手屈指肌腱损伤的临床修复效果

手屈指肌腱损伤的临床修复效果 中华创伤骨科杂志2006年1月第8卷第1期 ChinJOrthopTrauma,January2006.Vo1.8.No.1 手屈指肌腱损伤的临床修复效果 汤锦波 【摘要】本文介绍了手屈指肌腱的修复方法和效果.屈指肌腱修复现存问题 包括修复腱的断裂,粘连形成和关节僵硬.我们提倡采用多束肌腱缝合法将部分重 要的滑车结构做主动切开,并改良术后锻炼方案.本文概述了今后提高疗效的努力 途径. 【关键词】手损伤;肌腱损伤;屈指肌腱;修复方法 CurrentrepairsofflexortendoninjuriesinthehandTANGn.bo.Departmentof HandSurgery,eAffiliatedHospitalofNantongUnwe~ity,Nantong226001.China 【AbstractJThisatticlereviewsrepairmethodsandresultsofflexortendoniniuries inthehand.Currentproblemsassociatedwiththetendoninjuriesincluderuptureofre— pairedtendon,adhesionformation,andstiffnessoffingerjoints.Weadvocatemul— ti—strand—repairtechniques,releaseofpartofcriticalpulleys,andmodificationofpost— operativemotionregimestoimproveclinicaloutcomes.Futureeffortstoimprovethe functionofthehandareoutlined. 【KeywordsJHandinjury;Tendoninjury;Flexortendon;Repairmethods 手部屈指肌腱损伤在临床上很常见,但屈指肌腱 损伤修复后并非都有令人满意的功能恢复.近十年 来,对屈指肌腱生物力学,修复方法和康复手段的临 床和实验研究显着地改善了修复效果.然而,术后缝 合断裂或粘连形成在一些病例中仍时有发生,这可能 与肌腱,尤其是腱鞘区内的肌腱段愈合能力差有关.临 床报道肌腱修复的病例有4%,10%会发生断裂,10% 左右会发生限制性粘连,而且有半数患者会发生一定程 度的指间关节僵硬",.在早期肌腱修复术后如果发生 这些情况则需要行二期手术,由此引起的功能丧失在二 期手术后也可能存在,影响患者的工作和13常生活. 屈肌腱修复的效果:对过去l5年临床研究的回顾 Small,Cullen,Savage和Risitano15年前发表了一 系列的文章,屈肌腱修复术后有控制的手指主动 屈曲活动的临床效果.这些报道初步了将主动屈 曲手指加入术后运动锻炼的经验Il1.1989年Small等 报告了114例138指?区屈肌腱损伤的治疗,术后48 h内患者即开始进行手指的早期主动活动.随访98例 患者,运用TAM法进行分级,手指主动活动度为优者 占77%,良占14%,差占9%.11指(9.4%)发生缝合 作者单位:226001南通大学附属医院手外科,手外科研究中心 ? 专家论坛? 汤锦波(1963.), 南通大学临 男,教授, 床医学院院长.国际 手外科联合会肌腱委 员会委员,英国和欧 洲版{JournalofHand Surgery))编委,美国和 英国版(Journalof —HandSurgery))审稿专家,英国关节炎基金 评委.美国哈佛大学客座教授,波士顿大 学副教授.2006年英国手外科学会主办 欧洲手外科医师课程肌腱修复主讲人. 《中华创伤骨科杂志》,《中国实用手外科杂 志》等杂志编委. 断裂,他们立即对其进行重新修复并且二次术后早期 也进行了主动活动.Cullen等治疗了34例38指的7O 处?区肌腱撕裂伤患者,平均随访lO个月后,按 Strickland评定疗效:78%的手指疗效为优.2指 的肌腱在进行有控制的手指主动屈曲时发生断裂. Savage和Risitano用6束缝合法修复了36指的I,? 