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化疗药物外渗的

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化疗药物外渗的化疗药物外渗的 2008年护士继续教育讲课文稿(二) 化疗药物外渗的预防与护理 血液科 徐琪 化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一,化疗的主要途径是静脉给药。化疗药物具有一定的毒性和强烈的刺激性,在静脉注射时对血管、组织的损伤较大。如果化疗药物渗漏到皮下组织,轻者可引起局部红肿疼痛,重者可引起组织缺血坏死,甚至损伤到神经肌腱使关节功能障碍导致肢体功能丧失,所以预防化疗药物外渗尤其重要。 但液体外渗在临床治疗中有时难以完全杜绝,化疗药物一旦外渗,需及时正确地进行处理,以减轻患者的疼痛把病人的痛苦降到最低程度。 引起化疗药物...
化疗药物外渗的
化疗药物外渗的 2008年护士继续教育讲课文稿(二) 化疗药物外渗的预防与护理 血液科 徐琪 化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一,化疗的主要途径是静脉给药。化疗药物具有一定的毒性和强烈的刺激性,在静脉注射时对血管、组织的损伤较大。如果化疗药物渗漏到皮下组织,轻者可引起局部红肿疼痛,重者可引起组织缺血坏死,甚至损伤到神经肌腱使关节功能障碍导致肢体功能丧失,所以预防化疗药物外渗尤其重要。 但液体外渗在临床治疗中有时难以完全杜绝,化疗药物一旦外渗,需及时正确地进行处理,以减轻患者的疼痛把病人的痛苦降到最低程度。 引起化疗药物外渗的原因:(一)护士因素: 1.静脉穿刺技术不熟练,不能一针见血,有拉锯现象。 2.血管选择不当,由于选择的血管太细壁薄,推药压力稍微增大就可能导致药物外渗。 3.静脉穿刺部位不适宜,比如选择关节等易活动的部位。4.输液针头固定不牢固。 5.针头进入血管内长度不够。 6.穿刺不成功,反复使用同一条静脉。 7.用药前宣教不够,未让病人做好必要的输液前准备。(二)病人因素:1.血管条件差 1)血管渗透性大:低蛋白等因素引起。 2)全身周围静脉无理想的可供选择的血管:血管太细,弹性差,长期化疗者本身有静脉炎。 3)经济条件等因素导致无法行锁骨下静脉插管和PICC导管.2.输注化疗药物时病人活动并且不注意保持 输液针头局部的位置。 1)长时间输液病人不可避免的活动,如进餐、大小便、翻身等活动。 2)频繁的恶心、呕吐等。 3)输注化疗药物前未做好准备。 4)疾病或药物等原因导致的病人烦躁。二、外渗后有刺激作用的化疗药物 临床上常见的外渗后具有强烈副作用的化疗药物有丝裂霉素、阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、去甲氧柔红霉素、米托蒽醌、氮芥、卡氮芥、长春新碱、长春花碱、VP-16、氟尿嘧啶、顺铂、卡铂、环磷酰胺等。三、外渗后对局部无刺激作用的化疗药物有些药物外渗后,对患者局部刺激并不大,如阿糖胞苷、平阳霉素(它们可以肌注)。有文献报道氨甲喋呤外渗后局部损伤不大,有关的教科书上介绍环磷酰胺在被活化前无局部刺激作用,不引起局部坏死或静脉炎。 但是通过临床观察,该药外渗后仍引起局部皮肤红肿疼痛,故本人认为环磷酰胺应该列入外渗后有刺激作用的药物。四、化疗药物外渗性损伤的机理1.