地中海贫血

概述 地中海贫血（Thalassemia）简称海贫或海洋性贫血，于 1925 年由 Cooley 和 Lee 首先描述，最早发现于地中海区域，当时称为地中海贫血，国外亦称海洋性贫血。实际上，本病遍布世界各地，以地中海地区、中非洲、亚洲、南太平洋地区发病较多。在我国以广东、广西、贵州、四川为多。这是一类由于常染色体遗传性缺陷，引起珠蛋白链合成障碍，使一种或几种珠蛋白数量不足或完全缺乏，因而红细胞易被溶解破坏的溶血性贫血。我国自然科学名词审定委员会建议本病的名称为珠蛋白生成障碍性贫血，习惯上仍称为地中海贫血，简称海贫也称海洋性贫血。   成人Ｈｂ由四个亚基（α２β２）组成，α太链合成不足称α地中海贫血，β太链合成不足称β地中海贫血。   国内以华南及西南地区多见。α地中海贫血的基因缺陷主要为缺失型，α基因共有四个（父源和母源各两个），缺失一个为静止型，缺失两个为型，缺失三个为ＨｂＨ（β４）病，缺失四个为ＨｂＢａｒｔｓ（γ４）胎儿水肿（死胎）。 β地中海贫血的基因只有一对，基因缺陷绝大多数属于非缺失型，即由于基因点突变，导致β太链合成减少者称之为β＋地中海贫血，若导致β太链完全不能合成者称之为β０地中海贫血，β基因突变已发现逾百种，中国人常见的不过十种，占９５％以上 　   地中海贫血是由于珠蛋白基因组织和结构的多种突变，使基因表达发生了部分或完全障碍，导致一种或几种正常的珠蛋白链合成减少或缺如所造成的一组高度异质性综合征。不同类型海贫的临床表现差别极大，最重者可于胎儿出生前即死亡，最轻者可以终身不贫血，无症状。临床所见大多是介于这两者之间的贫血患者，具有低色素小红细胞和靶形红细胞，并有血红蛋白成分的各种改变。 地中海贫血属中医“虚黄”、“虚劳”、“重于劳”等范畴，在临床既有肾精亏虚、气血不疽、积聚，虚实并存是其特点。   本病大多婴儿时即发病，表现为贫血、虚弱、腹内结块。发育迟滞等，重型多生长发育不良，常在成年前死亡。轻型及中间型患者，一般可活至成年并能参加劳动，倘注意节劳及饮食起居，可以减少并发症、改善症状。禀赋不足、肾气虚弱为主要原因。肾为先天之本，究天肾精不充．则生化无源。“小儿之劳，得于母胎”。可见‘'童子劳”与父母关系密切。肾精不充同时也影响后天脾胃功能和生长发育，久则血气坏败．出现黄疽、积聚等表现，致成此虚实错杂之证。   　类型 　 1.α 地贫 静止型：无临床症状和体征，亦无贫血，红细胞形态正常，部分红细胞渗透脆性降低； 标准型：轻度贫血（低色素小细胞性），红细胞渗透脆性降低，部分包涵体生成试验阳性，出生时ＨｂＢａｒｔｓ达到５－１５％。 ＨｂＨ病：轻度或中度贫血，肝脾肿大，可有黄疸，常因服用氧化性药物或合并感染而出现溶血危象，妊娠可加重病情，Ｈｂ电泳可发现ＨｂＨ带，包涵体生成试验阳性，红细胞渗透脆性明显减低； ＨｂＢａｒｔｓ胎儿水肿：死胎或早产后立即死亡，体重不足，轻度黄疸，明显水肿，肝脾大，红细胞大小不匀、异形，Ｈｂ中ＨｂＢａｒｔｓ占８０－９０％。   2.β 地贫 静止型：系 β ＋地贫的杂合子，没有症状，无贫血，血片中可见少数靶形红细胞，红细胞渗透脆性轻度降低，ＨｂＡ２（α２δ２）轻度增高； 轻型：系 β ０地贫的杂合子，有轻至中度贫血，脾脏轻度肿大，贫血呈小细胞低色素性，可见靶形细胞，网织红细胞可达５％，红细胞渗透脆性减低，ＨｂＡ２升高，半数病例有ＨｂＦ（α２γ２）轻度增高； 重型：系纯合子，又称Ｃｏｏｌｅｙｓ贫血，病情严重，常于儿童期夭折，少数较轻，可活至成年，贫血在出生后１年内逐渐加重，生长迟缓，肝脾明显肿大，可有轻度黄疸， “ 蒙古人样 ” 面容，颅板Ｘ光片呈梳状，贫血严重，呈明显小细胞低色素性，红细胞大小不等，靶形细胞和嗜碱性点彩红细胞多见，幼稚红细胞内可见包涵体，ＨｂＦ常在３０－６０％之间，甚至可达９０％； 中间型：少数症状较轻，主要决定于遗传变异的类型。   3.其他 ＨｂＬｅｐｏｒｅ综合症：为一种融合基因β代替了β链； 遗传性胎儿血红蛋白（ＨｂＦ）持续存在综合症。 　 　