42例阑尾周围脓肿外科治疗

42例阑尾周围脓肿外科治疗 ? 456? 延长拆线时间或酌情分次拆线. 2.4手术适应证,手术时机及术式选择 正确把握手术时机是提高老年人胆囊炎治愈率的 感染不易控制,胆囊 关键,由于老年人病变发展隐匿, 在发病后易发生坏死,穿孔,术前合并症及手术耐受性 差等特点,笔者主要对于B超提示胆囊大,胆囊颈部 结石者,胆总管增粗,伴有黄疸,发热,腹部压痛明显伴 有腹肌紧张,反跳痛者,做好术前准备后立即手术.经 抗感染,解痉等治疗48h腹痛不能缓解,腹部压痛加 重,出现腹肌紧张,反跳痛,体温升高,白细胞不降反而 升高者,复查B超胆囊肿大加重或水肿加重者,也应 及时手术;对无明显手术指征的仍保守治疗,以后择期 手术.对于胆囊炎反复发作者,则应在发作间歇期进 行手术治疗,以免急性发作时迫不得已而行急诊手术, 增加手术风险.手术宜在气管插管全麻下进行,以保 证患者有足够的氧供….术式选择应根据患者全身及 局部情况,遵循简单,迅速,安全有效的原则.如患者 一 般情况好,能正确辨清胆囊管,肝总管,胆总管应争 取一期行胆囊切除术,必要时行胆总管探查.对于 老年人行此类手术治疗既要慎重,又要持积极态度. 只要充分做好术前准备,术中,术后加强监护,对于胆 囊切除这样的手术,一般老年人是能耐受的.如三管 MedicalInformationSectionofOperativeSurgery.May.2008.Vo1.21.No.5 关系不易辨清,则可行胆囊大部切除术.此法在急危 重情况下可缩短手术时间,一次性去除病灶,避免了两 次手术的痛苦,可获得与胆囊切除相似的疗效.胆 囊造瘘术现今已较少,但在病情危笃的急诊病例仍不 失为一种有效而合理的处理措施.它不但手术简单, 创伤小,较在危重情况下强行切除胆囊的手术死亡率 明显降低,前者为5.4%,18%,后者为46%, 50%[ . 总之,老年人胆囊炎,胆石症的发生宜积极手术治 疗,这样可避免严重并发症的发生,患者高龄并非手术 禁忌. [参考文献] [1]王力,王云.老年人急性坏疽性胆囊炎的诊断与治疗[J].中国普通 外科杂志,2005,14(8):585—587. [2]谷村弘,齐膝澈.胆道系感染征[J],ceriatmed,1995,23:170. [3]吴金术.医源性胆管损伤132例临床分析[J].肝胆胰外科杂志, 2002,14(1):54—55. [4]黄志强主编.黄志强胆道外科学[M].北京:人民军医出版社,1994. 192—194. [5]吕新生主编.胆道外科[M].长沙:湖南科学技术出版社,1994.169 — 170. (本文编辑:沈承亮) 42例阑尾周围脓肿外科治疗 黄锦胜 (宁陵柳河镇卫生院普外科,河南宁陵476700) 关键词:阑尾炎;脓肿;手术 中图分类号:R656.8文献标志码:B文章编号:1006—1959(2008)05—0456—03 阑尾周围脓肿在临床上仍较常见,急性阑尾炎时, 如早期得不到及时的治疗,病情延误,往往致阑尾坏疽 穿孔,部分导致阑尾周围脓肿的形成,弥漫性腹膜炎. 一 般认为急性阑尾炎被延误诊断>48h,如病变局限, 可考虑非手术治疗,以后择期手术;在脓肿形成时,先 收稿日期:2008—3—12 切开引流,择期再切除阑尾.但非手术治疗的病程长, 复发率高,同时会给病人造成精神上的痛苦和经济上 的负担,病员往往不易接受.抗生素的联合应用,手术 技术的提高,为阑尾周围脓肿I期手术提供了保障. 我科自2001年5月,2007年5月对42例阑尾周围脓 肿进行手术治疗,效果满意,无严重并发症发生,现总 医学信息手术学分册2008年5月第2l卷第5期 结如下. 1临床资料 1.1一般资料 本组42例阑尾周围脓肿患者,男29例,女13例, 年龄13,65岁,发病时间3,12d,有80%以上患者入 院前做过不同程度的抗感染治疗,均有转移性右下腹 痛史或起病即为右下腹痛,发热,白细胞升高,大部分 患者可触及右下腹包块.