第二章 糖代谢紊乱

[病史]张某，男性，58岁，患者近2月来自觉口渴、多饮、多尿多食、夜尿5-6次，体重由原来的70kg下降到60kg。[既往史]无其他病史[体格检查]体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸23次/分，神志清，自主体位，皮肤、巩膜、浅表淋巴结无异常；其他均正常。[辅助检查]空腹血糖13.6mmol/L；糖化血红蛋白(HbA1c)8.7%，尿常规：尿糖++++，尿酮体(-)第三章糖代谢紊乱糖的生理作用1.氧化供能,是人体的主要能量来源2.构成机体结构物质的重要组成成分第一节血糖及血糖浓度的调节血糖:指血液中的葡萄糖正常人空腹血糖浓度:3.89～6.11mmol/L2003年美国糖尿病协会推荐的参考范围上限为5.6mmol/L(100mg/dl)  食物糖类肝糖原分解糖异生作用非糖物质有氧氧化糖原（肌肉、肝脏）非糖物质其他糖及衍生物一.血糖的来源及去路：血糖来源血糖去路血糖3.89-6.11mmol/L70-110mg/dl>8.9-10mmol/L尿糖二、血糖浓度的调节肝脏、神经、激素、酶 高糖血症（hyperglycemia）>7.3mmol/L(130mg/dl)低糖血症（hypoglycemia）<2.8mmol/L(50mg/dl) 1.肝的调节作用：肝是调节血糖浓度的主要器官高血糖：血糖葡糖激酶G-6-P肝糖原低血糖：肝糖原G-6-PGlu 肝还是糖异生的主要器官G-6-P酶2.神经系统的调节：主要是下丘脑和植物神经系统起作用 （1）调节血糖升高下丘脑腹内侧核内脏神经肾上腺髓质肾上腺素胰岛-细胞胰高血糖素肝G-6-P酶肝糖原分解血糖糖异生（2）调节血糖降低下丘脑外侧核迷走神经胰岛-细胞胰岛素肝糖原合成酶肝糖原合成糖氧化和转化血糖糖异生3.激素的调节：大部分激素是升血糖激素胰岛素是唯一降血糖激素1.胰岛素（insulin）※来源：胰岛-细胞分泌的蛋白质激素51个氨基酸※合成： 胰岛-细胞粗面内质网100氨基酸前胰岛素原86氨基酸胰岛素原细胞膜51氨基酸胰岛素(链为21氨基酸、链为30氨基酸)31氨基酸C肽（C-peptide）（一）降低血糖的激素 ※C肽无胰岛素生物活性※胰岛素分泌调节:受血糖调节释放与降解刺激分泌：高血糖氨基酸胰腺和胃肠的激素药物（磺酰脲类等）降解：主要在肝脏抑制释放：低血糖生长抑素（胰腺δ细胞）药物（苯妥因等） 受体胰岛素细胞膜胰岛素对血糖的调节机制（1）促进葡萄糖转运进入肝外细胞（2）加速糖原合成，抑制糖原分解（3）加快糖的有氧氧化（4）抑制肝内糖异生（5）减少脂肪动员2.胰岛素样生长因子（insulinlikegrowthfactors，IGF）是一类结构上类似胰岛素的多肽激素，也具有类似于胰岛素的代谢作用和促生长作用（二)升高血糖的激素：1.胰高血糖素（glucagon）：来源：胰岛-细胞29肽 升糖机制：腺苷酸ATP胰高血糖素环化酶cAMP肝糖原分解糖异生血糖升高肝糖原合成- theregulationofbloodsugarlevelsbyinsulinandglycogen2.肾上腺素：由肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素低血糖糖原分解儿茶酚胺类激素交感神经兴奋糖异生 血糖3.生长激素：由脑垂体嗜酸性细胞所分泌的蛋白质激素通过抑制周围组织摄取Glu升高血糖抑制糖脂质  4.糖皮质激素：肾上腺皮质分泌的类固醇激素糖异生应激时类固醇激素抑制外周组织的血Glu摄取 血糖第二节糖尿病空腹血浆Glu>7.0mmol/L(高血糖症)一、糖尿病的定义（DiabetesMellitus,DM）由于胰岛素绝对或相对不足并伴不同程度的外周组织对胰岛素的生理效应的抵抗而致机体糖类、蛋白质、脂肪代谢紊乱，临床表现为血糖、血脂升高、血管和神经病变的异质性临床综合征群。