腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉的处理体会

腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉的处理体会 腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉的处理体会 第l6卷第7期 2011年7月 腹腔镜外科杂志 JOURNAL0FLAPAR0SC0PICSURGERY Vo1.16.No.7 Ju1.2011 文章编号:1009—6612(2011)07—0525—02 DOI:10.3969/j.issn.100%6612.2011.07.018?专题研究? 腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉的处理体会 张金龙,刘学升 (寿光市上口镇第三人民医院,山东潍坊,262732) 【摘要】目的:探讨腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy,LC)胆囊动脉的处理方法.方法:回顾分析为153例 患者施行LC的,临床资料,并总结胆囊动脉出血的原因及对策.结果:149例(97.4%)成功完成LC,26例(17.O%)胆囊动脉 出血,4例(2.6%)因胆囊动脉出血主动中转开腹.术后随访3个月,2年,均无并发症发生.结论:胆裳动脉的处理是LC的 关键环节,操作技巧熟练,处理方式灵活,适时中转开腹对保证手术安全,减少并发症发生非常重要. 【关键词】胆囊切除术,腹腔镜;胆囊动脉;出血 中图分类号:R657.4文献标识码:A TreatmentofcysticarteryinlaparoscopiccholecystectomyZHANGn—long,LIUXue—sheng.TheThirdPeople'sHospitalofShangk— OUCounty,Weifang262732,China 【Abstract】0bjective:Toinvestigatethetreatmentofcysticarte~inlaparoscopiccholeeystectomy(LC). Methods:Theclini— caldataof153patientswhounderwentLCwereretrospectivelyanalyzed.thereasonandstrategyofcysticarterybleedingweresumma— rized.Results:LCwassuccessfullyperformedin149patients(97.4%),cysticarterybleedingoccurredin26patients(17.O%),and 4cases(2.6%)wereconvertedtolaparotomybecauseofcysticarterybleeding.Duringthepostoperativefollow—upfrom3monthsto2 years.nocomplicationswerefound.Conclusions:ThetreatmentcysticarteryisessentialinLC.Ski~ledoperation,f~exiblemanage— ment,timelyconversiontolaparotomyisveryimportantforoperativesafetyanddecreaseofcomplications. 【Keywords】Cholecystectomy,laparoscopic;Cysticartery;Hemorrhage 近年,腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecys— tectomy,Lc)以患者创伤小,康复快等优点已成为治 疗胆囊良性疾病的金标准.胆囊动脉变异较常见, 术中处理胆囊动脉是Lc的难点之一,也是手术成 功的关键.现将153例LC术中胆囊动脉的处理体 会报道如下. 1资料与方法 1.1临床资料我院近3年施行LC153例,其中男63例, 女90例.23—83岁,平均54.3岁.术中证实胆囊结石伴慢 性胆囊炎62例,急性胆囊炎43例,单纯慢性胆囊炎37例, 胆囊息肉11例.术前均行B超检查,排除胆总管结石和占 位性病变. 1.2手术方法均气管插管全麻,行常规三孔或四孑L法 LC.术中为防止胆囊结石进入胆总管,先解剖胆囊管,探明 无结石后结扎.轻轻提起浆膜层,掏空胆囊三角,小心分离 解剖胆囊三角,充分显露胆囊动脉并结扎.牵拉胆囊颈,用 电凝钩小心切除胆囊,胆囊床地毯式地电凝止血.急性胆囊 炎或慢性胆囊炎急性发作患者因胆囊炎症重,胆囊壁水肿明 显,壁厚,质脆,水肿粘连严重,胆囊动脉显露不清,可将组织 轻轻撑开分为前后两部分结扎.术中直接用钛夹结扎,多无 出血.分辨不清晰时应尽量靠近胆囊壁端结扎,以防损伤右 肝管及右肝动脉.处理胆囊动脉时,我们分别使用电凝,钛 夹,套扎等方式,发现炎症较轻,解剖清晰的患者直接用双极 电凝即可达到止血目的.