得细胞收缩功 能减弱但不明显影响细胞膜电位时相和幅度的一类化学物质.钙离 子通道阻滞剂剂在高血压病及其它心脑肾血管病变防治中具有重 要地位,它包括一大族化学结构,功能,对组织选择性及不同钙通道 与结合位点各异的药物. 从德国1962年把维拉帕米当作冠脉扩张剂…到现今已有2O多 种,其分类依据有好几种,其中以化学结构分类的依据至少有4种 .目前大多数人按照研发应用的历史时段将它们分做3代[31. 第一代短效制剂.硝苯地平,维拉帕米,地尔硫卓.第二代中效制 剂.分2个亚类.A第一代缓,控释剂如硝苯地平缓释片,控释片;B 收稿日期:2011-04—20 霸 类新合成化合物如尼群,尼莫,尼索,尼卡地平.第三代长效制剂.如 氨氯地平,拉西地平,苄普地尔. 按国际药理学联合会分类,钙离子通道阻滞剂选择性作用于L 型钙通道,多数药物的结合受体在L型钙通道细胞膜外侧的1亚 单位,根据a1单位上不同的结合位点分为三个亚类:Ia类,二氢吡 啶类,包括硝苯地平,尼群地平,尼卡地平,尼索地平,尼伐地平,氨氯 地平,非洛地平,拉西地平,伊拉地平等地平类药物;Ib类,苯噻氮唑 类,包括地尔硫卓,克伦地平,二氯呋利;Ic类,苯烷胺类,维拉帕米, 加洛帕米,噻帕米.Ib及Ic类亦称非二氢吡啶类等.例如马来酸桂哌 齐特(cinepazidemaleate,1)是一种钙通道阻滞剂,它的主要生物活性 有:阻止钙离子跨膜进入血管平滑肌细胞,引起平滑肌松弛,血管扩 张,从而缓解血管痉挛,使血管阻力下降以及脑,心脏血流量增加;增 医学信息2011年6月第24卷第6期MedicalInformation.Jun.2011.Vo1.24.No.6 强腺苷和环磷腺苷的作用;提高红细胞柔韧性,使其通过毛细血管的 能力增强.吲哒帕胺是一种强效长效平稳的对血管平滑肌有选择性 钙离子通道阻滞并兼有利尿作用的钙通道阻滞剂. WHO将它们分为选择性和非选择性钙离子通道阻滞剂两大类: 前者包括苯胺类(如维拉帕迷)二氢吡啶类(如硝苯地平)苯并硫氮 卓类(如地尔硫卓),后者有双苯哌噻嗪类(如氟桂利嗪)和其他(如 心舒宁). 由于此类药物作用机制确切,研究进展快,制剂品种多,在临床 上应用广泛倍受人关注,大量研究资料证明,此类药物在治疗心血 管疾病等方面是很有应用前景的[41. 其药理作用包括: 对血管的作用:以二氢吡啶类最明显,舒张阻力血管平滑肌使外 周阻力下降,降压作用明显.新的第二代钙离子拮抗剂有高度血管 选择性,扩张冠状动脉,并改善侧枝循环.对脑,.肾,肠系膜及肢体血 管也有舒张作用,对静脉作用小,一般不增加静脉容量,还有保护血 管内皮细胞结构和功能完整,抗动脉硬化,抑制血管平滑肌细胞增 生的作用. 对心脏的作用:以非二氢吡啶类地尔硫卓和维拉帕米最为明显, 具有负性肌力,负性频率和负性传导作用,加之舒张阻力血管对缺 血心肌有保护及抗心肌肥厚作用. 对血流动力学的作用:因所用药物不同而有差异,通常动脉压降 低得益于小动脉舒张,外周阻力下降.药物扩张血管系统取决于治 疗前血管床阻力,通常用药前血压越高,则降压幅度越大. 不同钙离子通道阻滞剂降压及降低血管外周阻力的同时,对心 率及心搏出量影响不同.二氢吡啶类尤其短效硝苯地平反射性弓l起 交感神经兴奋最明显,长效制剂则较轻.非双氢吡啶类由于抑制窦 房结自律性及房室结传导而减慢心率. 对区域性血流各钙离子通道阻滞剂也有差异,对冠脉均有扩张 作用,缓解心绞痛,对肾脏扩张入球小动脉增加肾血流,且有排钠利 尿作用;对脑血流亲脂性的二氢吡啶类药物如尼群地平,尼卡地平 在未明显降压时即可改善脑血流. 其它作用:还有舒张非血管平滑肌,抑制血小板聚集作用. 对代谢的效应:对钾无影响,但严重高血压大剂量应用硝苯地平 可发生低血钾,长期应用可增加肾排钠,对血脂无明显影响.