会阴切开在产科中作用的探讨

会阴切开在产科中作用的探讨 广西医学2001年10月第23卷第5期 但是1999年剖宫产产后出血率降至551%,与1999 年总产后出血率4.98%相比无显着差异.究其原 因,1999年对于剖宫产的病例我们加强了防治产后 出血的力度,由其在促进子宫收缩方面,每例病人在 无禁忌症的情况下常规使用催产素静脉推注+滴注 +子宫肌层注射;卡孕栓舌下含服及必要时子宫肌 层注射麦角新碱.由此看来剖宫产产后出血的增加 并非剖宫产的必然,只要措施得当,完全有可能预防 产后出血. 3.4剖宫产的上升与新生儿窒息:严格按剖官产指 征且能适时选择时机进行剖宫产对新生儿有益的一 面是尽人皆知的,也是近十多年来世界性剖宫产率 不断上升的一个重要原因.但是我们不能不看到当 今社会上及医务界中存在如下错误的认识:”剖宫产 是减少围产儿病死率的最佳手段”等然而国内外 有关剖宫产对围产儿影响的统计资料就可发现:剖 官产率从10%以下增加到一定水平(2O%,3O%)这 段期间,围产儿病死率确实明显下降,但剖宫产率继 续增加(40%,50%)不仅不能再降低围产儿病死 率,反而使其增加.本组病例虽然未就围产儿病 l2l7 死率傲详细的统计分析,但通过对5年来每年分娩 总的新生儿窒息率与当年剖宫产新生儿窒息率比较 无显着差异.也可以说明不能一味通过提高剖宫产 率来降低包括新生儿窒息率.因为剖宫产对新生儿 还有不利的影响:产妇在麻醉时出现低血压致使胎 儿缺氧,剖宫产术中出现胎儿损伤,剖宫产儿易发生 剖宫产儿综合征等. 参考文献 1凌萝选,顾美札主编.头位难产重庆:重庆出版社, 1990:327,329 2曹泽毅,主编.中华妇产科学第】版北京:人民卫生 出版社,】999:926 3Pdc}lardHP,eta1.Cesareanbirth:Howtoreducetlterate.Am JO}:~tetGwecol1995:172:I螂 4郑平,黄醒华.35年剖宫产率及适应证的变化.中华妇 产科杂志1996;29(3):142 5曹珍修.剖宫产出血和感染的防治要点.实用妇产科杂 志1996:27(】):】0 6王志燕,乐杰.剖宫产对新生儿的影响实用妇产科杂 志I996:27(】):】3 会阴切开在产科中作用的探讨 南宁市妇幼保健院(5300i1)容丽燕 在分娩过程中,决定分娩因素是产力,产道和胎 儿,如能相互适应,胎儿就能自然地顺利经阴道娩 出,不需要手术干预,但是有部分产妇由于各种因素 在产程过程中发生异常,造成难产,必须及时补救处 理,否则将导致母儿不良后果因此为避免第二产 程盆底组织发生严重的撕裂伤并减轻盆底组织对胎 头的压迫,加速分娩过程,特别是有合并症的产妇, 必须进行会阴切开术来尽快结束产程.会阴切开国 内外使用率很高,在美国1979年高达62.5%,我国 初产妇占95%以上….会阴切开术早在1742年创 始并推广以来已有二百多年历史,但是实施这一手 术方法一直在变革和争论不休. 现就如何实施会阴切开的重要性,会阴切开的 适应症,时机,切口选择,缝合方法,注意事项并发症 及处理提出自己的见解 】临床资料 根据我院产科从1998年1月至2000年l2月共 接生3029人次,有1032例实施会阴切开,切开率 34%,经产妇4例(0.38%),初产妇1028例 (99.6%),正中切67倒(6.5%),侧切965例 (93.5%),年龄最小21岁,最大42岁.孕周36,45 周.其中因胎儿宫内窘迫切开126例(12.2%),胎 位异常106倒(10.2%),妊高征38倒(3.68%),巨大 胎儿88饲(8.12%),过期妊娠63例(6.1%),胎头吸 引84例(813%),会阴弹性差l77倒(17.15%),早 产61例(5.91%),经产妇疤痕4例(O38%),其它 285倒(27.6%).并发症:有12例切口有轻度感染, 表现切口皮肤有轻度发红,但无脓性分泌物及切口 裂开,有2倒切口感染较重,表现切口红肿明显,有 分泌物,切口裂开.部分产妇切口有不同程度伤口 疼痛. 2讨论 2.1产妇软产道损伤是产妇分娩过程中最常见的 一 种损伤,它不仅可引起产时较多的出血,也可使盆 底组织失去正常的支持功能而造成膀胱膨出,直肠 膨出,子宫脱垂.因此在分娩工作中要强调预防和 l218 治疗软产道的损伤,对少数产妇在产程中发生异常 时,为了母婴平安实施会阴切开术是必要的,可以避 免造成后遗症及给患者带来痛苦. 2.2会阴切开术对胎儿而言,可减少盆底及会阴部 对胎儿头部的长期间压迫,以免造成新生儿缺血,缺 氧以及脑损伤性脑内出血,导致智能障碍.