本组中112例(73.2%)炎症较轻 的患者单纯用电凝处理胆囊动脉,取得了良好的止血效果. 术中发现胆囊体积增大,胆囊壁水肿明显,张力增高,妨碍抓 持或影响胆囊颈部显露时可先穿刺胆囊,吸出胆囊内积液, 或胆囊开窗减压,再处理胆囊管和胆囊动脉,多显露良好,明 显降低手术难度.胆囊三角解剖关系欠清或粘连严重者,视 情况逆行切除,必要时主动中转开腹.逆行切除时止血相对 复杂,出血多,且不易止血,我们采用顺逆结合,电凝钩双极 电凝结合的方法,先尽量顺行处理胆囊浆肌层,再逆行会师, 先用电凝钩分离,出血明显者再用双极电凝止血,壶腹部前 后壁重点加以电凝,必要时使用钛夹,分离至胆囊颈,此过程 中胆囊动脉同时凝闭,如电凝不能有效止血,可在吸引下钳 夹,用钛夹夹闭出血处.切除胆囊后,术中创面渗液较多,胆 囊周围炎症水肿严重者,可于右肝下间隙放置引流管,以观 察渗血,渗液情况. 2结果 作者简介:张金龙(1977一)男,山东省寿光市上口镇第三人民医院主治医师,主要从 事普通外科及微创外科的研究. 525 第l6卷第7期 2011年7月 腹腔镜外科杂志 J0URNAL0FLAPAR0SC0PICSURGERY Vo1.16.NO.7 Ju1.2011 153例胆囊良性病变患者中149例(97.4%)顺 利完成Lc,26例(17.O%)胆囊动脉出血;4例 (2.6%)因胆囊动脉血主动中转开腹,主要原冈 是开展早期对胆囊动脉的处理不够娴熟,导致出血. 术后随访3个月,2年,均无并发症发生. 3讨论 LC以诸多优点成为治疗胆囊良性疾病的常规 术式.但文献报道,其手术相关并发症相对高于传 统开腹手术,主要原冈在于胆囊j角解剖较多, 而且腹腔镜手术缺乏立体视觉和触觉,增加了手术 风险.胆囊三角解剖变异以胆囊动脉变异最多见, 胆囊动脉起源和走行变异是造成手术网难和术中大 出血被迫巾转开腹的重要原因.因此,处理胆囊 动脉是【C的关键步骤.首先要熟悉胆囊动脉的走 行.周止东等报道,84.9%的胆囊动脉为主十 型,15.1%为多支型,胆囊动脉缺如或细小,肝迷走 胆囊动脉等变异.判断胆囊动脉的走行,预防性断 扎,电凝非常重要.大多数胆囊动脉有主干或分支 在胆囊=角内走行,处理胆囊三角时应耐心细致,认 真牢靠地结扎每支动脉.胆囊及胆囊三角炎症,水 肿,粘连严重者,应仔细解剖,胆囊动脉和胆囊管分 别夹闭J.胆囊i角粘连呈"冰冻状",Mirizzi综合 征等要做好充分准备,保持头脑清醒,不能肓目追求 LC的成功率,不易止血时及时中转开腹,以免发生 严重并发症.解剖Calot角时应辨清"三管一壶 腹"的关系,坚持"宁伤胆,勿伤管"的原则. 术前准备及手术时机的选择,术前应全面估 老年患者及有重要脏器功能障碍的患者,并作充分 准备,以免发生不必要的风险.急性炎症发作72h 内可行急诊Lc,冈急性炎症时,胆囊壁虽水肿但尚 有分离间隙,容易解剖,手术多能成功如胆囊较 大,张力高,抓持难时,可穿刺减,以利于抓持 慢性胆囊炎急性发作时手术难度最大,胆囊一角 连最重,胆囊动脉小易解剖分离,腹膜炎症状/f是太 重时,可先行抗炎治疗,注意病情变化,3个月后待 急性期炎症消退再行腹腔镜手术,以降低并发症发 生率和rf1转开腹率,提高Lc的安全性.胆囊息肉, 单纯性胆囊结,慢性炎症等胆囊i角解剖清晰患 者,用电凝或丝线套扎胆囊动脉,多能取得良好疗 效,降低_lr治疗费』}_}j及术后钛央住人体『人J的/f良反 应.放宽术后放置引流管的指征,通过观察版腔 引流液的量和性状及时了解腹腔内情况,以早期发 现胆漏和出血,并使术区的积液,积皿排flll体外.文 献报道,术后叮常规放置腹腔引流管, 本组中转开腹4例,中转开腹并非手术火败,而 是患者安全的保障.胆囊角粘连呈"冰冻状", Mirizzi综合征及术中…现镜下_无法处理的jH血,胆 道损伤等情况应立即中转开腹.笔者认为,L术{1 应克服卣目自信和片面追求低巾转率,以避免亟 并发症的发生. 参考文献: [1]冯铎,陶霖玉,龙白,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防[J].中国内镜杂 志,2006,12(6):646—647. [2]HughTB,KellyMD,LiB.Laparoscopicanatomyofthecysticartery|J].AmJSurg,1992,1 63(5):593—595. [3]东,陈训如,罗丁,等.腔镜胆囊切除术1475例胆囊动脉胆囊管的解削与处理lJ]. 新消化病学杂忠,1994,2(4) 229—231. [4]健,景森.复杂胆道疾病腹腔镜胆囊切除术819例报告[J].中同实J【千J外科杂志,2003,23(9):558—559. [5]阿扎提汀,艾尼瓦尔,于文庆,等.免钛夹腹腔镜胆囊切除术452例临床应川体会].腹腔镜外科杂忠,2008,13(5) 428-429. f6]王华,刘青志,张应贵,等.困难腹腔镜胆囊切除术43例临床分析【j].腹腔镜外科杂志,2008,13(5):430-431. [7]邝耀麟.腹腔镜胆囊切除术在老年人中的应用[J].腹部外科杂志,1997,10(1):11. 526 (收稿日期:21)11—02 (英义编辑:孙