367例永久起搏器植入术并发症及临床随访分析的论文

367例永久起搏器植入术并发症及临床随访的论文 367例永久起搏器植入术并发症及临床随访分析的论文 367例永久起搏器植入术并发症及临床随访分析的论文 作者:刘培晶 严金川 任国庆 侯建民 杜荣增 梁仪 吕凤珍 钱骏 【关键词】 永久起搏器; 并发症; 起搏功能异常; 囊袋血肿; 随访 植入起搏器是目前治疗缓慢性心律失常最为有效和彻底的手段，在我国每年有上万例患者接受心脏起搏器植入手术，挽救了很多患者的生命，但在起搏器植入术中及术后仍有可能发生一些急、慢性并发症。本文对367例植入起搏器患者临床资料进行回顾性分析，旨在探讨起搏器植入术后并发症发生的相关因素，并及时采取相关措施处理并发症，以进一步提高起搏器治疗的有效性和安全性。 1 资料与方法 1.1 病例选择 我院1998年1月,201X年9月因缓慢、快速心律失常植入起搏器或埋藏式心脏复律除颤器(icd)367例，其中男219例，女148例，年龄16,99岁，平均年龄(6 8.3?10.9)岁。 1.2 植入起搏器、电极类型 单腔起搏器(aai,vvi,vvir)255例，双腔起搏器(ddd,dddr)107例，三腔起搏器(crt)3例，埋藏式心脏复律除颤器( icd) 2例;心房起搏电极均为翼状电极，植入 心室螺旋电极31例，其余均为翼状电极。WWw.. 起搏器和电极分别由medtronic，vitatron，biotronic，st jude medical公司提供。 1.3 植入方法 47例起搏电极经头静脉切开送入，320例起搏电极经锁骨下静脉穿刺送入，脉冲发生器埋藏于锁骨中外三分之一下方 约2 cm处的皮下，心房电极固定于右心耳，右心室电极固定于右心室心尖部或室间隔部，左室电极置于冠状动脉左前降支的一室间隔‎‎分支。 2 结果 367例永久起搏器患者术后并发症情况如表1所示。 并发症的原因及处理方法分析如下。 表1 367例永久起搏器患者术 后并发症结果(略) tab 1 plications in 367 patients ‎‎with permanent cardiac pacemakers implantation 2.1 起搏电极导管脱位 5例发生于术后10 d内，阈值测试最大输出电压无夺获，均予重新放置电极，1例ddd起搏器患者术后9个月因再次晕厥就诊，心电监护提示房颤，间隙性的心室起‎‎搏信号后无夺获，体外程控测试提示脉冲发生器、电极等各参数均正常，心室起搏阈值升高至 1.5 v(脉宽0.4 ms)，而术中阈值0.3 ,，调整输出电压2.5 , 4.5 v后心电监护、24 h动态心电图(holter)提示起搏功能正常，患者未再发生晕厥。 2.2 电极断裂、绝缘层破损 电极断裂发生于患者植入vvi起搏器术后43个月，心电图提示?度房室传导阻滞(‎‎??avb)、无起搏输出，体外程控仪测试电池电压正常，高能量起搏(输出电压10 v，脉宽0.5 ms)仍无起搏输出，考虑电极断裂且为x线胸片证实，电极断裂位于锁骨与第一肋骨间隙近胸锁关节处，植入新的心室电极后起搏功能恢复正常; 绝缘层破损3例(0.8,)，分别发生于术后47,64和71个月，主要表现电极阻抗明显下降、起搏域值升高，其中2例电池提前耗竭，1例锁骨下肌肉跳动明显，患者不能耐受。3例重新植入起搏电极、2例更换起搏器后，起搏功能恢复正常。3例患者术中起搏电极均由左锁骨下静脉穿刺送入。 2.3 感知功能障碍 过度感知6例，均为vvi起搏器且起搏电极为单极，术后患者植入侧上肢活动时尤其是穿、脱衣服时心电图提示肌电感知，经升高感知灵敏度值后恢复正常感知功能;‎‎9例患者术后出现感知不良，其中6例为ddd起搏器患者，3例发生于vvi起搏器患者，经降低感知灵敏度值‎‎后，感知功能正常。 2.4 起搏器介导性心动过速(pmt) 2例植入ddd起搏器患者术后反复发作性心慌、胸闷‎‎，其中1例好发于植入侧上肢活动时，holter检查提示1例为房性早搏触发pmt，另1例为肌电感知诱发pmt发作。2例患者均经体外程控延长心室后心房不应期后，pmt未再发生。 2.5 脉冲发生器故障 患者于201X年6月因完全性房室传导阻 滞植入vvi起搏器一台，最后随访时间为201X年9月14日，体外程控测试示起搏阈值、电池电压、电极参数均正常，但‎‎9月22日晨起时自觉头昏、胸闷，心电图提示?度房室传导阻滞，室性逸搏心律，体外程控仪测试无任何反应，考虑脉冲发生器故障，予以立即更换后 恢复正常起搏功能。 2.6 囊袋血肿、囊袋破溃 囊袋血肿19例( 5.2,)、囊袋破溃3例(0.8,)，经局部抽取积血，抗生素冲洗， 闭合死腔，严重者重新切开清除血凝块并放置引流条后加压包扎,或于对侧重新制作囊袋植入起搏器，配合全身抗感染、加强营养等处理 后,平均7,14 d痊愈。 