医院体检表单

健康体检   姓    名   性别   出生日期   照片 盖章 工作单位   出 生 地   民 族   婚否   既往病史   家 族 史     眼 裸眼视力     左       右   医师意见：       签名： 矫正视力     眼  疾     色  觉     耳 鼻 喉 听  力   左     右   医师意见：             签名： 耳  疾     鼻及鼻窦     嗅  觉   咽   喉   口 腔 粘  膜   医师意见：     签名： 牙及牙龈   舌     内     科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 /mmHg 医师意见：                   签名： 发育及营养   神经及精神   肺及呼吸道   心脏及血管   肝、脾、双肾   腹部包块   其  他       外   科 身  高 厘米 体  重 千克 医师意见：             签名： 皮  肤   淋巴结   头、颈   甲状腺   脊  柱   四肢   肛  门   生殖器   其  他       辅助检查结果 胸  片   医师签名： 心电图   医师签名： 肝功能   检验师签名： 乙肝两对半   检验师签名： 血常规   血型   检验师签名： 尿常规   检验师签名：   体   检   结   果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ① 健康或正常    ② 一般或较弱    ③ 有慢性病   ④ 传染病传染期  ⑤  精神病发病期　 ⑥ 身体残病   说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：         1、心血管病          2、脑血管病          3、慢性呼吸系统病         4、慢性消化系统病    5、慢性肾炎          6、结核病         7、神经或精神疾病    8、糖尿病            9、其他      二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：                                                                                                                      体检医院盖章                                                   体检日期：      年      月    日  医师签名：        　填表日期：      年      月    日 执业机构意见                                               执业机构盖章   负责人签名：        填表日期：      年      月    日