偶有报 道,维拉帕米,地尔硫卓及硝苯地平在剂量较大或糖耐量下降的患 者升高血糖,但缺乏充分的依据. 具有对抗过氧化脂质的毒性作用. 钙离子通道阻滞剂在临床上主要应用于治疗高血压,冠心病,肥 厚型心肌病,心功能不全,心律失常,脑血管病,肢端小动脉痉挛,动 脉粥样硬化,老年性非特异性腹痛,急慢性肾功能不全,肾或输尿管 绞痛,急性胰腺炎,腹泻型肠易激综合症,眼底动脉痉挛,冻疮,哮 喘,痛经,早产,联合肝素治疗儿童过敏性紫斑等.钙离子通道阻滞 剂在高血压病治疗中的适应症:试验证明以钙拮抗剂为主长期治 疗,加利尿剂,ACEI或B受体阻断剂达到最佳控制血压,可降低心 脏,血管并发症和死亡率.?适用于多类型的高血压病人;?尤其适 用于高血压合并冠心病心绞痛,周围血管疾病;?老年高血压病;? 妊娠期高血压(仍有争议);?高血压合并糖耐量异常,或与ACEI合 用;高血压病合并肾脏损害.有资料证明钙离子通道阻滞剂联arb 有良好的降血压作用,蒋伟,王丽君用缬沙坦与吲哒帕胺联合治疗 高血压28例疗效满意.而KCL对日目I哒帕胺的排钾作用有补偿效果. 新钙离子通道阻滞剂大多属于二氢吡啶类,少数属于新的苯烷胺类 或苯噻氮唑类制剂,如Gallopemil等.二氢吡啶类还有缓释及控释的 硝苯地平潍拉帕米及地尔硫卓等. 氨氯地平是血管选择性ca2+阻滞剂,治疗剂量对心脏收缩力及 房室传导作用极微或没有.吸收慢,生效慢,作用时间长,血浆半衰 期35—50h,其特点:?作用时间长,每天一次用药即可.?极少出现 快速血管扩张性反射性心动过速?耐受性好.?生物利用度(f)高, 剂量间血浓度峰值波动少,血压波动少.主要用于治疗高血压和慢 性稳定型心绞痛.可与B受体阻断剂及/或利尿剂合用.对心力衰竭 病人降低血浆去甲肾上腺素水平,可用于心力衰竭的治疗.另报道 本品在降低肾l生高血压同时可以保护肾脏的功能.本品长期应用有 51%的ECG改善率.能有效缓解心绞痛.大多数患者可以耐受. 硝苯地平普通片用于急性左心衰,肺心病,肺动脉高压症,支气管哮 喘,胆绞痛,胆心综合症,急性胰腺炎,消化性溃疡,胃肠痉挛,稳固性 呃逆,肠易激综合征,肾及输尿管绞痛,尿失禁,雷诺氏病. 硝苯地平的控释剂片,口服利用度55—65%,2h血浆浓度升高, 6h达最大血药浓度.其特点:?口服降压可维持24h,每日一次用药 即可,不满意是也可早晚个1次;?起效快,降压平稳,较小血压波 动;?不容易引起反射性心动过速,长期用药不增加血浆去甲肾上腺 素水平;?明显改善高血压患者的生活质量.主要用于治疗高血压 和心绞痛.长期用药可以显着抑制动脉粥样硬化进程,延缓新生粥 样硬化病灶的出现.控释缓释剂的长期疗效优于普通片. 非洛地平对血管也有高度选择性,对冠脉,脑血管及外周血管均 有扩张作用,作用强度与硝苯地平相似.缓释剂型可每天服用一次, 主要用于治疗轻,中度高血压,亦可用于重症高血压病.其效果已在 高血压理想治疗国际性研究HOT试验中被证实.有人所做的对左心 室肥厚9各月的治疗证明克减少左心室肌肉的重量和室壁的厚度. 拉西地平具有高度血管选择性,特点是高脂溶性,能透过细胞膜 内脂质,再缓慢释放至周围的受体群,缓慢扩张血管,温和降压,无心 肌抑制作用.对冠脉扩张作用强于周围血管,对盐敏感大鼠及病人 有血管保护作用.有轻微反射引起心动过速的作用.体外大鼠脑膜自 体过氧化作用研究表明具有抗氧化活性.病员耐受性较好. 尼卡地平对冠脉及外周血管有较强的扩张作用,对冠脉血流增 加4_4%,对心脏抑制作用较弱.适于治疗高血压合并冠心病,口服每 日三次,静脉制剂可用于术后高血压,数分钟之内即可起效.有轻度 血管扩张作用.动物实验显示能增加椎动脉血液供应,更适用于脑 血流障碍和脑动脉硬化症. 