区屈肌腱损伤,术后进行保护性的主动活动,用 Buck.Gramcko方法评定:69%的?区伤指和100%的 I区伤指疗效为优.Tang和Shi报告了72根?区屈 肌腱损伤早期或延迟早期修复的效果,按Striekland 和Glogovac标准评价:80.4%的手指疗效为优良D】. Silfverskiold和May运用改良的Kessler中心缝合和交 叉周边缝合法修复了46例55指的?区肌腱损伤,患 指在术后4周内进行主动屈伸和被动屈曲活动,除两 根肌腱断裂外,其余手指远侧指间关节(distalinter. phalangealioint,DIP)和近侧指间关节(proximalinter. phalangealioint,PIP)的平均活动度在术后6个月分别 恢复到63.和94OOElliot等治疗了223例患者I区和? 区肌腱的完全断裂伤(包括203例224指317根肌腱 的完全断裂伤和20例30根拇长屈肌腱的完全断裂 伤),患者术后进行有控制的主动活动,l3指(5.8%) 和5个(16.6%)大拇指的肌腱在活动过程中发生了 中华创伤骨科杂志2006年1月第8卷第1期 ChinJO~hopTrauma,Janua~2006.Vo1.8.No.1?9? 断裂.对一部分患者随访用Strickland和Glogovac标 准评定:修复I区的16指中10指(62.5%),修复? 区的63指中50指(79.4%)疗效为优良. Savage和Risitano在20世纪80年代后期首次指 ? 出在临床肌腱修复过程中应用4束或6束中心缝合 法的必要性.此后Tang(1994年),Taras和Sandow等 . 人(1996年)的一系列报告也提出了这一观点.Tang 等对46例51指的?区屈肌腱撕裂伤进行了早期修 复,他们对指深屈肌腱采用了双组圈套或三组圈套缝 合法,对指浅屈肌腱则运用双组圈套缝合法,术后3 周内患者进行早期主动和被动活动,按White'S标准 评价76.5%的肌腱修复效果为优良,仅有两根肌腱在 术后活动过程中发生了断裂I.Taras等应用双握式 中心缝合和交叉周边缝合法修复14指21根损伤屈 肌腱,术后第1天即开始主动活动,每周在指导下进 行3次抗阻力运动,7个?区修复的手指活动度平均 恢复了83%.Sandow和McMahon用基于Savage法的 单交叉6束缝合法修复37个I,?区指深屈肌腱损 伤,按Strickland和Glogovac标准评定:18例23根? 区损伤的肌腱78%疗效为优良,未出现缝合断裂或需 二期手术的病例. 在这个时期,有两个大系列的屈肌腱损伤报道, 它们都来自英国.Kitsis等治疗了208指339根屈肌 腱损伤,他们用改良Kessler中心缝合法和Halsted周 边缝合法对其进行修复.按Strickland和Glogovac标 准评定疗效:92%为优,7%为良,1%为差.31例患者 出现了43种并发症,其中包括5根?区肌腱和1根 V区肌腱的缝合断裂.Harris等观察了440例526指 的728根I区和?区屈肌腱早期修复后的情况,他们 发现23例患者23指的28根肌腱发生了缝合断裂, 即129指I区肌腱损伤中有6指(4.7%)发生了缝合 断裂,397指?区肌腱损伤中有17指(4.3%)发生了 缝合断裂h1. . . Sirotakova和Elliot报告了拇长屈肌腱早期修复 的效果,采用Kessler法和连续周边缝合法修复30例 患者的拇长屈肌腱,另外49例同样用Kessler法缝合 但进行加强的周边缝合.术后拇指均予以支具固定进 行早期主动活动. 从过去15年关于临床屈肌腱修复的报道来看, 肌腱早期修复后予以主动和被动活动,超过3/4的患 者功能恢复好.然而,我们也可看到在多数报道中有 肌腱缝合断裂,断裂率在指屈肌腱为4%,10%,在拇 长屈肌腱为3%,17%.需要注意的是这些报道大多 数来自世界上最好的手外科中心,这些小组至少由一 位对屈肌腱损伤治疗有经验的医师负责.