糖尿病的发病机制:①胰腺β细胞的自身免疫性损伤②机体对胰岛素的作用产生抵抗，引起胰腺功能受损根据病因分为四大类型：1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型的糖尿病妊娠期糖尿病二、糖尿病的分类分型及特点1、1型糖尿病（type1diabetes）胰岛细胞特异性自然免疫性疾病由胰岛细胞在遗传易感背景下，受环境因素如病毒感染、化学因素等作用下，产生由细胞和体液免疫介导的自身免疫反应，导致细胞坏死，使胰岛素分泌不足或缺如。“三多一少”症状明显 1型糖尿病的发病机制:遗传因素病毒感染自身免疫2、2型糖尿病（type2diabetes）血胰岛素量不低于正常多发于肥胖型成年人常伴有高血压、高血脂、肥胖等胰岛素抵抗症候群饮食控制或服降糖药可治疗有遗传易感性 2型糖尿病的发病因素：胰岛素受体数目及结合力的改变葡萄糖受体异常胰岛素受体抗体（竞争与胰岛素受体结合）胰岛素受体后缺陷神经因素（肾上腺素分泌增加）环境因素（活动量下降，饮食结构，肥胖）1型2型发病年龄通常＜20岁＞40岁起病方式急缓慢临床症状明显不明显体形消瘦大多肥胖空腹血糖＞11-17mmol/L＜11mmol/L占DM的百分比＜10%＞90%血胰岛素很低正常或增高遗传因素与HLA有关遗传易感性（家族史）发病机理胰岛素抗体胰岛素受体缺陷3、特殊类型的糖尿病这类糖尿病往往继发于其他疾病，病因众多，但患者较少。4、妊娠期糖尿病（GDM）定义：指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，不论是否使用胰岛素治疗或饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续。分娩6周后，均应按复查的血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定为：①糖尿病②空腹高血糖（IFG）③糖耐量减退（IGT）④正常血糖三、糖尿病的主要代谢紊乱主要代谢紊乱①糖代谢紊乱--高血糖和糖尿血糖过高（超过肾糖阈），可经肾脏排出，引起糖尿，并产生渗透性利尿。②脂类代谢紊乱--高脂血症和高胆固醇血症由于乙酰乙酸和β-羟丁酸的产生增多，消耗血液缓冲系统而导致酸中毒。③体重减轻和生长缓慢蛋白质、脂肪合成下降，分解加速胰岛素不足糖利用障碍组织蛋白分解增加脂肪酸分解增加糖分解氧化下降ATP减少疲乏无力多食高血糖糖尿高渗性利尿多尿体重减轻脱水口渴多饮脂肪酸分解酮体酮血症酮尿酸中毒昏迷脑中风动脉硬化心肌梗死感染膀胱炎、肺炎、尿路感染肾病脂肪肝坏疽、神经损害视网膜症、白内障糖尿病的并发症（1）血管病变高血糖粘多糖合成↑沉积于主动脉小血管动脉粥样硬化远侧小血管硬化阻塞导致缺血坏疽，发黑发紫截肢脑心脏足部动脉硬化脑中风心肌梗塞足部病变间歇跛行足部冰冷足部易感染伤口愈合慢葡萄糖山梨醇果糖不能再逸出晶状体晶状体内晶体渗透压↑水进入晶状体的纤维中纤维积水、液化而断裂晶状体肿胀混浊空泡白内障复视失明（２）眼睛的病变：　　　水晶体的病变：白内障视网膜的病变：使血管破裂或视网膜剥落玻璃体的出血：使血液跑到玻璃体液里，而引起视力的障碍。（3）神经病变神经根病变：由此神经根所支配的部位有刺痛的感觉，较少见的神经并发症。单神经病变：脑神经：发生运动或知觉的障碍坐骨神经：自发性的疼痛多发性神经病变：酸麻、刺痛、灼热的感觉，通常在夜间症状会较严重。糖尿病性肌肉萎缩自律神经病变：交感神经受影响。常见胃部蠕动障碍而产生的腹胀、胆囊机能失调、膀胱无力、腹泻、姿态性低血压、姿态性心跳过快（4）肾脏病变膀胱炎、肾盂炎：　糖尿病人对细菌侵犯的抵抗力较差，容易发生膀胱炎。