保胆取石

保胆取石 腹腔镜联合胆道镜下保胆取石 一胆囊的解剖 1胆囊，是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底，体，颈、管四部，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成 粘膜有发达的皱襞。胆囊收缩排空时，皱襞高大而分支;胆囊充盈时，皱臂减少变矮。粘膜上皮为单层柱状。细胞游离面有许多微绒毛，胞质内线粒体和粗面内质网较发达，顶部胞质内可见少量粘液颗粒。固有层为薄层结缔组织，有较丰富的血管、淋巴管和弹性纤维。皱壁之间的上皮常向固有层内延伸，形成深陷的粘膜窦。类似粘液腺，可分泌粘液。肌层较薄，肌纤维排列不甚规则，有环行、斜行、纵行等。外膜较厚，为疏松结缔组织，含血管、淋巴 管和神经等，外膜面大部覆以浆膜 胆囊管的粘膜有许多螺旋形皱襞，粘膜的单层柱状上皮内散在少量杯状细胞。固有层内有粘液腺，肌层较厚，以环行为主。肝产生的胆汁经肝管排出，一般先在胆囊内贮存，胆囊腔的容积约40,70ml。上皮细胞吸收胆汁中的水和无机盐(主要是Na+)，经细胞侧面的质膜转运至上皮细胞间隙内，间隙的宽度可因吸收液体的量而变化，吸收的水和无机盐通过基膜进入固有层的血管和淋巴管内。胆囊的收缩排空受激素的调节，进食后尤其在高脂肪食物后，小肠内分泌细胞分泌胆囊收缩素，经血流至胆囊，刺激胆囊肌层收缩，排出胆汁。胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8,12cm，宽3,5cm，容量约为30,60ml 2胆囊的作用 (1)储存胆汁:一个饥饿的人(即非消化期间)，胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为“胆汁仓库”。同时又起到缓冲胆道压力的作用。 (2)(2)浓缩胆汁:金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊黏膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。 (3)分泌粘液:胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，保护胆道黏膜，不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。 (4)排空:进食3,5min后，食物经十二指肠，刺激十二指肠黏膜，产生一种激素叫缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。 二巡回护士的配合 在患者入室前，做好仪器的放置，并检查仪器的性能，有无够用的CO2 。患者入手术间后，巡回护士应为患者做好解释工作，以更好的配合我们的工作，消除紧张心理。核对病人的病历和腕带的各项内容，询问有无贵重物品及金属，过敏史。为患者做留置针静脉穿刺、正确粘贴铅板协助麻醉师进行麻醉、为患者捆绑约束带等，关心爱护患者，注意患者体位舒适，于病人左髋部上挡板并垫一软枕。帮助术者上台后，与医生洗手护士清点用物后一起将镜头导线、冷光源导线套上保护套并连接好，将气腹机管道及电凝线连接好。手术开始后，打开显示器、冷光源、气腹机开关，并调节气腹压力。填写护理单，并监督手术人员的无菌操作。手术结束包扎伤口，护送病人回病房，正确处理手术间，手术结束登记手术并记 账。 三洗手护士的配合 洗手护士刷手上台后，协助术者常规消毒铺巾，将腹腔镜专用器械从熏箱中取出，并与巡回护士一起用生理盐水冲洗干净，整理并擦干器械。与巡回护士将腹腔镜镜头、冷光源导线套上保护套后固定，并将电凝线、气腹机管道也固定好。 手术用物的准备:衣服 服单 桌布 腔镜套 11号刀片 电刀及清洁片 45X45的粘贴巾 3-0及4-0的泰丝线 输液器 5毫升空针 手套 纳米敷贴 吸引连接管 6-0可吸收线 膀胱冲洗袋 引流袋及引流管 纱球 纱布 缝针 四手术过程: 脐下穿刺建立CO2 气腹后置入腹腔镜观察, 若腹腔内及胆囊无明显病变, 于肋缘下胆囊底体表投影处做2. 5~ 4. 0 cm 切口, 逐层切开腹壁直至腹膜, 用7号丝线缝腹膜做牵引线，无齿阿里是将胆囊底提至切口处, 于底部切开胆囊壁约0. 8~ 1.0 cm( 若结石大, 可适当延长胆囊壁切口) , 插入纤维胆道镜, 吸尽胆汁并注入生理盐水清洗视野, 胆道镜观察下以取石网套取结石, 取净后再次以纤维胆道镜仔细检查, 确认无结石或其他病变残留、胆囊管通畅及胆汁返流良好后退出胆道镜, 以6-0可吸收线全层连续外翻缝合胆囊壁切口, 外层浆肌层包埋。缝合肋缘下切口, 重建气腹, 腹腔镜观察无漏胆及出血, 腹腔脏器无损伤, 腹腔内无积液后, 排空气腹, 退出镜头及器械, 缝合皮肤。 五保胆取石的适应症 ? 胆囊功能良好 , 这是保胆取石术的必备条件。可通过口服胆囊造影显影良好、B 超显示胆囊壁光滑且无明显增厚、脂肪餐后胆囊收缩1/ 3 以上等指标来反映。我们对于年龄超过50 岁或为多发结石、有保胆意愿的患者术前均行B 超检查了解胆囊收缩功能, 若脂肪餐后胆囊收缩体积< 1/ 3, 则不建议行保胆手术。 ? 无症状或症状轻微、病史较短、无胆囊炎急性发作史者 ? 结石数量较少、体积较小者( 单枚结石长径小于2. 5 cm 为宜) 。 ? 有明确保胆意愿, 能理解手术并发症并接受结石复发可能性者。对于胆囊病变较明显(急性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊畸形、胆囊分隔、胆囊周围明显粘连、胆囊息肉经病理提示重度不典型增生、胆囊可疑癌变等) 、胆囊功能欠佳、胆囊管堵塞或不畅、胆囊结石无法取出或无法取尽者, 以及年龄超过65 岁、伴有全身器质性疾病或实质脏器功能明显受损者, 以胆囊切除为宜。 六术中注意事项 发现胆囊黏膜表面有胆泥,做好切口保护 若术中发现胆囊条件不理想或有胆囊损伤等意外时, 宜中转行LC，及时做好准备。 切口小，做好小纱布及缝针的清点