因此推测一 般医院屈肌腱损伤的修复效果会差一些,更大比例患 者屈肌腱损伤的修复还不是很满意. 影响屈肌腱修复效果的因素 一 ,粘连的形成 关于肌腱的愈合和功能恢复有三个不同的概念: 内源性愈合能力,愈合过程中外源性细胞的参与,限制 性粘连形成.在体外实验中肌腱只能通过自身细胞的 增殖得到修复,而临床上,肌腱周围组织的细胞也发挥 着重要的作用.影响肌腱修复效果的是限制性粘连而 不是外源性细胞的参与.肌腱修复术后早期活动可以 在很大程度上减少粘连的形成,保持良好的肌腱滑动 床.术后康复活动的目的是阻止粘连形成和避免关节 僵硬,这两方面对手指主动活动度恢复至关重要. 粘连影响肌腱活动的程度取决于其密度,而密度 与粘连形成的来源组织有关.我们在肌腱粘连松解术 中可看到三种粘连:?疏松粘连.这类粘连来源于皮 下组织,比较疏松且移动性较大,对肌腱滑动不造成 太大影响.?中等致密度的粘连.它来源于腱鞘或滑 车,一定程度上限制了肌腱滑动.?致密粘连,其来源 于骨床或掌侧板.在多数情况下,它能发展至肌腱的 背侧面,以致鞘内肌腱滑动幅度显着降低,严重地阻 碍了肌腱的愈合.上述三种粘连中,疏松粘连能通过 适当的康复方法得以减轻,但是一旦发生了中等致密 度的粘连或致密粘连,就很难减轻. 二,肌腱缝合断裂 肌腱缝合断裂一旦发生,需进行二期或早期再次 手术.如果在早期修复后不久就发生断裂,可予以再 次缝合;若发生在较晚时期,我们提倡行二期肌腱移 以下因素会引起缝合断裂…:?缝合处受力过 植术. 大.患者术后主动屈,伸手指时若用力太大,超过了缝 合处的抗张力强度,导致缝合断裂.?肌腱水肿或臃 肿.术后肌腱发生水肿是不可避免的,但各个患者之 间的水肿程度不同,严重创伤,广泛软组织损伤,手术 时间长,手术技巧差都可以导致肌腱水肿,另外过多 的缝线会引起肌腱臃肿.水肿或臃肿增加了肌腱对周 围组织的压力,使得术后肌腱滑动时与腱鞘或滑车之 间的摩擦力增大.以致患者必须用更大的力来完成手 指的屈伸运动,增加断裂机会.?滑车或腱鞘敞开处 的影响.环形滑车,尤其是A2滑车的远端,中间部分 以及A4滑车较窄,使肌腱在有限的空间内进行滑动, 水肿的肌腱容易被这些滑车卡压.肌腱在腱鞘敞开处 会成角滑动,加上肌腱水肿或臃肿,阻碍了手指的屈 伸活动,患者在手指活动锻炼过程中会突然感到运动 阻力增加.若患者强制性克服阻力活动手指,往往发 ?.cjot.org ? l0?中华创伤骨科杂志2006年1月第8卷第1期 ChinJOrthopTrauma,January2006.Vo1.8.No.1 生缝合断裂.?不恰当的手指活动.患者在保护性固 定期间可能有一些不恰当的动作,比如手伸直位时跌 倒,突然进行抓握动作等,这些动作会使缝合处受力 突然增大,导致缝合断裂.?不恰当地运用伤指.有报 道表明,接近半数的缝合断裂患者因医生交代不够. 用手去提重物,用力超过了缝合肌腱的修复强度.引 起缝合断裂. 三,关节僵硬 IP和PIP僵硬.清 早期屈肌腱修复后常会出现D 洁屈肌腱切割伤一般不会对手指关节结构产生破坏, 但术后将损伤手指处于保护位固定常常导致关节挛 缩.损伤肌腱功能的恢复取决于两个因素:肌腱在腱 鞘内的滑动度和手指关节被动活动度.所以.为了改 善损伤肌腱的修复效果,我们必须重视术后关节活 动,并且在运动中辅以更多针对性的治疗方案防止或 矫正关节僵硬.原先Kleinert提倡的牵引治疗方法是 将橡皮筋连接在指尖,使PIP长时间处于屈曲位,往 往导致PIP不能伸直.现在运用改良的橡皮筋牵引法 或改进的手背侧夹板固定法,PIP能够在较大的范围 内伸展.但是,掌侧还会发生一定程度的挛缩.目前, 术后3—4周保护性固定去除后进行物理治疗的目的 是防止关节僵硬. 四,损伤程度 肌腱修复效果受腱周软组织损伤的影响.若腱周 软组织损伤广泛,肌腱功能恢复差.手指或手掌面的 大面积软组织缺损可以采用局部或远位皮瓣修复,这 是屈肌腱早期修复的临界指征.一些医生在早期修复 术后更倾向于行二期粘连松解术,而不是二期游离肌 腱移植术.但是大面积软组织缺损时,如果还需要重 建多个滑车,我们认为行肌腱早期修复术是不恰当 的.