临床表现　 （1） a 地中海贫血：   ①胎儿水肿综合征：胎盘大而易碎，胎儿全身水肿，轻度黄疸，皮肤可见出血点，心脏扩大；肺发育不全，胸腺缩小，肝脾肿大，腹水，胸腔及心包内积液，常于 30 ～ 40 周死于宫内或出生后数小时内死亡，其胎儿血中均为 HbBart 's ,而无 HbH 、 HbA2 及 HbF 。   ② HbH 病：出生时可无症状，此类新生儿较容易发生溶血性黄疸，随着年龄的增长出现贫血、黄疸、肝脾肿大，并因妊娠、感染等加重贫血，骨骼改变轻。其脐血中可发现含量在 20-25 ％左右的 HbBart ' s 。   ③标准型与静止型：一般无明显临床表现，或见轻度贫血及小细胞低色素红细胞。出生时可查出 HbBart ' s 小体。 HbA2 可略降低。   （2）β地中海贫血：   ①重型：出生后半年左右开始发病，出现贫血、肝脾肿大进行性加重，黄疸，并有发育不良，其特殊表现有：头大、眼距增宽、马鞍鼻、前额突出、两颊突出，其典型的表现是臀状头，长骨可有骨折。骨骼改变是骨髓造血功能亢进、骨髓胜变宽、皮质变薄所致。少数病人在肋骨及脊椎之间发生胸腔肿块，亦可见胆石症、下肢溃疡，如能存活到性发育期则可见月经来潮延迟，第二性征发育不良，常因反复感染而死亡。另外常见并发症还有急性心包炎、继发性脾功能亢进（可致血小板及白细胞减少）、继发性血色病（可致心、肝、胰及内分泌腺的损害而见心律紊乱、传导阻滞、心衰、糖尿病、性功能发育不良等）。见于纯合子β地中海贫血。   ②中间型：轻度至中度贫血，患者大多可存活至成年，其肝脾肿大、面部改变与骨骼改变均较重型轻。多见于双重杂合子。   ③轻型：轻度贫血或无任何症状，发育正常，无面部骨骼改变，一般在调查家族史时发现。但临床可见孕后出现较明显贫血者。   诊断标准 　1 、出生后不久开始进行性贫血 (轻型可无贫血) ，溶血严重时出现黄疸，颅面骨呈特殊面容 (头大、眉距增宽、鼻梁低平、颧骨突出) 及肝脾肿大。   2 、常有家族史。    3 、实验室检查     （1）呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不均，可见异形，靶形红细胞 (可有 0-66 ％ ) ，网织红细胞增多。     （2）红细胞渗透脆性降低；血常规检查可见MCV和MCH降低。   （3）血红蛋白分析 重型和中间型β 地中海贫血患者的 HbF 含量明显增高。轻型β 地中海贫血患儿的 HbA2 含量增高。 HbH 病或 Barts 胎儿水肿综合征患儿其 HbH 与 Hb Bart's 的含量分别增高。    4 、 x 线检者婴幼儿掌骨、指骨骨髓腔增宽，长骨皮质变薄，以后可见颅骨骨板变薄、颅板间有放射状骨刺。 5、实验室确诊标准：α地贫：基因分型诊断；β地贫：反向点杂交诊断或基因测序。   〖实验室检查 〗   （1）血象：呈小细胞低色素贫血，轻重不一，严重者血红蛋白可达 20 ～ 30g ／ L 。网织红细胞增高，外周血中可见有核红细胞。红细胞常大小不等、中心淡染扩大，靶形红细胞多见。纯合子地中海贫血及血红蛋白 H 病的红细胞经煌焦油蓝孵育后可见到 a 链包涵物及 HbH 包含物。白细胞、血小板一般正常。   （2）骨髓象：有贫血者呈红系增生性改变，细胞外铁增多。重型β地中海贫血电镜下可查见 a 肽链变性珠蛋白小体。   （3）红细胞渗透脆性试验：均有不同程度的渗透脆性减低，尤以病情严重者为著。   （4）血红蛋白分析与测定：   ① HbH ：地中海贫血中以 HbH 为主要不稳定 Hb ，用煌焦油蓝共同孵育 2h 可使 Hb 变为变性珠蛋白小体，为蓝色球形折光小体；应用异丙醇孵育则立即出现沉淀（正常出需 40min），呈颗粒状或片状。但有时可有假阳性，且 HbH 和 G6PD 缺乏的 Hb 亦可有阳性结果   ② HbF ：β地中海贫血患者 HbF 含量约为 30 ％～ 60 ％。常用抗碱性检查，正常值＜ 1 ． 2 ％，新生儿可达 70 ％以上， 6 ～ 12 个月后接近成人，有假阳性。