若细菌由膀胱延伸上去，可造成肾盂炎。膀胱无力：由于局部神经的障碍，使得控制膀胱收缩的肌肉作用失灵。使得尿液无法排除干净，而产生尿液贮留，细菌则容易在贮留于膀胱的尿液中繁殖，以致造成膀胱炎。肾小球硬化症：　　若患者的肾小球发生硬化现象，排泄障碍，导致“尿毒症”。四、糖尿病的诊断（WHO2001年）1、出现糖尿病症状并加上随机血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）。随机是指一天内任何时间，不管上次用餐时间。典型糖尿病症状包括多尿、多饮和不明原因的体重下降。2、空腹血糖≥7.0mmol／L（126mg／dl）空腹指至少8小时内无含热量食物的摄取。3、口服葡萄糖耐量实验（OGTT），2小时血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）。成人口服75克葡萄糖，儿童每公斤体重用1.75克、总量不超过75克注：任何一种方法出现阳性，必须用另外一种方法进行复查才能正式确诊。空腹血糖（fastingplasmaglucose,FPG)空腹血糖（FPG）是指至少8h内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖。糖尿病最常用检测项目。空腹血糖损伤和糖耐量减退的诊断标准糖耐量减退(impairedglucosetolerance,IGT)1.空腹血浆葡萄糖浓度＜7.0mmol/L（126mg/dl）。2.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，2小时血浆葡萄糖（2h-PG）在7.8～11.1mmol/L（140～200mg/dl）。检测结果同时满足以上两项时，即可诊断。空腹血糖损伤(impairedfastingglucose,IFG)空腹血浆葡萄糖浓度在6.1～7.0mmol/L（110～126mg/dl）内时，即可诊断。五、糖尿病的生物化学检测：（一）测定血液中的葡萄糖含量测定血糖的方法很多，按其测定原理可分为三类：无机化学法有机化学法生物化学法生物化学法：主要是酶法葡萄糖氧化酶法（GlucoseOxidase，GOD）〖原理〗葡萄糖氧化酶葡萄糖葡萄糖酸+过氧化氢H2O2+4-氨基安替比林+酚O2+有色化合物其颜色深浅同血糖浓度呈正比。过氧化物酶葡萄糖氧化酶法特点：操作简便，特异性较高推荐方法溶血（胆色素>0.34mol/L）VitC5mg/L以上左旋多巴（0.5mol/L）谷胱苷肽100mg/L本法第一步是特异反应，第二步特异性差，误差往往发生在反应的第二步。负偏差葡萄糖+ATPG6P+ADPG6P+NADP6-磷酸葡萄糖酸+NADPHNADPH的生成速率与葡萄糖浓度成正比，在波长340nm监测吸光度升高速率，计算血清中葡萄糖浓度。 己糖激酶G6PD己糖激酶法〖原理〗己糖激酶法的特点参考方法试剂盒贵轻度溶血脂血、黄疸、VitCNaF、肝素、EDTA、草酸盐但从红细胞中释放出来的有机磷酸酯和一些酶能消耗NADP，有干扰。 葡萄糖脱氢酶法无干扰（二）测定尿中葡萄糖临床初判断作为过筛正常人24小时尿糖<0.5g尿糖试验（—）1.班氏试剂：CuSO4GluCu＋砖红色2.尿10A：干酶试剂、折光仪比色（三） 口服葡萄糖耐量试验(Oralglucosetolerancetest,OGTT）一种葡萄糖负荷试验，了解机体对葡萄糖的调节作用。空腹血糖浓度6～7mmol/L，+OGTTOGTT试验前准备：a试验前3天，每日食物中糖150gb影响试验药物停用3dc试验前病人10～16h未进食d坐位取血5min后饮250ml含75g无水葡萄糖水，以后每隔30min取血一次，共四次，历时2h。