神经损伤是?区肌腱损伤的常见并发症之一,当 神经无缺损时进行直接修复,当神经缺损<0.3cm 时,我们用静脉导管对其进行重建. 五,手术技巧 熟练的手术技巧是一个不容忽视的因素.屈肌腱 系统的解剖结构很精巧,生物力学关系复杂,将受损 肌腱缝合起来简单,但是在腱鞘区的修复取得满意功 一些未掌握肌腱修复技术的住院医 能不易.临床上, 师或一般的骨科医生经常会遇到?区肌腱损伤病例, 他们对解剖结构不清楚,进行粗糙的手术操作损伤了 组织结构,即使再由专科医生行延迟早期修复也难获 得满意效果.因此,如果当时没有对肌腱手术有经验 的医师,应将患者送至有屈指肌腱损伤处理经验的医 院,或者先将皮肤软组织进行一期闭合,然后由有经 验的医师进行延迟早期肌腱修复. 效果的评价 屈肌腱修复术后的评价以Strickland和Glogovac 在1980年提出的方法最常用(表1)【5】,美国手外科学 会推荐的TAM(totalactiverangeofmotion)法在我国 更为知晓,但在国际范围内不及前者应用广泛.大多 数学者在I,?区屈指肌腱修复术后的效果评价中采 纳了Strickland标准.在原TAM法中.只有当患指的 主动活动度与对侧相应的正常手指一样时,才能将其 疗效评为优.功能恢复优的确需足够的主动活动度, 但不意味着与对侧正常手指相同.Strickland对原 TAM法进行了改进,使其更适合于手指功能恢复效果 的评价.当患指指间关节TAM大于正常侧的85%时, 功能恢复为优.Strickland标准还排除了对掌指关节活 动度的计算,这更准确地说明DIP和PIP的活动度. White'S标准和指尖到手掌距离测定法在15—20年前 应用较多,现已少用.Tubiana法在法国较常用, Buck—Gramcko法在德语国家常用. 最近国际手外科联合会推荐采用I区亚区 (Moiemen和Elliot提出)和?区亚区(笔者提出)对不 同损伤部位的疗效做精确记录.Moiemen和Elliot将肌 腱I区分为3个亚分区并且记录了这些区域内指深屈 肌腱修复效果,我们将?区分为4个亚分区(图1)t2,61~ 在屈肌腱不同的亚分区评价其修复效果会更精确,从 而为临床准确地提供特定区域屈肌腱修复效果的信 息.哪一个评价体系最能反映术后手指功能恢复情 况?迄今为止还没有专门的研究,所以评价体系之间的 比较性研究将很有意义.另外,分别评价患指所有关节 的活动度(即TAM)和肌腱伤附近一个关节的活动度是 否更合理?Moiemen和Elliot建议同时单纯测DIP活动 度评价I区肌腱损伤疗效. 提高疗效的 一 ,更牢固的肌腱缝合方法 肌腱的生物力学研究者一直在寻找既牢固又不 绞勒肌腱的缝合方法.研究表明运用多束缝合法可以 降低缝合断裂率,多束缝合法修复的优点之一是能够 表1Strickland和Glogovac评价标准 Tab.1EvaluationcriteriaofStricklandandGlogovac DIP和PIP主动活动度的总和 中华创伤骨科杂志2006年1月第8卷第1期 ChinJOrthopTrauma,January2006.Vo1.8.No.1?l1? 增加肌腱的抗张力强度,增加术后活动锻炼的安全 性,使患者术后能够进行更积极的活动锻炼,从而减 少粘连的形成,最终使患指的肌腱滑动度和关节活动 度能较好地恢复.在过去的15年里出现了各种多束缝 合法.我们认为4束缝合法是修复I,?区肌腱损伤 的最适合方法,6束缝合法适合修复?区屈指肌腱的损 伤.不必使用8束缝合法,因为4束或6束缝合法已能 提供足够大的抗张力,且8束缝合法不易操作. 近3年来,我们科室采用了改良的6束圈套缝合 法(M—Tang法)和改良的4束圈套缝合法(图2)?,.我 们用M—Tang法修复了30多个手指?区屈指肌腱损 伤,术后患者进行了3,3.5周的保护性主动和被动 活动锻炼.