另外，利用 HbF 的抗酸性，在 pH 低时不易被洗脱而观察到 HbF 在细胞内呈不均匀分布。   ③ HbA2 ：将醋酸纤维薄膜电泳上的 HbA 和 HbA2 分别剪下，将 Hb 洗脱用光度计比色（波长413nm的721型分光光度计），计算 HbA2 含量，正常值＜ 3.5 ％。   （5） DNA 分析：   ①寡核苷酸探针杂交：人工合成已知的点突变 DNA 序列互补的寡核苷酸探针及相应片段的正常β基因探针，与患者 DNA 片段杂交，可测出患者是否具有已知的β地中海突变点。   ②限制性片段长度多态性连锁分析：人类 DNA 上大约每 100 核苷酸中会出现 1 个个体间的差异。即多态性。用限制酶切成不同长度的 DNA 片段，即限制性长度多态性。用几种限制酶切割可将β珠蛋白基因切断，并与相应珠蛋白基因探针杂交后，可进行限制酶酶谱分析，个体间不同的限制性片段长度相结合，称为单体型，地中海贫血不同的分子缺陷均有相对应的单体型。   ③限制性内切酶酶谱：用于缺失型地中海贫血的诊断。特定限制酶将基因 DNA 切成一定的片段，分离后与特定的标记的珠蛋白基因探针杂交，显示相应片段 DNA 有无异常。   ④聚合酶链反应：利用聚合酶链反应，将 DNA 在体外扩增至数十万倍。用扩增的 DNA 进行上述各种分析，可提高基因诊断的敏感性。  = 5 \* GB3 ⑤反向点杂交技术和基因芯片诊断。   （6）肽链测定及α链与β链合成速度测定：正常时α与β链合成速度大致相等（a/β=1.0 ）。而地中海贫血时有不同程度的比例失衡。另外应用 8M 尿素进行肽链裂解，使α链和β链分开，可分别检测各肽链的病变。   1、胎儿水肿：亦可见于 Rh 或 ABO 血型不合， HbBart 'S 电泳区带为主要鉴别依据。   2、缺铁性贫血：此病亦为小细胞低色素性贫血，但血清铁降低，与地中海贫血不同。   3、其他 Hb 病： HbE 、 HbC 等也可出现靶形红细胞。但此两者均有电泳异常区带可做鉴别。δβ海洋性贫血、 HbE- β海洋性贫血双杂合子与纯合子 - β海洋性贫血的临床表现类似，但症状较轻。遗传性胎儿 Hb 持续存在综合征的 HbF 亦升高，但患者无贫血。   4、先天性溶血性贫血：如先天性球形红细胞增多症或红细胞酶缺陷等病，可通过红细胞胎性试验及酶缺陷检查而鉴别。   5、获得性 HbH 病，并发于红白血病、不典型慢性粒细胞性白血病、铁粒幼细胞贫血、急性粒细胞性白血病、骨髓增殖症、再生障碍性贫血、急性淋巴细胞性白血病等，但其a/β肽链比值明显低于遗传性 HbH病的0.3～0.62。   6、 HbF 和 HbA2 增高：某些再生障碍性贫血、急性白血病，尤其幼年“慢性粒细胞性白血病'患者的HbH 增高， HbZ ü rich 和 Tocoma 等疾病， HbA2 亦可增高，应注意鉴别。 　   治疗概况 关于地贫的治疗，轻型地贫一般不需要治疗，中间型地贫如出现较严重的贫血则按重型地贫治疗的类似手段进行治疗，重型地贫的治疗这几年得到了较好的发展，相关如下：（1）对早期发现者进行大量输血，现在多数采用输注浓缩红细胞，使Hb维持在120g/L以上，可抑制骨髓过度无效性造血及脾肿大，以利于生长发育。（2）长期反复输血可使体内铁质超负荷，易引起继发性血色病或其它并发症。所以当血清铁>35.8 mmol/L、铁蛋白>500ug/L时，即开始用去铁胺（Desferal）进行皮下注射，以免过多铁沉于内脏而引起功能障碍。香港玛丽医院及广东南方医院儿科有较好的使用经验。（3）脾切除，有报道指出重型地贫凡并发脾功能亢进者，进行脾切除后对改善贫血、减少输血、延长生存期均有明显疗效；也有报道指出血红蛋白H病脾切后疗效比重型β地贫更显著。现认为脾切除的主要指征： = 1 \* GB3 ①年龄5岁以上， = 2 \* GB3 ②有脾功能亢进， = 3 \* GB3 ③输血量不断增加（每年输血量大于200ml/kg）。