尼索地平的血管选择性比硝苯地平强100倍,扩张血管作用强 4—16倍,对心脏及传导系统无作用,对冠脉的扩张比外周更强,且 增加侧支循环,可有效治疗慢性稳定型心绞痛及高血压.对击昏,冬 眠心肌有保护作用.轻微副作用与其它二氢吡啶类相似.对高空工作 或高龄,驾驶危险或精细工作者慎用.其降压效果和安全性与硝苯 地平相似. 伊拉地平对钙通道结合部位亲合力最强,对钙通道亲合力强弱 顺序依次为伊拉地平,尼索地平,尼伐地平.用于原发性高血压,冠 心病,心绞痛,充血性心力衰竭.降压用药每日2.5—5mg,bid.反射性 心动过速等副作用与其它二氢吡啶类相似,但较轻.也有缓释片[41. 尼伐地平:主要用于高血压,也可用于防治心绞痛,脑血管痉挛 和缺血性心脏病.该药与受体结合牢固,血浆半衰期与药物半衰期 之间差距大,在血药浓度降得很低时,钙通道阻滞作用仍持续,每日 一 次,作用持续可达24h. 尼莫地平:对冠状动脉脉比对外周血管作用小,亲脂性比硝苯地 平大,穿过血脑屏障作用强,为用于脑血管/中枢系统疾病的药物,对 蛛网膜下腔出血,改善神经损伤有益.可用于缓解脑血管痉挛,保护 医学信息2011年6月第24卷第6期MedicalInformation.Jun.2011.Vo1.24.No.6 脑细胞.副作用同其它二氢吡啶类药物.另有报道用于多发性梗死形单极神经元的低阈值(T型)和高阈值(L型)钙内流.,对脑血管性偏 性痴呆,偏头痛和顽固性呃逆;突发性耳聋,消化性溃疡,原发性震头痛有效. 颤,颈椎病,肺心病及慢性支气管炎合并哮喘急性发作.用尼莫地平尽管钙离子通道阻滞剂的临床应用不断拓展,已经取得相当的 治疗脑梗塞后癫痫,一般用药l,2O天控制,且复发率低.进展,剂型较多,以缓释剂应用比较稳妥.应用过程中要权衡利弊, 非二氢吡啶类也有缓释制剂,如缓释维拉帕米,缓释地尔硫卓,做好观测,不宜突然停药.但个别个体的高敏亦应重视,特别对高龄 对术中高血压效果较好.地尔硫卓适用于冠状动脉痉挛性劳力性以老年人和孕乳妇应用应谨慎.对患者总体评估,标本兼治,摸索出患 及高血压.冠脉内注射地尔硫卓治疗直接PCI无复流能有效地恢复者的个体用药规律是必要的. 患者IRA血流,可作为治疗无复流的一种方法.参考资料: 萘哌地尔具有阻断钙通道同时阻断d1受体和5-HTlA受体作[1]WWW//Hbaidu维拉帕米的历史. 用,能降低外周阻力并减慢心率,抑制血小板凝聚和环节前列腺增[2]WWW//HPPTbaidu钙通道阻滞药物. 生排尿困难,因此适用于高血压伴良性前列腺肥大患者.很少引起[3】1建康报2004—12—8_4? 体位性低血压和反射性心率增快.f4]孙定人_国家临床新药集,中国医药科技出版社2OOl,9:2.一04? 洛美利嗪是第三代哌嗪类钙离子通道阻滞剂可以抑制大脑皮层【5阔文等?最新 药物手册,山东科学技术出版社,2oo6,1o:? 和平滑肌细胞膜上的电压依赖性L钙通道同时抑制海马CAI区锥佴" 对老年慢性病患者的心理干预 李雅群 (淄博市市级机关医院,山东淄博255000) 随着医学科学的发展,以及物质文化水平的提高,人类寿命不断 延长,老年人在社会中所占的比例越来越大,老年病越来越受到重 视,老年患者的心理问题及其应对措施亦成为医学界的一项重要研 究课题.几年来笔者在对老年患者进行诊疗的过程中曾遇到很多老 人存在心理障碍,并针对这些问题进行研究,归纳及总结.现将近几 年来老年患者的常见心理问题及干预对策报告如下. 心理干预是在心理学理论指导下有计划,按步骤地对一定对象 的心理活动,个性特征或心理问题施加影响,使之发生指向预期目 标变化的过程.心理干预最常见也是最有效的办法是心理治疗,作 为一种有效的治疗手段,现已越来越多的应用在普通的临床治疗之 中,尤其是针对于老年慢性病患者的治疗之中.