下肢静脉曲张的外科治疗

下肢静脉曲张的外科治疗 下肢静脉曲张指下肢浅静脉的伸长和迂曲，是常见病和多发病。 其治疗方法经历了传统的高位结扎加剥脱术为主流的治疗过程， 目前正朝向微创治疗的变迁，使静脉曲张的治疗有了一个飞跃的发展。本文结合作者的工作经验对此做一综述。 1． 下肢静脉曲张的治疗演变 早在公元前1550年就有大隐静脉的文字记载。公元前Hipprocrate描述小腿溃疡患者，在治疗时不应站立。Trendelenbury 于1891年首先采用大隐静脉高位结扎术， 再此基础上，Homans于1916年并用剥脱曲张静脉，直到1938年Linton 采用结扎交通支静脉术，奠定了后来原发性下肢静脉曲张的经典的根治性手术。1997年Diomed公司生产的激光治疗仪用于损害面部病变血管，1999年美国血管外科专家Robert Min率先报告用激光治疗大隐静脉，此后全球多家医院相继开展。在中国，北京、上海等大城市医院于2001年先后应用开展这一微创技术[1-6]。 2． 保守非手术疗法[1-3] 方法包括穿弹力袜，用弹力绷带包扎，抬高患肢，适当休息，减少久站。适用于早期轻度下肢静脉曲张的病人，妊娠期妇女，或年老合并有其它严重疾病不能手术者，妊娠期妇女分娩后症状可自行消失。弹力袜应具有远侧高而近侧低的压力差，以利于血液回流。每天早晨下床前，先将双腿抬高以减少表浅静脉血流，然后穿上弹性袜，以防静脉曲张持续恶化。孕妇可以穿特制弹性袜，有些女性的静脉曲张会在产后因腹压降低而减轻或消失。 硬化剂注射压迫法[2，5，6]适用于术后残留的曲张静脉，手术后局部复发，下肢曲张静脉症状较轻者。所用的药物有5%的鱼甘油酸钠，酚甘油液（2%酚溶于25%-30%甘油液中），50%的葡萄糖溶液，20%-30%NaCl 溶液等。应用注射加压法，将硬化药物注射入曲张的静脉内后以绷带加压包扎之，可使静【作者单位： 北京清华大学第二附属医院血管外科 邮编100039 Tel：010 ******** Email：shiyanr@yahoo.com 】 脉壁相互粘连并使静脉纤维性闭合而愈合。硬化剂注射法的禁忌证有局部严重淤滞性皮炎或感染，卧床休息的病人，妊娠妇女，白塞综合征等 [6] 。其常见的并发症有注射液外渗形成持久性痛性血栓、过敏，深静脉血栓形成和复发。因此其应用受到限制。 3.手术疗法 3．1 传统的手术疗法 手术疗法包括大隐静脉高位结扎术、剥脱术和交通静脉支结扎术等，旨在阻断静脉血倒流，逆转血液倒流引发的一系列病理变化，纠正异常的血流动力学。因此，手术是处理静脉曲张的根本方法，凡是有症状而无禁忌症者均应手术。禁忌症包括不能耐受手术者如年长体弱、孕妇，手术区有急性炎症，深静脉闭塞而浅静脉代偿。对于单纯性的下肢静脉曲张，一般采用高位结扎加剥脱术；对于多发曲张静脉，并有交通静脉机能不全者，或术后复发者，则用高位结扎加剥脱和结扎筋膜下交通静脉。大隐静脉高位结扎加剥脱术使用于下肢浅静脉瓣膜和交通支功能关闭不全，但深静脉必须通畅。 3.1.1大隐静脉高位结扎加剥脱术 适用于下肢静脉瓣膜功能不全和深静脉功能小于II 级，即下行性下肢深静脉造影，造影剂逆流到膝关节以上。大隐静脉高位结扎可以结扎股内侧静脉和股外侧静脉，保留旋髂浅静脉、腹壁浅静脉和阴部外静脉。因为前二支静脉血流方向为自上而下，而阴部外静脉的血流是接近水平，此三属支静脉临床上几乎无静脉曲张。而经静脉造影确诊的原发性大隐静脉曲张，临床表现仅局限于小腿或大腿的中下段，五大属支静脉无曲张，所以有学者建议行保留5大静脉属支的次高位结扎和剥脱术[7]。 