患者B超均显示有右下腹 液性包块,经保守治疗不满意而改手术治疗. 1.2手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻,取腹直肌旁探查切口或 麦氏切口,充分暴露病变部位,纱布保护切口,切开腹 腔,钝性分离粘连,吸净脓液,切除包裹脓肿腔的大网 膜,显露回盲部,找到阑尾.42例盲肠壁均有明显炎 性充血水肿及粘连,其中大网膜包裹阑尾形成脓肿25 例,阑尾与肠系膜,侧腹膜,肠壁问形成脓肿17例;阑 尾穿孔17例,其中尖端穿孔8例,体部穿孔7例,根部 穿孔2例,阑尾化脓坏疽无穿孔者8例;阑尾残端结扎 包埋30例,根部溃烂不能结扎而行根部盲肠壁8字缝 合11例.42例均于脓腔处常规放置双腔硅胶腹腔引 流管1根,腹腔常规用0.2%甲硝唑或生理盐水100 ml+庆大霉素8万u冲洗,术后置管3,5d,常规应用 安苄青霉素(或头孢类),庆大霉素,甲硝唑7,10d, 平均8d. 2结果 42例手术均获得成功,住院时问6,16d,平均10 d.切口lI/甲愈合35例,?/乙愈合7例,切口感染率 17%(7/42),经换药后痊愈.肠粘连3例,经非手术 治疗后缓解.术后无肠梗阻,腹腔脓肿及肠瘘等严重 并发症发生. 3讨论 阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的并发症,约占阑尾 炎发病的8%,以前主张保守治疗或做脓肿引流及< ?期手术切除阑尾….保守治疗脓肿虽可在抗炎治疗 下得到缓解,但需时问较长,可有脓肿破溃引起腹膜 ? 457? 炎,腹腔脓肿,化脓性门静脉炎等并发症,甚至危及生 命闭.中西医结合治疗阑尾周围脓肿虽能明显提高疗 效,降低手术率,减少并发症,但仍有5.8%的病人因 病情恶化需中转手术治疗.脓肿引流及?期手术切 除阑尾,需2次手术,这样既增加了病人的痛苦,又增 加了病人的经济负担.另外保守治疗或单纯引流的病 例,以后阑尾及其周围形成的病理改变,如阑尾壁的纤 维组织增生,阑尾腔的部分狭窄或闭塞以及与周围组 织粘连等,常引起阑尾部的慢性疼痛和炎症复发.传 统的观念对急性阑尾周围脓肿采用综合,对症,非手术 治疗,但保守治疗时问长,疗效并不满意,部分患者可 因脓肿破裂并发弥漫性腹膜炎或肠梗阻,仍需手术治 疗,此时术后常可并发肠瘘,腹腔严重感染造成不良后 果,而且保守治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围 炎性肿快及脓肿引起的并发症.近年已有对阑尾周围 脓肿急性期手术切除治疗的报道,亦有在B超引导下 经皮穿刺引流术,择期再做阑尾切除术的报道,以期提 高疗效,寻求积极合理的治疗.I期切除的优点是 缩短疗程,节省治疗费用,消除感染源,避免复发和保 守治疗带来的并发症. 在施行I期手术治疗阑尾周围脓肿的过程中,既 要看到手术对阑尾周围脓肿治疗的安全性,同时又要 时刻警惕感染扩散,肠瘘,切口感染等并发症的发 生,笔者的经验是:?切口大小适宜,以保证良好的 暴露,切口以全腹膜保护法覆盖保护以减少切口污 染;?开腹后不急于分离脓肿壁,视脓肿壁的解剖情 况,于网膜与肠管,网膜与腹膜等粘连间隙处用手指 轻柔钝性分离,进入脓腔,充分吸净脓液,松解被脓 肿粘连的肠管,切除失活及炎性浸润的大网膜组织; ?阑尾残端尽量结扎包埋,如果残端根部盲肠壁充 血水肿明显,不强行缝荷包及8字缝合包埋,可行阑 尾根部结扎及周围腹膜,肠脂垂,肠系膜覆盖固定残 端.