叶天士冲气上逆证治浅析

·142　　·中华中医药杂志(原中国医药学报)2005年第20卷第3期·论著·叶天士冲气上逆证治浅析彭　草　云(南京中医药大学,南京210029)　　摘要:复习叶天士医案中有关冲气上逆的病案,主要涉及咳嗽、喘、呕吐、癥瘕、产后等病证。叶氏认为冲气上逆与厥阴、阳明、少阴和冲脉病变密切相关,引起冲气上逆的原因主要有肝火内郁、奇经虚损、寒饮痰浊、阴液内枯、肾不纳气等,治疗则相应采取疏肝降气、通阳散寒、温通奇经、滋液救焚、温养下元等方法。叶氏的这些经验对认识和治疗此类病证有着重要的指导意义。关键词:叶天士;冲气上逆;证治　　冲气上逆是指患者自觉有气上冲或气逆攻冲、有形可征的病证,与前人所说的“奔豚”相类似,但较“奔豚”范围略广。如《难经》中说:“肾之积,名曰奔豚,发于少腹,上至心下,若豚或上或下,无时。”《金匮要略》中亦说:“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止。”叶氏医案中这类病证虽然记载的并不多,但内容相当丰富,主要涉及咳嗽、喘、呕吐以及女科中的癥瘕、产后等病证。下面就《叶天士医学全书》中有关医案作一浅析。对于引起冲气上逆的原因及其治疗前人论述已较完备。《黄帝内经》认为“诸逆冲上,皆属于火”(“至真要大论”),又说“冲脉为病,逆气里急”(“骨空论”)。《金匮要略》中论述的“奔豚”也属冲气上逆范畴,认为“奔豚病⋯⋯皆从惊恐得之”,并在“奔豚气病脉证治第八”中列举了三种引起此病的原因:肝气郁结,化热而动,其气上冲;阳气虚弱,阴寒上冲;心阳不足,水饮内动,欲作奔豚。针对三种病情分别予以奔豚汤、桂枝加桂汤和茯苓桂枝甘草大枣汤治疗。叶天士在继承前人的基础上又有所发挥,他认为引起冲气上逆的原因有以下几种情况。1.肝气不疏,木火内郁　由于肝升于左,中夹相火,自下而出,气机上升,故见冲气上逆之证,多由患者情志抑郁,或肝气不疏,或惊恐、嗔怒而致肝气逆上,发为“气塞至心胸及咽喉,饮不解渴,遂气攻至背部”[1],或“气自下焦冲起,为胀为呕”,或因惊气逆,“每黄昏戌亥时,冲气自下而上,至胸中即胀闷,肢冷汗出,右腹板实”。兼夹滞积者发为“少腹攻逆,痛即大便”,气火迸逆者则“气冲血上,必抚摩气降”。2.寒饮痰浊　多因阳气素虚,寒饮内停,上乘阳位,以致气机上逆。如《临证指南医案》呕吐门周案“厥阴秽浊”为患,“痛从少腹上冲,为呕为胀”;呕吐门徐案“伏饮在于肝络”,“气冲偏左,厥逆欲呕,呕尽方适”;又喘门汪又案“按之左胁冲气便喘,背上一线寒冷,直贯两足,明是肝逆挟支饮所致”;产后门陆案“下元虚乏,厥浊饮邪,皆令上泛”以及《眉寿堂方案选存》载一案“浊气饮壅塞,以致血脉不通”皆令患者气冲欲坐不得卧。　　作者地址:南京市汉中路282号42#信箱　3.奇经虚损　叶氏继承《黄帝内经》“冲脉为病,逆气里急”之旨,论本病时多责之冲脉为病。认为虚损日久累及奇经,可导致冲任脉不主收摄,气逆上冲。又八脉隶于肝肾,而冲脉又隶于阳明,因此,虽云奇经,亦每从肝肾阳明论述。如《叶氏医案存真》载一案“任脉不摄,冲脉气逆”以致“热气上冲咽喉,巅顶掀胀”。《临证指南医案》癥瘕门赵案因“医药消导寒凉,不能中病,反伤胃口,致冲脉上冲,犯胃为呕,攻胸痞塞,升巅则昏厥”;产后门姚案则因下焦元海少振、冲脉动而“腹中有形,升逆则痛,肩背映胁,卒痛难忍。咳吐都是涎沫,著枕气冲欲坐”;又产后门徐案“产后冲任空乏”,厥气上攻,“少腹冲及心下,脘中痛而胀满”。《眉寿堂方案选存》载一案则因©1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.2005年第20卷第3期中华中医药杂志(原中国医药学报)·143　　·“十年不孕,奇脉大伤”,而“奇经诸脉,隶于肝肾恒多,肾失纳,肝失藏”,发为“经来如崩,周身筋掣,自脑后痛连腰膂,食少腹胀,干呕气冲”。此外,阴液内枯,阴不敛阳;寒入厥阴,厥气上冲;以及肝血无藏、肾不纳气等均可导致气攻上逆。