大隐静脉复发率在大隐静脉高位结扎加剥脱术后，单纯大隐静脉高位结扎后Sarin[9]报告分别为18%，45%，而Dwerryhouse[10] 报告分别为29%，71%。复发可在单纯大隐静脉高位结扎手术3月后发生。况且，手术时血管破坏大， 切口多，需用硬膜外或全麻，病人痛苦大，并发症多，病人住院时间长，此手术目前有被微创激光加旋切术替代的趋势。 3.1.2 大隐静脉高位结扎和缝扎术 大隐静脉高位结扎后，可经皮浅静脉连续环行缝扎远端大隐静脉，美观，无创口，不留疤痕；缺点是术后缝扎处疼痛，难以根治严重的静脉曲张。 3.1.3结扎交通支静脉（Linton手术） 有足靴区色素沉着、溃疡提示交通支静脉功能不全，治疗方法是结扎交通支静脉，可通过静脉造影确定功能不全的交通支静脉位置，于胫骨后缘1-2cm，踝部后上方做纵切口，切断并结扎交通静脉。交通静脉也可采用腔镜下交通静脉结扎术（SEPS），直视下准确结扎；深部静脉瓣膜功能不全则采用血管镜下血管腔外瓣膜修复术，避免腔外修复术的盲目性。 3.1.4高位结扎加电凝治疗术 电凝术的原理是电凝破坏曲张的静脉内膜，从而形成血栓造成栓塞纤维化， 达到治疗目的。方法为在内踝处作一小切口，分出大隐静脉主干，从近端置入电凝器到腹股沟。在大隐静脉进入股静脉0.5 公分处结扎、切断主干，将手术前标记好的曲张的大隐静脉用套管针穿刺，电凝各曲张静脉后用弹力绷带包扎。单纯用电凝方法只能治疗分支的曲张静脉，无法解除大隐静脉瓣膜返流，必须与结扎术联合应用。且易出现皮肤灼伤。 3.2 现代下肢静脉曲张的治疗方法 伴随医学激光和超声等技术的飞速发展，近年来出现了静脉内激光治疗、旋切刀治疗及静脉内超声消融治疗曲张静脉。 3.2.1 皮下曲张静脉透光旋切术（Trivex） 美国Smith Nephew公司开发的Trivex系统，是在液体环境中和直视曲张的静脉的条件下，能旋切吸除局部曲张的静脉，是一种治疗下肢静脉张的方法。术前病人站立时，标记曲张的静脉。手术时，病人仰卧头低位，患肢抬高15 -200，在曲张的静脉的近、远端各作一个切口，一切口插入旋切刀，另一切口插入带灌注的冷光源。术中充盈液使用压力为300-400mmHg, 为500ml加 1：1000 肾上腺素1-2ml 配制而成。旋切刀连于其手柄上，并与吸引器相连接。旋切时， 关闭手术室内的灯光，与加压的充盈液袋相连的冷光源插入皮下静脉旁并充液，充盈液使静脉与周围组织分离，在冷光源的照射下，静脉的影透射于皮肤上，表现为边界清楚的灰黑色条带。旋切刀针对曲张的静脉旋切吸引。术闭，微创切口以无菌创可贴或胶布粘贴。用弹力绷带将患肢从脚到大腿加压包扎10-20天。Scavee[11] 用旋切法治疗下肢静脉曲张15例，平均年龄50岁，手术后无明显不良反应。 旋切时确保负压存在。注入适当量的麻痹肿胀液，可使视野清晰，并有镇痛止血的效果。术后皮下淤血的发生率约在30%，一般在术后3-10周完全吸收。所有手术方法都有复发的可能性，曲张的静脉透光旋切吸除术特点是可以把复发的、残余的静脉完全清除掉，消除了曲张的静脉。缺点为无法解决大隐静脉的瓣膜返流问题，必须联合应用其它术式，如结扎术或激光治疗法。 3.2.2射频能量闭塞静脉术（radiofrequency-based energy source closure） 射频能量闭塞静脉术是一种管腔内治疗下肢静脉曲张的，但适用于仰卧位时，大隐静脉直径为2-12毫米者，或有浅表静脉返流的腔内血管凝固。禁忌症是深静脉血栓或血液返流者。 由于治疗时温度被限制在85℃，避免了组织的燃烧，凝固，汽化和炭化。