3 讨论 囊袋血肿是植入起搏器术后早期最常见的并发症，多发生于术后1,2周内，囊袋血肿的发生率在术者独立手术的初期较高,随后降低,提示此并发症与手术者的经验和手法有关。其主要原因有:术前和(或)术后使用抗血小板或活血药物、术中止血不彻底、囊袋过大致囊袋内遗留死腔以及高龄( 75 岁) 、营养状态差、消瘦、血管硬化等因素,因此术前停用阿司匹林及活血 药物至术后7,10 d、术中加强止血、渗血明显者留置引流条、制作大小匹配的囊袋、术后加强支持疗法、局部制动、减少皮肤与脉冲‎‎器的摩擦均可减少该并发症的发生。19例囊袋血肿患者中，15例经局部反复穿刺抽吸积血、乙醇纱布湿敷等处理后治愈，4例严重者重新切开清除血凝块、放置引流条后加压包扎，并加强抗生素的使用‎‎后血肿清除，切口愈合。囊袋破溃继发感染3例，分别发生于术后3,25和46个月。其原因可能是囊袋大小与脉冲发生器不匹配、局部组织条件差、皮下脂肪缺乏，致皮肤受压缺血、坏死、破溃,继发感染。2例于同侧、1例于对侧重新制作囊袋植入起搏器，配合全身抗感染、加强营养等处理后,平均7,14 d痊愈。 感知障碍为起搏功能异常 最常见的原因。感知障碍发生的时间长短不一，多发生于手术后两周 之内,1,，本组病例与之相似。感知障碍可以分为过度感知和感知不 良。6例患者出现过度感知，均为植入vvi型起搏器患者，且心室起 搏电极为单极。近几年改用双极起搏电极后未出现类似现象，主要与 双极电极改变了感知回路从而避免肌电感知有关。9例患者出现感知不良，其中6例为植入ddd型起搏器患者，主要表现为心房感知不良 。感知不良多发生于术后早期，可能与术后心肌和电极接触面组织水 肿引起感知和(或)起搏阈值升高，导管微脱位或电极与心肌接触不 良致使电信号不能被接受或p波振幅过低有关 ,2,。 电极脱位也是早期并发症之一 ,3,，可由于右心室过大、心肌小梁变薄、心内膜光滑，电极 前端不宜嵌入固定而导致电极移位;电极在心腔内张力过大或突然活 动牵拉及体位改变也是导‎‎致电极移位的常见原因。近年来提倡应用主 动固定的螺旋电极导线行永久起搏器治疗,增加了起搏部位的选择,降低了电极脱位风险,且术后制动时间短,起搏效果好。本组资料中 31例植入心室螺旋电极，目前尚无1例发生电极脱位。 电极断裂和绝缘层破损患者，均为经锁骨下静脉穿刺径路植入的心房或心室电 极，发生原因可能与同侧上肢过度活动、电极与锁骨及第一肋骨间的 摩擦有关 ,4,。而由切开头静脉径路置入的心室或心房电极无1例发生，其原因可能与置入的电极避开了肋锁间隙最狭窄‎‎处而减少磨损有关。因此，为了减少电极断裂和绝缘层破损的发生，更主张头静脉切开置 入电极法。 脉冲发生器故障为少见并发症，本组资料中仅1例发生，可能为元件质量问使脉冲发生器线路损坏导致起搏功能障碍。 发生pmt的患者存在室房逆向传导，当逆‎‎向传导时间长于心室后心房不应期时，逆传的p′波可再次被感知，并触发下一个av间期和心室起搏，如此循环，就形成pmt，又称环形心动过速。因此，pmt常在室性早搏、房性早搏、肌电干扰等情况下容易发生。其处理: ?放置磁铁在起搏器部位，使起搏器工作模式变为无感知模式时，pmt可迅速终止; ?将起搏器ddd方式程控为无心房感知的vvi,dvi或doo方式 ,5,; ?延长心室后心房不应期 ,6,，当逆向传导时间短于心室后心房不应期时，逆传的p′波则不被感知; ?许多ddd起搏器具有处理pmt的功能，可在程控时将此项功能打 开。 本组资料显示367例植入永久起搏器患者，发生上述并发症50 例，发生率达1 3.6,。因此，加深对常见并发症的了解、提高鉴别能力、重视术‎‎前预防、术中规范操作、加强术后随访及起搏器知识教育,积极处理各种并发症,可将并发症减少到最低限度,使起搏器发挥最佳的效益。 【 参考文献 】 ,1, 余培桢,王方正,吴海英,等. 安置ddd 起搏器143 例的并发症分析,j,. 中国心脏起搏与心电生理杂志,1996，10 (4):204-20 5. ,2, thull r，schaldach m. ‎‎electrochemistry of after pacing potentials on electrodes,j,. pacing clin electrophysiol,1986，9 (6):1191-119 6. ,3, 郭继鸿，许 原，李学斌，等.起搏电极导线脱位的临床探讨,j,.中国心脏起搏与心电生理杂志,201X，16 (1):8-10. ,4, 耿仁义,朱中林.心内膜起搏电极断裂的临床分析,j,.起搏与心脏,1991,5 (3):11 6. ,5, 易 忠，郭继鸿.起搏电极导线脱位,j,.中国心脏起搏与心电生理杂志,201X，20 (4):367-36 8. ,6, 任自文. 起搏器心动过速,j,.中国循环杂志,1994，9(9):430-43 4.