按Strickland标准评价:91%的患者疗效为 优良,未出现缝合断裂.M—Tang法的操作方法是首先 用一根圈套缝合线(美国S.Jackson公司的4—0圈套 缝合线,或日本河野公司的4—0圈套缝合线,或宁波 成和缝合线厂的1-0圈套缝合线)做一跨越肌腱断端 的"u"字形的缝合,此"u"字形缝合位于肌腱的背侧 半,再在肌腱掌侧中央处做单组Tsuge缝合,共有6根 中心缝合线跨越肌腱损伤处,然后再加单纯周边缝 合. 二,腱鞘和滑车的修复重建 现在对肌腱修复术后是否关闭腱鞘已有共识:肌 腱的愈合和滑动功能的恢复不一定要求关闭腱鞘,. 在腱鞘创伤整齐,无缺损,内表面无挫伤时,可以直接 闭合腱鞘.位于重要位置的滑车对肌腱功能至关重要, 而且术后尽量减轻水肿肌腱对腱鞘的压力,有利于肌 腱的愈合.但是研究表明在其它滑车和腱鞘完整时,位 于重要位置的滑车完全或部分丧失对肌腱功能影响不 大.所以当其它环形滑车和腱鞘无损伤时,打开一段重 PAAlA2clA3C2A4C3A5滑车 图1国际手外科联合会推荐采用的I区亚区(Moiemen 和Elliot提出)和?区亚区(笔者提出)对不同部 位损伤和疗效做精确记录 Fig.1SubdivisionsystemofzoneI(MoiemenandElliot) andzoneI/(Tang)fordocumentationofsitesof tendoniniuriesadvocatedbyInternationalFederation ofSocietiesforSurgeryoftheHand. 要环形滑车对肌腱愈合和功能恢复无影响.换言之,对仅限于单个重要滑车处损伤,完全切开A4滑车或切开 A2滑车的一部分对肌腱滑动的影响不大,而且可以减 轻水肿肌腱在腱鞘腔内产生的压力(图3).在其它滑车 和腱鞘完整时,主动切开重要环形滑车的一部分是笔 者1994年提出的方法【l.1,后经欧美学者近10年的反 复研究证实,现已成为广泛采用的手术方法.滑车和腱 鞘的处理原则与方法详见参考文献【2]. 临床上有时会发现A2或A4滑车对修复肌腱的 滑动起阻碍作用,这很可能是术后活动锻炼过程中发 生缝合断裂的原因之一.近几年来,我们在术中如果 发现修复的指深屈肌腱被A4滑车紧紧束缚,则完全 切开A4滑车.当修复A2滑车区域的指深,浅屈肌腱 时,我们根据肌腱损伤位置,切开A2滑车的近侧或远 2,2/3). 侧部分(大约占A2滑车总长度的1/ 三,康复治疗的完善 目前康复治疗的趋势是将手固定于恰当的保护 位并加以间歇性手指主,被动屈伸运动.大家还不能 接受术后无保护的手指主动活动锻炼.橡皮筋牵引患 指会导致关节的挛缩和伸展不全,所以现已不再提 倡.关于康复治疗的时机和手指活动锻炼的频率,至 今也未有定论.理论上,修复肌腱在术后2,3周开始 有粘连的形成,所以康复治疗在术后1周内的任何时 间都可以开始.目前,不少康复治疗在术后第1天就 开始.但在术后1周内进行也是合理的,因为与第1 天就开始活动相比,第3或4天进行康复锻炼疼痛可 以减轻且不会影响康复效果.锻炼时期最佳手指活动 频率是多少?先主动活动好还是先被动活动好?手指 活动的范围是不是影响效果?这些问题还未明了.近几年来,我们在屈指肌腱修复后将腕关节固定 Tang法(6束) 三M—Tang法(6束) ~.Tsuge法(4束)改良4束Tang法 图2我们采用的4种肌腱缝合方法,其中改良6束 圈套缝合法(M—Tang法)和改良4束圈套缝合 法是近3年来发展的方法 Fig.2The4methodsoftendonrepairusedinourde— partment.The6.strandM—Tangmethodand 4一strandmodifiedTangmethodweredevelopedin recent3years. ,^n.cjot.org 3采川6啦I'alli~法修II,I'律川叭I伽.觅15』.il:JA4l't'?悚特 ^4{lj1.l-J1I-晷川6啦M..h?-法性l】【.】'措II,L腱搬 "^''.,!}/I(tai!廿们tl… 4求Ii…惋蔓.J?12Jj.._IIi:IIII.是iIi譬IIi:IIII.【ll1)_]lp轻兰 lcllI世披近1}l?_求一一34丘性诎曲.