直接毒性作用 化疗药物属于细胞类药物,在杀伤肿瘤细胞的同时,对正常的细胞、组织具有一定的损伤。2.药物的酸碱度常用的化疗药物如顺铂、阿霉素、环磷酰胺等的PH值偏低。而PH值偏低的液体刺激血管内膜引起静脉炎。而输入碱性大的溶液使血管内二氧化碳蓄积,血管内压升高,血管壁通透性增加,容易渗漏,造成组织损伤。有人报道氨甲喋呤(PH7.0~9.0)、5-Fu(PH8.4~9.2)将溶液PH调至7.0能明显降低静脉炎的发生。3.药物浓度: 高浓度的药物对血管、组织的损伤较大,当大剂量给药时,高浓度的溶液可导致静脉炎,如长春新碱浓度过高可发生血栓性静脉炎。v4.化疗药物渗漏对机体的病理性损伤:化疗药物外渗后局部组织发生急性炎症改变,微循环改变,血管通透性增高,血浆成分渗出,白细胞粘附、趋化(浸润),细胞受损变质。主要表现:1)血管损伤:至使血管壁增厚、变硬、管腔缩小或堵塞。 2)局部组织损伤:局部组织肿胀,轻者引起酸、麻、胀、痛等刺激症状,重者造成局部坏死和溃烂,处理不当可以造成疤痕挛缩,关节僵硬,功能障碍。 3)骨筋膜间隙综合症:压迫骨筋使其容积变小、压力增高、血液循环受阻,造成神经、肌肉组织缺血、缺氧,最终造成肢体感觉运动功能障碍。五、预防化疗药物外渗的管理控制1、建立管理:科室成立静脉管理小组,由带教老师和高年资护士组成。主要负责对年轻护士进行相关知识的,让其掌握化疗药物的性质及外渗后的处理方法。科室制定化疗告知,化疗药物配制,化疗药外渗的预防处理,化疗药物观察巡视等系统流程。对每例化疗渗漏的原因进行分析,寻找护理过程中易忽视的细节,提出改进,引起护士重视。2、实施健康教育:外渗最先症状是主观的,如果患者不知道外渗的危害和后果,不向护士,护士就失去了早期监测的机会。因此,化疗前护士主动向患者介绍 药物作用及外渗的后果,指导患者自我监察是十分必要的。但实施宣教前护士应详细了解患者的文化程度、职业、年龄、家庭情况、以前是否治疗和所用药物,熟悉患者病情及本次治疗、给药方式、药物性质等,才能做到有的放矢因人施教。对长期反复化疗的患者,每次化疗前仍应再次强调,以引起足够重视,防止产生麻痹心理。3、血管的评估及选择:这是最为关键的要点。1)血管的评估:输液前,应了解可能增加药物外渗的因素,如静脉血管硬化或血管脆性增加,或太细,上腔静脉压迫综合症者,肢体淋巴水肿,有外周神经病变等。应尽量避免这些因素的影响。另外要注意乳腺根治术后患者禁止在患侧上肢给药,下肢静脉易发生栓塞除上腔静脉压迫综合症者不宜使用。2)制定静脉使用计划:对于长期化疗的患者为保证其用药安全,建立系统的静脉使用计划是非常必要的。原则是由远端向近端左右臂静脉交替使用,避免同一部位多次穿刺。首选弹性好、管腔大、走行直、易固定、回流畅的静脉给药,尽量避免在肘窝、手腕、指间血管及近关节处穿刺,因这些部位神经、肌腱分布较集中,且有易活动的特点,渗漏后如早期不能发现,易造成永久性损伤。六、预防化疗药物外渗的干预措施1(尽量避免机械性损伤,提高一次性穿刺成功率,并且针头进入血管内平行前推0.8~1.5cm为宜。如穿刺失败,不能使用同一静脉的远端,以免药物从前一次穿刺处外渗。 2、老年或长期应用化疗药物者,其静脉血管内膜易受损伤,受损后自我修复能力较弱,易发生药物渗漏,且老年人对刺激反应减弱,感觉迟钝,因此对此类患者更应加强观察。3(输液针头要牢固固定,必要时采取加固措施(如夹板等)。但不能用纱布或贴膜覆盖整个针头及注射部位,以便观察。患者起床活动可暂时更换普通液体。