国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格

国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格 信息采集原始表格 共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。 表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。 表格7到表格11为汇总表格。灰色标记且画横线的条目不需录入。 表格1 《国家基本公共卫生服务》附件3 个人基本 姓名: 编号???-????? 出生性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 ? ???? ?? ?? 日期 身份证号 工作单位 联系人本人电话 联系人姓名 电话 常住类型 1户籍 2非户籍 ? 民 族 1汉族 2少数民族 ? 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 ?/? 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 ? 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 职 业 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人 员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 ? 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 ? 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 ?/?/? 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 ?/?/?/? 暴 露 史 1无 有:2化学品 3毒物 4射线 ?/?/? 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 疾病 既 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 往 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 史 手 术 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 外 伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 ? 父 亲 ?/?/?/?/?/? 母 亲 ?/?/?/?/?/? 兄弟姐妹 ?/?/?/?/?/? 子 女 ?/?/?/?/?/? 家 族 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有:疾病名称 ? 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 ?/?/?/?/?/? 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 ? 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 ? 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 ? 生活环境* 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 ? 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 ? 表格2 《国家基本公共卫生服务规范》 重性精神疾病患者管理服务规范附表1 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名: 编号???,????? 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村(居)委会联系人、电话 1同意参加管理 0不同意参加管理 ? 知情同意 签字: 签字时间 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人既往主要症状 毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 ? 门诊 既往治首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 疗情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 ? 治疗效果 患病对家庭 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 ? 经济状况 1贫困，在当地贫困线以下 2非贫困 3不详 ? 专科医生的 (如果有请) 填表日期 年 月 日 医 生 签 字 表格3 《国家基本公共卫生服务规范》 重性精神疾病患者管理服务规范附表2 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名: 编号???,????? 随访日期 年 月 日 危险性 0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) ? 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 ? 饮食情况 1良好 2一般 3较差 ? 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ? 家务劳动 1良好 2一般 3较差 ? 社会 功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 ? 情况 学习能力 1良好 2一般 3较差 ? 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 患病对家庭 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 ? 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 住院情况 ? 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 1无 2有 ? 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 ? 药物不良反应 1无 2有 ? 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 1否 2是 ? 转诊原因: 是否转诊 转诊至机构及科室: 药物1: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 药物2: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物3: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 康复措施 ?/?/?/? 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 ? 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表 报告期间: 自 年 月 日 至 年 月 日 填报单位: 报告人: 填报时间: 年 月 日 22患者姓名 性别 年龄 患者编号 失访原因 死亡原因 注:1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。 2.失访原因(标出以下编号或写出具体原因):?死亡 ?外出打工 ?迁居他处 ?走失 ?连续3 次失访 ?其他(请说明): 。 3.死亡原因(标出以下编号或写出具体原因): ?躯体疾病(选适合项目，其他请具体说明):脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺 动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、 心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 ?自杀(选适合项目，其他请具体说明):自缢、服毒(精神药物、农药、灭鼠药、其他)、 投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 ?他杀(选适合项目，其他请具体说明):中毒(精神药物 、农药 、灭鼠 药 、其他 )、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 ?意外(选适合项目，其他请具体说明):中毒(精神药物 、农药 、灭 鼠药 、其他 )坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 ?并发症:粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。 ?其他(请说明): 。 表格5 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-9 表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单 应急医疗处置单位: 患者姓名 性别 年龄 患者编号(非本地患者填身份证号) 第一处置地点 报告人 报告时间 报告人身份 监护人 亲属 目击者 报告途径 (划?) 警察 社区管理者 其他 处置开始时间 处置结束时间 现场情况简要描述 (包括患者当时的 表现、人员财产损 失、大致处置过程 等情况) 精神科医师1: 精神科护士1: 执行人员 精神科医师2: 精神科护士2: 公安机关名称: 签字人: 处置缘由 ?轻度滋事 ?肇事肇祸 ?其他危险行为 ?自伤自杀行为 (划“?”) ?急性或严重药物不良反应 ?其他情况: ? 现场临时性处置 ? 精神科门诊/急诊留观 主要处置措施 ? 精神科紧急住院 ? 会诊 (划“?”) ? 其他: ? 确定诊断: 诊断 ? 疑似诊断: ?自愿治疗 ?保护性治疗 ?强制性治疗 处置性质 资料移交 ?精神科门诊 ?精神科住院部 ?基层医疗卫生机构 ?有效 ? 部分有效 ? 无效 处置效果 ?当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 ?当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 处置对象来源 ?非本地常住居民 ?自费 ?免费 费用支付方式 填报人: 填报时间: 年 月 日 表格6 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表 1 、在岗工人 2、 在岗管理者 3 、农民 ? 职业 4 、下岗或无业 5 、在校学生 6 、退休 7 、专业技术人员 8 、其他 9、 不详 1、 文盲 2 、半文盲 3、 小学 4、 初中 ? 文化程度 5 、高中或中专 6、 大专 7、 大学 8 、大学以上 9 、不详 两系三代 ? 0 无 1 有 9 不详 重性精神疾病家族史 ? 是否为686 项目管理患者 0 否 1 是 进入686 项目时间 年 月 日 注:两系三代指直系和旁系亲属(外)祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、(外)孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。