做ciIi,L'gL-dr l:运.1HI_I被个.H{lil】置1T辨蝎.0机什厂辅m个 帕{恸,.-IfIIJ咒1ij.II.1l-- J'l.3^?lhl?llII?n—l1.IiIl'I.1Iig…I}1…IiII'I,tlir一,I…IlllI|,ll?,(,rlliIIi~inl I1l"IiillI-il.1ollinjllr~.i'lll^4flu]l…i…?tII)llJ川{IL-lY.hlllIII…hl|_lI.1 llljlllIIlIl_I^4fnJ1IITtIkIJIilIIti{I'?1.,-n,tlJfIllP6一slrk1]l-J?.dIl II川l?】tJilIfllJif-Iii,…ll{l_llTtJiIlIl~lillil?}hl…Ili.1i.ii?Ii…ln^【l1 lIihf,2I"l】|J,Iinii't1.1JilliiI'IIJolillIllIllJllw.…Iiljil|tdll1I). I'04J,'~il-l?iXlIII.,?lI1"f.liiIIing.lI_llr??1lii,J[gllIl_I-illlth…I?.,r. ,phuIdt1~iIi{-intin1]]OlllJ『】ll11I一,i-'i.…1.JPI[?ImI1)lI'…lnilihI ,…I【lrr-li-l1】l'lIrIIrI'iiiglIIii,'lJOli,l."leIlal3I】I4lns…hlIlnI.】0 P?'I…al…?J『1w?Ill?Il…Hf_l,…llI"Iht'ililefllI'"lllIg,lI』?j?Is iif…riND[t}):…?IllI,?Jilln'1.?l_Ilft-lIh-I'in_-『I】}. 轻度…-l20.SAfll,学指奠r{i…变Ill似. 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Ia…Iiil|JliI'leirulIn?il_1?IilJ?-I'I(?il….IlhllI..…rJ^ I…IiTIIi-I-?ti,twIlIiinMIjIqq2.1O5n【).^ 4rll】JIl,lIcrlI,QIIiIlh,hieIIlJllhlI.~utlJ]P I一IJlI<li14Ii【l).Iq94.I9:6997f713 IIiil.一… 5,__J'kDl1.IJ.11.JY?IIligillllI??IbmI~,11l}lllflt-x… i1(Ioll………1r?.lt,,llll>illI川llimNIIl,ilh……1rI lIinh?lIt『,,?rmill-Iil,llll?……-hJItiind,…Aill} IHf).:537543 b,1…l?『tI.【l,IJ1iIl1]I…I.HIlII?…cllilil…『1lIII}mlII]~LFVI1lllc I-…1…iI…i…lI.JIl??j"4iI_l?20{_(L257R一84 7Wi11I;\llIIc.hiJI1,I!i??_lumi"Il】I,…ilIL1…I il'i~nl1llnol'Ilug?III?I-'J…lJl,JrIII;tnII…'Ih1. 2{1(13.18347.35f】 l…,.h}JtlItiIIllir-III~IIIlfali_I_i,mlI1.1I'mlr-~t1…J III(?diIiJli-…llItitI'an~…tI…III<~lmlIll?i'~lmilJH…I川 il'Il2iJ【153(】374—37 9I'im~II1SiftI】Zh;lligIlllii]~l-一『【ll?.…lIlllrl("J ?',lllI-J……ll』lt『1l?hhrllhl1…mlll?ll1.1__fI,…I^口1I. 16.!I【1[1一【】 【I]l…Itl1Il-llllI1?lIlll|f?l…1Illll11,『? liIJIJjl…』,lI】lJ{IIJ92()2l一25 '【踮ll:2()ll5.…I5Il七'_1_=索