4(输化疗药物前先输一定量的生理盐水或无刺激性的液体建立静脉通道,确保针头在血管内后方可注入化疗药物。 5(每次输注化疗药物前必须检查回血,见回血后确保针头在血管内并且局部无渗出时方可加入化疗药物。6(输注刺激性大的或强腐蚀的化疗药物护士要在床旁密切监护直到药物输入体内。嘱患者出现穿刺部位疼痛或异常及时报告护士,重视患者的主诉,可早期发现渗漏。据文献报道化疗前给予奴夫卡因2ml入壶,可缓解对小血管的刺激、减少渗出。 7(输注化疗药物前给予恩丹西酮等止吐药,既可缓解病人痛苦,又可避免病人因呕吐造成肢体活动而至液体外渗。8(外周静脉较好的患者,可采用动静脉留置针,避免输注化疗药物时间太长。9、输注化疗药物过程中,护士要有高度的 责任心,多巡视,小组护士需对化疗患者的治疗作详细记录及床边交班。交班内容包括化疗药物的名称、输注时间、注射部位的情况。10(外周血管条件太差时,不要勉强,可采用锁骨下静脉插管,彻底解决化疗药物外渗的问题,并且能减少化疗药物对血管的刺激。 11(PICC导管的应用。对长期需要化疗的病人或输注刺激性较大的化疗药物时早期采用PICC导管。 12(输完化疗药物后需用生理盐水冲管再拔针,防止拔针时化疗药物渗入皮下组织。 13(正确执行医嘱,严格掌握化疗药物给药方法、浓度及输入速度。妥善安排输液顺序,尽早的输入化疗药物,同时联合用几种化疗药物时,原则上先输入刺激性小的药物,再输注刺激性大的药物。 七、化疗药物外渗的处理方法1(发现化疗药物外渗或病人主诉局部疼痛,即使有回血也要立即停止输注化疗药物。将头皮针与输液器连接处断开,进行回抽,然后拔除头皮针,进行局部封闭治疗。对疑似外渗的换为生理盐水继续观察。注意更换输液器。 2(最常用阻滞液为2,的利多卡因加生理盐水稀释加地塞米松,在无菌操作原则下沿外渗局部环状向心阻滞,阻滞后用无菌纱布覆盖加持续冰敷,并抬高患肢,外渗面积大者可酌情增量,如一次阻滞未完全治愈者,可间隔24h重复阻滞,如发现较晚者,采取上述方法直至治愈。早发现,早治疗,一次治愈率达80,,多次治愈率达100,。机理:利多卡因有止痛、扩张局部血管使渗出的化疗药物回渗血管内作用。地塞米松有稳定生物膜,防止致炎、致敏、致痛物质的释放,减少局部炎症的扩散促进组织恢复。生理盐水可稀释外渗药物的浓度,减少对组织的刺激性。3(氟美松配伍维生素B12局部注射治疗神经毒性化疗药物外渗。氟美松具有抗炎、抗毒、抗过敏作用,局部用药能直接、迅速、有效减轻化疗药物引起的皮肤损伤;维生素B12是形成正常细胞和神经髓鞘所必需的营养物质,并能参与多种代谢过程,特别是用于具有神经毒性化疗药物如长春新碱等渗漏,促进局部组织代谢、修复,两者合用,增强了抗毒、抗炎的治疗效果.4.冰敷:阻滞后则采用持续或间断冰敷,冰敷能降低局部温度及耗氧量,即可减轻局部肿胀、疼痛,又可使局部血管收缩,减少药物的扩散、吸收并延缓局部组织的坏死的速度。方法:持续或间断冷敷24小时,温度4-6 C?,如间断冷敷时间每次至少15-30分钟。5(湿敷:局部红肿疼痛者,冰敷24小时 后,可用50,的硫酸镁湿敷。方法:温度40-50C?,每次,,,,,分钟,每天,,,次。时间24-48小时。其原理是利用其高渗作用迅速消除组织炎性水肿,镁离子具有保护局部血管内皮细胞及增加内皮细胞前列环素的合成及释放,增强抗凝活性,抑制血小板聚集,改善局部循环,保护血管完整性的作用。利多卡因与地塞米松、硫酸镁联合湿敷其作用更直接,更迅速。6(发现化疗药物外渗,局部还可以用如意黄金散湿敷。方法:用茶水将如意黄金散调制成糊状,涂在外渗局部并用保鲜膜包裹,并持续湿敷。