根据上 海市儿科研究所围产研究室对临床上无症状的第二 产程延长和缺血缺氧的新生儿在出生后3天内进行 超声头颅检查,发现31.2%的小儿有脑室出血及颅 内出血.所以在分娩过程中做会阴切开术可缩短 产程而减轻了胎儿在分娩过程中的缺氧,减少了胎 头受挤压时间,避免和减少新生儿并发症,也赢得了 抢救时间.为提高新生儿的安全和从优生优育考 虑,进行会阴切开术在产科中所占重要地位. 23会阴切开适应症:虽然会阴切开术,对母婴的 预后和安全极为重要,但要掌握适应症,不能常规切 开术.适应症如下:(1)如初产妇会阴高,硬韧,紧张 以及初产妇产钳助产术,胎头吸引术及足月臀产牵 引术.(2)经产妇前次会阴切开或裂伤修补术后瘢 痕较大,会阴伸展不良者.(3)第二产程过长,如宫 缩乏力,头盆不称,有严重妊娠高血压综合征,胎儿 宫内窘迫和预防胎儿颅内出血等. 24会阴切开术选择最佳时机:会阴切开术时机不 要过早或太晚,过早切开因会阴部未充分扩张,组织 较厚,造成不必要的过多出血,解剖关系不清,造成 缝合困难,影响伤口愈合,感染机会更大.而过晚, 已有粘膜,会阴肌肉撕裂出血,再实施切开术也是过 于太迟.我们认为,最适宜的是进人第二产程后,胎 先露达盆底,致会阴膨隆,其宫缩时,胎头拨露横径 3—4cm,估计切开会阴后,宫缩2—3次胎头可娩出 或臂位宫口开全,准备助产前,同时出现会阴变薄, 皮肤发白,实施切开术最为适宜. 2.5会阴切口选择:为便利操作和避免过多损伤肌 肉组织,一般最常用是会阴侧切口和正中会阴切口 两种.正中切口的优点是切开会阴中心腱及球海绵 体肌,切口出血少,容易对齐及缝合,愈台后瘢痕小 而少.产褥期疼痛少等,但由于对会阴长度估计不 足,在分娩时,有可能使切口扩大裂开,从而导致? 度会阴裂伤,所以现多数主张不实行此方法.因此 正中切口仅适合于会阴体较高的产妇,对接产技术 不熟练者不宜采用和不适于作为难产手术的辅助手 术.左侧切口的优点是切口的长度可按需要,不受 会阴长度的限制,在分娩时可避免发生肛门括约肌 的损伤.但缺点是由于切口的右侧组织被牵拉向 MedicalJoumal,Oct.2O01,Vol23,.5 上,而左侧组织被牵拉向下,左右不对称,不宜对合, 切口部位因组织较厚不容易缝合,部分产妇在产褥 期伤口有疼痛,影响早期活动,另一方面因切口需要 切开球海绵体肌,会阴深浅横肌及部分肛提肌,故出 血较多,愈合后瘢痕也较大,较坚硬的缺点 26会阴切开术缝合方法:主要是保证切口的愈 合,止血及恢复各组织的解剖层次的目的.一般待 胎儿及胎盘娩出后,陈皮肤用4号丝线间断或连续 缝合外,采用(x)号铬制羊肠缝合各层组织.缝针不 宜过密,结扎要适宜,过紧造成血流不畅,局部肿胀, 过松不能达到止血目的.缝合切口务必使两侧创缘 对齐对称,否则不仅影响愈合,而且不能恢复正常的 局部解剖状态. 2.7会阴切开术注意事项:?切开会阴时要把握好 时机,否则将达不到目的.?切口的角度和大小,做 会阴侧切时,切口的角度一般为旁开45度角,但当 会阴膨隆时,应使角度增加到6o度角,以免分娩结 束会阴缩回后切口距肛门过近,易造成感染.?切 口的大小应根据会阴情况,切开时必须使会阴皮肤 与阴道口粘膜的切口等长,肌层必须剪开,否则单纯 扩大皮肤切口时,不仅达不到扩大阴道口作用,而且 可能并发严重的会阴裂伤.?切口必须整齐,不整 齐不利于缝合及愈台.?缝合时不要留有空隙或死 腔,否则易造成血肿或感染,缝合时不要穿透直肠, 以免造成肠瘘. 2.8并发症的处理:如切口有轻度感染,除每天换 敷料外,要保持会阴清洁,更换外阴垫.如有化脓伤 口立即拆除缝合线,清创伤口重新缝合或引流,并给 予适当的抗生素,如伤口有水肿严重,用5o%硫酸 镁湿敷,如伤口肿痛明显,用75%酒精纱布湿敷. 总之,会阴切开术是分娩实施手术之一,适时地 进行会阴切开术均有益尽早结束产程,也有利于母 儿的健康和平安,除强调保护会阴外应重视会阴切 开术在产科优生的作用,不论对胎儿,新生儿,产妇 来讲,不能忽视适时会阴切开术的重要性.我们也 不主张对产妇特别是初产妇作为常规会阴切开术, 也不应过分强调保护会阴,更不应以保护会阴的”完 整率”来作为产科质量的指标之一,应根据具体情 况,适当选择手术方式,对保护母儿是极其重要. 参考文献 t谷祖善,赵霞应不应该作会阴切开?实用妇产科杂志 1993}9(5):275 2刘棣临.适时的会阴切开术在优生中的重要性不容忽视 . 实用妇科与产科杂志1992;3(8):238