通过心理干预,能够 为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态,使其尽快恢复健 康. 1老年慢性病患者的生理特点 人进入老年,其细胞,组织,器官随着衰退,既有形态上的改变, 也有功能上的下降,还有许多病理性衰老所带来的改变,例如皮肤 松弛,出现老年斑,骨质疏松,驼背,远视,视力下降,听力下降,肌肉 力量下降以及心肺功能的下降,对疼痛适应的下降等. 2老年慢性病患者的心理特点 ?记忆力下降,尤其是近记忆力及机械记忆力差,但远期记忆力 和有意记忆力保持较好.?智力改变,老年患者解决日常问题的能 力随年龄增大而下降.?情绪改变,老年患者情绪趋向不稳定,易激 惹,喜唠叨,常与人争论,情绪恢复慢.?眭格改变,老年患者抽象概 括能力差,思维散漫,因疾病原因,常会导致性格上较之以往的较大 变化. 3老年慢性病患者在临床治疗中常见的心理问题 3.1情绪障碍老年慢性病患者常伴有诸多后遗症,从而导致生活质 量的下降,尤其是卧床,生活不能自理的患者容易出现明显的抑郁 或焦虑,心境低下,而初发病患者又容易出现过强的易激惹情况.还 有的由于家人或外人对其体贴不够或对他不重视,不尊重往往内心 闷闷不乐. 3.2人格改变期的患病会使老年人出现人格衰退,不能适应新鲜事 物,不能适应新的治疗环境及方式,性格也会产生比较大的变化.或 收稿日期:2Ol1-o4—20 霸 性情急躁易激惹,或郁郁寡欢难沟通. 3_3求治心理的变化老年患者在疾病过程中,容易出现求治心理的 变化.一部分会出现过度治疗的期望,对疾病的治疗及对自身的影 响过分的担心及关注.另一部分会出现明显的消极心理,对疾病及 自身康复认识不足或不抱希望,对正常治疗不能配合. 4心理干预在老年慢性病治疗中的临床应用 4.1关系要和谐心理干预的成功与否,很大程度上取决于医患关系 的和谐程度.老年患者比较固执,刻板,接受能力差,这就要求我们 医务人员必须抱着尊重,同情,关心,支持的态度,与患者建立坦诚相 待的关系,用亲切的语言和他们多交谈,多交流,使他们体会到医院 的温暖,才能使患者毫无保留的吐露自己的心理问题,医务人员的治 疗要求也可以做到认真执行. 4.2后勤要保障老年患者适应能力差,住院后生活规律被打破,饮 食起居受到很大影响,必须为患者提供安静,舒适的休养环境,给与 营养丰富,易消化,高维低脂饮食,设立行动方便的活动场所.为患 者提供良好的住院条件,也能使患者心情舒畅. 4_3治疗要综合疾病是各种生理心理社会因素相互作用的结果,所 以对患者的心理干预也要综合考虑,精神分析,行为指导均要应用, 与患者进行面对面的谈心,心理疏导,也要针对老年人易孤独,易抑 郁的特点,组织患者进行可控范围内的娱乐活动,人际交往,丰富患 者的文化生活.如安排老年人之间的互访,医务人员教,练老年保健 操,短时的棋牌运动,都是老年人比较感兴趣的活动. 4.4方法要灵活心理干预过程中要根据实际情况灵活制定干预方 案,要尊重患者的自身特点,所处的风俗文化及个人信仰也要尊重患 者的个人隐私,不拘一格来制定适合每个人的方式方法. 4.5心理疾病要预防任何疾病都防重于治,心理疾病也不例外,针 对于住院老年患者易出现的心理问题,我们制作了内容丰富的防病 手册,住院患者人手一册,并由医护人员定期开展心理疾病的防治知 识讲座,使老年患者对此有一个提前全面的认识,清除患者恐惧心 理,建立正确对待疾病和自身的心态,尽量减少心理疾病的发生. 总之,心理干预,心理治疗在老年慢性病患者的治疗康复过程中 起着重要的作用,我们医务人员必须树立为老年人服务的思想,根据 老年患者独有的生理心理特点,有计划有针对性的进行l临床治疗和 才能使老年患者尽早恢复健康. 心理干预相结合, 编辑/雅兰