如意黄金散主要由黄柏、大黄、姜黄等中药组成,具有消炎止痛、清热解毒的作用,效果很好。外渗后处理较晚,局部皮肤温度升高、水肿较重者,先冰敷4-8h后再给如意金黄散涂抹包扎,再行外部冰敷。皮肤破溃者禁忌使用。7.化疗药物外渗还可用喜疗妥软膏直接涂在患处并用棉签以旋转方式向周围涂抹,范围大于肿胀部位,每2小时涂一次,如注射部位红肿且沿静脉走向出现皮肤变黑、静脉变硬且有压痛,将喜疗妥软膏涂在患处和沿静脉走向用棉签轻轻按摩3-5分钟,局部肿胀消失后,每天涂抹4-6次,未发生化疗药物外渗者,输液前后可用喜疗妥软膏在静脉注射部位外涂每天2次可预防静脉炎。机理:喜疗妥软膏富含多磺酸基粘多糖能迅速透过皮肤在患处发挥作用,具有抗炎、促血肿吸收、抑制血栓形成,促进局部血液循环、刺激受损组织的再生功能,并能迅速缓解疼痛和压迫感,对皮肤无刺激性。8(化疗药物外渗局部还可以用“三黄汤” 外敷治疗。“三黄汤” (黄连15g,黄柏15g,当归20g,赤芍15g,红花10g,川芎 9g,白毛根30g,生甘草20g)每剂水煎3次,连同药渣对局部肿胀、疼痛处外敷(24小时前冷敷24小时后湿热敷至肿胀消退),每2小时敷1次,每次持续2小时,持续用药3日为一个疗程。机制:黄连、黄柏不仅有明显抗菌作用,而且有显著的抗炎作用,白毛根有降低血管通透性的作用,从而使血浆成分渗出减少,减轻炎症,当归、赤芍、红花、川芎能扩张血管,改善局部微循环从而减轻局部组织的急性炎症改变,甘草中含有甘草甜素和钙盐能减毒,对药物细菌毒素、蛇毒等有一定的减毒作用,同时甘草还有抗炎、抗过敏反应的作用。“三黄汤”外敷能使化疗药物渗漏血管外所致的急性炎症消退或减轻。9、解毒剂的应用:硫代硫酸钠的可用做氮芥类、丝裂霉素、更生霉素等的解毒剂,它可使药物迅速碱化,延缓与,,,结合,减少损伤。长春新碱类药物外渗,可局部注射透明质酸酶,以促进药物吸收和弥散,阿霉素可用碳酸氢钠局部注射,因其为偏酸性,碳酸氢钠与之结合,可起化学沉淀作用。10、化疗药物渗漏后,局部给予封闭、 冰敷或外敷药物,减少化疗药物对局部组织的损伤。同时重视化疗药物渗出侧肢功能锻炼,指导患者作手指伸屈活动,让5指尽量分开,再用力握拳,反复交替进行,20遍/次,5~10次/d;做腕背伸及腕屈曲活动,动作要求慢而有力,能较好的促进局部血液循环,有利于渗漏后手臂功能的恢复。11(其他局部用药方法;局部涂扶他林、红花油、炎痛散外敷 、蟾皮外敷、壁虎酒湿敷、大黄浸出液湿敷等。 12(发生溃疡糜烂者应先用盐水清洁创面,剪掉坏死组织,并用2,呋喃西林溶液湿敷局部,常规换药,同时给予抗生素,达到消炎愈合的目的。还有文献报道皮肤坏死范围较小的创面直接用湿润烧伤膏可治愈,范围较大的创面采用手术联合治疗方法治疗。化疗药外渗后处理流程图拔除液体——局部封闭——冰敷(24小时内)——硫酸镁湿敷(24—48小时内)——功能锻炼 总之,化疗药物外渗的处理原则要强调 “三早”即早发现,早预防,早处理,注意识别不典型外渗。 1)早预防:固定小组护士,以便更好的掌握患者的血管情况,做到心中有数,选用适宜的血管,及早采取预防措施;2)早发现:提高护理人员的认识、加强责任心,及时巡视病房,重视对患者及家属的健康教育,若注射部位有任何不适时要及时报告; 3)早处理:将上述措施制定常规,谁发现,谁处理,避免延误时间产生严重后果。
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