1.正常糖耐量（1）空腹静脉血浆葡萄糖<6mmol/L（2）口服葡萄糖后30～60min达高峰，峰值不超过10mmol/L（3）2小时回复到空腹水平。 2.糖尿病性糖耐量糖尿病患者由于胰岛素相对和绝对缺乏，对糖负荷的耐受能力降低。空腹血浆葡萄糖浓度>7.8mmol/L峰值超过10mmol/L并出现糖尿延迟（2小时后）回复到空腹水平判断指标是服葡萄糖后2小时的血浆葡萄糖值增高。 3.糖耐量受损轻度耐量能力下降（1）空腹血浆葡萄糖<7.8mmol/L（2）口服葡萄糖后30、60、90min的血浆葡萄糖≤11mmol/L（3）2h值在8～11mmol/L称为亚临床或无症状的糖尿病1/3恢复正常1/3仍为糖耐量受损1/3明确糖尿病 4、影响糖耐量试验的因素年龄饮食劳动应激药物胃肠道功能标本采集葡萄糖测定的方法但糖耐量试验可反映近期体内糖代谢的情况。 （三）静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）静脉葡萄糖耐量试验(IGTT)的适应症与OGTT相同。对某些不宜作OGTT的患者，排除影响葡萄糖吸收的因素，应按WHO的方法进行IGTT。（四）糖化蛋白的测定HbA90%HbA2HbFHbA1和HbA0连接己糖的HbA1、糖化血红蛋白GHb（GlycosylatedHb，GHb）：HbA1和HbA0作为6～8周前血糖水平定量指标，是DM长期控制指标。Hb2、果糖胺（fructosamine）主要测定糖化清蛋白，反映近2-3周血糖的情况。3、糖化终末产物（advancedglycationendproduction，AGE）（五）胰岛素、C肽测定C肽：mol胰岛素=molC肽反映细胞生成和分泌胰岛素能力胰岛素经循环一次，被正常肝处理一半，C肽很少被肝代谢C肽、胰岛素测定，可估计肝摄取胰岛素能力。 （六）其他检测项目尿中酮体：未控制的糖尿病病人和饥饿病人，尿中可检出酮体。血脂测定：甘油三脂胆固醇极低密度脂蛋白升高中间密度脂蛋白高密度脂蛋白降低糖尿病的高脂血症①医源性（胰岛素、口服降糖药）。②中毒性（酒精、降糖氨酸）。③严重肝功能受损。④激素缺乏（如糖皮质激素、生长激素）。⑤胰岛β细胞瘤；⑥胰岛素抗体。⑦非胰腺的肿瘤。⑧败血症。⑨慢性肾功能衰竭。⑩反应性低血糖。成人低糖血症①酮性低血糖症。②先天性糖代谢酶缺陷。③糖原贮积病。④糖异生酶缺陷。⑤半乳糖血症。⑥遗传性果糖不耐受症。⑦亮氨酸超敏症。⑧内源性高胰岛素血症。⑨莱耶综合征（Reye’ssyndrome）。⑩特发性低血糖症。婴儿低血糖症①早产和未成熟。②呼吸窘迫综合征。③母体糖尿病。④妊娠毒血症。⑤其他（如寒冷应激，红细胞增多症等）。新生儿低血糖症相关病因病因低血糖症的分类及其病因低血糖症（hypoglycemia）第三节低血糖症（hypoglycemia）成人空腹血浆血糖<2.78mmol/L（50mg/dl）低糖血症原因：血糖来源<去路，即食入糖少或肝释出葡萄糖少，或组织消耗利用葡萄糖增多，加快所致。多种病因引起的一组综合征胰岛细胞功能胰岛素临床表现：交感神经兴奋：血糖下降AD分泌过多冷汗、面色苍白、心悸、四肢冷、手颤、下肢发软脑功能障碍：糖氧化脑组织血糖下降脑功能损害：神志不清、燥动不安、精神恍惚、反应迟钝。甲苯磺丁脲耐受试验（tolbutamidetolerancetest）用于空腹低血糖症的研究。掌握血糖浓度的调节糖尿病的主要代谢紊乱糖尿病的主要生物化学检测熟悉血糖的来源与去路糖尿病的分型复习思考名词解释：糖尿病简答题：1、简述激素如何调节血糖？2、简述1型糖尿病与2型糖尿病的区别。3、简述糖尿病的主要代谢紊乱。4、简述OGTT曲线的意义。