计算机控制VNUS静脉腔内闭合系统（VNUS Medical Technologies, Inc, Sunnyvale, CA），当组织凝固或炭化发生，电阻会迅速增大，温度则降低，如治疗的温度和电阻持续超出主机默认的范围，机器会自动关机，确保治疗的安全。 多处医疗中心报告随访平均4.7月，静脉再通率是10%， 其中，单纯用射频能量闭塞静脉术的静脉再通率是13%，而联合用大隐静脉高位结扎术者为5%。并发症有感觉异常，皮肤烧伤，深静脉血栓形成，肺栓塞[12] ，血管穿孔、血肿、感染。为确保疗效，防治复发对术前超声标记的有返流的交通支一定要切开并结扎。 3.2.3曲张大隐静脉的激光闭塞手术 1999年美国血管外科医师[8]首先应用激光治疗下肢静脉曲张，闭塞隐股静脉瓣和大隐静脉上段，消除大隐静脉内血液返流。激光光纤在静脉内发出不同波长（810，940）的红外线激光，穿透性小，末端发射热量时产生热效应，静脉腔内血液沸腾产生蒸气泡损伤内皮细胞和静脉壁，然后形成纤维化，闭塞静脉主干及其属支[ 13]， 具体手术法比较简单，可以在门诊或病房手术室，用局麻或硬膜外麻醉，于内踝上方2cm处通过套管针放入超滑导丝，沿大隐静脉主干直达卵圆窝，顺导丝插入5F血管鞘导管，退出导丝，于导管内置入和Diomed激光治疗仪（美国）连接的激光光纤。设置激光发射功率12，脉冲时间为1秒，间隔1秒，发射激光一边烧灼闭合曲张静脉，一边后撤导管和光纤至内踝处，助手以手沿大隐静脉行程压迫光纤脉冲点处，促使曲张静脉闭缩闭塞，最终呈纤维化，从而增强疗效。置入激光纤维时切勿损伤股静脉。置入激光纤维时应打开指示光源，注意纤维是否沿大隐静脉行程走行，近心端不要超过腹股沟韧带下方2cm.后退激光纤维时速度要适中，约2-6mm/秒，过快效果不佳，过慢可导致血管破裂出血。 特点为手术简单，无切口、创伤小、手术时间短，大约5-10分钟，腿部皮肤基本不留疤痕，治疗彻底、复发率极低，术后并发症低。术后6小时患者便可下地活动，住院时间明显缩短，因此治疗费用降低。 超声检查提示[8]大隐静脉在治疗后1周内闭合率97%(87/90)，术后9个月为99%（89/90）；于治疗后6个月，9个月曲张静脉腔缩小率分别为73%，81%[8]。 Proebstle[15] 报告26例病人31条下肢曲张静脉经激光治疗后效果良好，于手术后1，7，28天超声检查显示静脉闭塞率97%。不良反应[8，15]有局部皮肤麻木，皮下淤斑，术后2-3周内沿闭塞的静脉走行处可触到硬结，2条肢体有血栓性静脉炎需要口服双氯氛酸（diclofenac）。禁忌症为怀孕、哺乳期女性，行走不便者，下肢深静脉血栓形成，动脉闭塞症，血液高凝状态和全身情况差[12]。 3.2.4激光加透光旋切术 应用激光联合旋切术治疗下肢静脉曲张可以提高治疗效果[3，4]。静脉曲张透光旋切吸除术可以把曲张的静脉团吸走，但这只是治标，要治本需要对大隐静脉主干进行针对性治疗，用激光可以从根本上治疗。因此激光加用静脉旋切吸除术这两种方法的结合是很完善，手术效果更好。清华大学第二附属医院已采用此术式治疗患者几十例，近期效果良好，远期结果有待随访。手术要点为置入激光光纤时应在激光指示光的指导下，避免沿交通支误入股深静脉，激光光纤近心端应在腹股沟韧带下方2cm，激光光纤的后撤速度应为每次脉冲5毫米，术毕一定要用弹力绷带加压包扎确实。 总之，激光联合透光直视旋切技术微创治疗静脉曲张使下肢表浅静脉曲张的特征是微创、省时和美容，是下肢静脉曲张治疗的进步和改进，大有替代传统的治疗方式的趋势