如《叶氏医案存真》载一案因高年“阴液内枯,阳气结闭”以致“少腹气冲脘下,心肋时痛”;另案“寒入厥阴之络,结为气疝。痛则气胀上升,气消绝无形迹”。《临证指南医案》产后门吴案因产后肝血无藏,“肝肾内怯,无以收纳自固”而“气从涌泉少腹直冲胸臆”;咳嗽门某案是因肾气不收,“卧则气冲,喘急起坐”。对于冲气上逆证的治疗,叶氏既继承前人经验,又每多发明,略如下。1.疏肝降气　这是治疗肝气不疏,木火内郁证的大法,但叶氏在用药上却不拘一格,随证而施。如“肝气不疏,厥阴滞积”者,药用香附、鸡内金、茯苓、麦芽、香橼皮、青皮、炒楂肉、砂仁壳等疏肝破气消积之品。肝火刑金则治以“养金制木”、“滋水制火”,药用苏子、麦冬、枇杷叶、杏仁、北沙参、桑叶、丹皮、降香、竹沥等。肝胃不和者则效法仲景乌梅丸,融苦降、辛宣、酸泄于一方,如《叶氏医案存真》肝厥犯胃案药用川黄连、白芍、乌梅、干姜、桂枝、人参、川楝子、川红椒、乌梅。至于“气火迸逆,络血随之上溢”,则治以降气活血,用苏子、丹皮、降香末、炒桃仁、薏苡仁、炒楂炭、韭白汁等。2.通阳散寒、降逆化浊　叶氏遵仲景“病痰饮者,当以温药和之”之旨,用苓桂术甘汤、小青龙汤或真武汤化裁以温阳化饮,或取吴茱萸汤“辛以通之”。如浊饮上逆以致入夜气冲不得卧者用“桂枝、茯苓、炙草、五味、淡干姜”,或用“桂枝、淡姜、五味子、茯苓、白术、北细辛”温阳健脾,或用“人参、淡熟附子、生淡干姜、茯苓块、猪苓、泽泻”温肾利水。厥阴秽浊致患则用“韭白根、淡吴萸、小茴香、桂枝木、两头尖、茯苓”以降逆化浊。此外,尚有饮伏肝络及肝逆夹饮者,前者以化饮为急,后者以降逆为急,分别用“吴萸、半夏、茯苓块、淡干姜、代赭石、旋覆花”和“旋覆花、青葱管、新绛、炒半夏”治疗。3.温通奇经、佐以镇摄　叶氏认为奇经病的治疗“当以血肉充养,取其通补奇经”,至于“刚如桂、附,柔如地、味,皆非奇经治法”。因此,因奇经虚损而致冲气上逆时,叶氏治予温通奇经,并佐以镇摄,药取鹿角霜、鹿角胶、龟板、羊肉、紫河车等血肉有情之品温养奇经,合柏子仁、当归身、肉苁蓉、桂枝、小茴香等辛通温润之剂以宣通奇经,配紫石英、龙骨等重镇收摄。如《临证指南医案》癥瘕门赵案药用鹿角霜、淡苁蓉、炒当归、炒小茴香、生杜仲、茯苓、紫石英以温通奇经;《眉寿堂方案选存》载一案治奇脉大伤,肾失纳,肝失藏者,予鹿角霜、当归身、柏子仁、川桂枝、小茴香、真茯神以固摄藏真、宣通脉络。至于阴液内枯、阴不敛阳者治予大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、紫石英、炒牛膝等以滋液救焚,仍取紫石英以镇逆。高年寒入厥阴、下元已乏者,治予温养下元,佐以通阳,仿香茸丸为法。肝血无藏者,“补虚宁神,益之固之”,用人参、龙齿、枣仁、茯神、炒黑杞子、黑壳建莲肉、紫石英等。肾不纳气者用肾气丸去牛膝、肉桂,加沉香。特别值得注意的是,叶氏对于肝浊攻背、肾气攻背的认识和治疗颇具特色。如治疗“肝浊逆攻,痛至背”者用乌梅丸法泻肝降浊。“肾气攻背,项强”,“腰重头疼,难以转侧”者,宗许学士法,用椒附汤加减温通阳气,散寒降逆。叶氏均用其法而不拘泥于原方,值得效法。总之,叶氏对于冲气上逆证的认识及治疗主要从厥阴、阳明、少阴和奇经中的冲脉入手。他在《临证指南医案》肩臂背痛门肾气攻背案后说:“凡冲气攻痛,从背而上者,系督脉主病,治在少阴。从腹而上者,治在厥阴。系冲任主病,或填补阳明,此治病之宗旨也。”由此亦可悟得叶氏治疗本病的基本思想。参考文献1　黄英志,主编.叶天士医学全书.北京:中国医药出版社,1999:96、296、284、297、628、114、14、130、291、948、588、297、292、286、949、585、629、283、47、297、117、627、628、291、948、130、114、114、130、289、274、297、949、585、629、283、47、251、251、251(收稿日期2004年2月22日)©1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.