如果阑尾根部坏疽,穿孔无法结扎,可行全阑尾 切除,盲肠壁全层间断缝合及周围腹膜肠脂垂,肠系 膜覆盖固定;?1%双氧水冲洗脓腔及切口,脓腔处 放置橡胶引流管另戳孔引出,必要时可在切口处另置 橡皮片引流,手术人员缝合切口前应更换手套;?手 术前后联合应用抗生素,对病例的选择和手术时机的 ? 458? 把握也很重要.根据笔者的经验,认为手术时机是: ?凡经强有力抗生素治疗3d以上,腹痛不减轻,体 温不降,右下腹包块或炎症范围不缩小,白细胞总数 不降低者;?阑尾炎病程超过3d,但腹痛较轻,体 温不超过39?,白细胞不超过12X10/L,估计右下 腹炎症不重者;或反复腹痛多天后又转为严重而持续 的右下腹痛不超过3d;?虽B超显示右下腹有液性 包块,但出现严重而持续的右下腹痛不超过3d者; ?右下腹痛或转移右下腹痛超过3d,B超显示右下 腹有液性包块,但右下腹炎症较局限,右侧腹肌紧张 度不高,未扪及边界清晰的包块或扪及的包块边界不 清且质软.多数情况下,由大网膜包裹的阑尾周围脓 MedicedInformationSectionofOperativeSurgery.M8r.2008.Vo1.21.No.5 肿的包膜壁与阑尾组织粘连不是很牢固,能钝性分离 掀起大网膜显露阑尾,行阑尾I期切除术,. [参考文献] [1]罗文南,刘建勋,钟文毅.阑尾周围脓肿I期手术切除54例治疗分 析[J].广州医药,2007,38(2):41-43. [2J黄家驷主编.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2002.562 — 571. [3]李松江.阑尾周围脓肿的手术治疗[J].临床医学,2007,27(9):34一- 35. [4]卢勇,许爱兰.阑尾周围脓肿急性期手术治疗[J].新疆医学,2007, 37(5):167—168. (本文编辑:杨智华) 罕见异位甲状腺肿(右侧骶髂关节处)一例报告 祝心早,祝潇,李超华,万利军,张根厚,罗永湘 (1.汉川市人民医院骨科,湖北汉川431600;2.汉川市仙女山医院骨科;3.华中科技大 学同济医学院附属同济医院骨科) 关键词:甲状腺肿;异位;报告 中图分类号:R581.3文献标志码:B文章编号:1006—1959(2008)05—0458—02 异位甲状腺肿在临床上并不多见,根据其发病机 理,临床表现和解剖部位,在现有的技术,完善的病理 检查和先进cT设备作出诊断并不难,但骶髂关节甲 状腺肿实属罕见,现就患者临床表现,CT诊断,手术及 病理证实资料介绍如下,供同行参考. 1病历介绍 刘某,女,55岁.汉川市人,于2005年5月21日, 以右侧骶髂关节处疼痛不适10个月在门诊康复科就 诊,并在康复科间断性的牵引,理疗7d,但局部症状不 减,反而抬腿和右侧卧位症状加重.经CT扫描(见 图)已证实(1)L椎间盘膨出;(2)L,S椎间盘向 后突出;(3)右侧骶髂关节处肿瘤,肿块约4cmX5cm 大小质软包块并骨质破坏,建议转同济医院治疗. 体格检查:慢性面容,呼吸匀称,双肺呼吸音清晰, 收稿日期:2008—3—17 心率80次/min,肝脾正常,骨盆匀称,双侧骶髂关节无 畸形,右侧骶髂关节处叩痛,骨盆挤压分离阳性,4字 试验(+),但双下肢等长,双下肢无肌肉萎缩,运动, 感觉,血运正常. 2诊治经过 @2005年5月24日到同济医院做MR检查,检查 号53822,意见:右侧骶髂关节处肿瘤,性质待查,考虑 来源于骶骨.~2005年5月25日收住华中科济大武 汉同济医院骨外科.~2005年6月1日在全麻下行 右侧骶髂关节探查,术中可见肿瘤组织呈鱼网状,质软 包块大小约5emx5em,并行孤立性包块切除,然后送 病检,病检号:1105—11950.~2005年6月1日病理 检查:镜下见为甲状腺组织,呈滤泡性腺瘤样结构.诊 断为右侧骶髂关节处单胚层畸胎瘤(甲状腺肿).