（4）广东南方医院儿科李春富教授报道采用大部分脾栓塞疗法，疗效满意，脾缩小、贫血改善。（5）中山医科大学遗传教研室杜传书教授、黄国良教授等学者尝试采用基因疗法对重型β地贫进行基因活化治疗，采用马利兰、羟基脲等化学药物，目的在于活化表达已相当少的γ珠蛋白基因进行表达，以代替β珠蛋白基因，使HbF增高，达到用胎儿血红蛋白代替HbA的目的，但效果欠佳。利用病毒载体让β珠蛋白基因在人体内正常表达的方法一些学者正在研究。（6）骨髓移植（BMT）是目前治疗重型地贫较为有效的办法，广东省已有学者采用脐血干细胞移植进行治疗，取得了不错的疗效。重型地贫的最终治愈将有赖于基因治疗，应用基因重组技术让β珠蛋白基因在人体内正常表达是这项技术的关键。 治疗要点   一、限制含铁药物的使用及限制进食含铁食物。   二、重型病例需反复输血，使血红蛋白维持在 100g/L以上，以维持生理功能。广东省地贫防治协会推荐对重型地贫进行输血治疗时先用高量输浓缩红细胞，也就是当血红蛋白降低时连续输浓缩红细胞，每隔3-5天按每次不超过12ml每公斤体重的标准进行输浓缩红细胞，当血红蛋白上升到120g/L后停止输浓缩红细胞，以后可四周输浓缩红细胞一次，保持血红蛋白浓度在100g/L以上。 输血指征：   ( 一 ) 贫血严重 ( 血红蛋白在50g／L以下 ) 。   ( 二 ) 出现溶血现象。   ( 三 ) 合并严重感染。   ( 四 ) 贫血性心衰。 反复输血可引起含铁血黄素沉着症或血色病，对此可用螯合剂去铁敏 (Deferoxamine) ，每次20～40mg/kg，静滴，每周3～6次；用药期间监测尿铁排出及血清铁蛋白。同时加用维生素c促进尿铁排泄。   三、同时补充叶酸和维生素 E 。   四、脾切除术的指征     (一)5-6 岁以上的患儿。过早切脾易并发严重感染。     (二) 需要输血的次数和量逐渐增多。     (三) 巨脾引起压迫症状。     (四) 合并脾功能亢进。 用药原则　   正确地对症及支持治疗对维持和延长生命非常重要。有条件者可试用异基因骨髓或外周血干细胞移植，使用铁螯合剂时，同时给维生素Ｃ有促进铁排泄的作用，但大量使用维生素Ｃ会增加铁对心脏的毒性作用，应慎用。   辅助检查     基本检查一般可以确诊，基因分析不仅可以进一步鉴定变异类型，并为开展产前诊断打下基础。   疗效评价   1.治愈：目前尚无根治疗法； 　   2.缓解：治疗前Ｈｂ＜５０ｇ／Ｌ，经常需要输血，治疗后Ｈｂ＞１００ｇ／Ｌ，不再输血能维持一月；   3.有效：Ｈｂ上升，输血次数减少；   4.无效：病情无好转。 告诫地中海贫血病人的日常须知 其实轻型地中海贫血人士的身体健康在日常生活中基本上与正常人没甚么分别，既没 特别要避忌的东西，亦无需进食「补血」的药物或食物。相反，重型及中间型贫血患者对以 下的问题宜加以留意。 1、  不要乱吃药物： 不少药物，包括中药、西药及坊间成药都会对中、重型贫血患者溶血情况加剧，出现更严重的贫血和黄疸现象。因此当感到不适时，应找注册医生，说明本身是中、重型贫血患者，索取适当的药物，切忌乱吃中药或西药。此外，由于不少所谓多种维他命或「补血」药都可能含有铁质，地中海贫血病人亦不宜进食此类药物以避免过量吸收铁质。 2、  保持均衡饮食： 一般来说，地中海贫血病人只需有均衡饮食，不需特别进食所谓「补血」食物。反之，一些含铁质量高食物如肝脏、牛扒、菠菜、苹果等，应适量而不宜过量进食。 3、  保持适量运动：  适量的运动是保持健康所必须的，家长们不应担心贫血会令病人体弱而限制他们的运动量。其实，运动量的多少，病人会因应本身的体能而自我调节，当感到疲倦时便会自动休息。再者，在定期输血的治疗下，重型贫血病者的体能不应特别虚弱。然而当并发症如心脏衰竭形成的时候，病人便应避免剧烈的运动。 新生儿地贫筛查的必要性  1、建立地贫防治人生第一道防线 2、早发现早防治，防止新生儿溶血性黄疸。 3、建立健康档案，避免成年后与轻型地贫者婚配，防止重型地贫的发生。 4、有利于追踪随访、遗传咨询。