神经外科疾病

第十八章 神经外科疾病 第一节 中枢神经系统损伤 急性闭合性颅脑损伤 【 病史采集 】 1．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。 2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。 3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。 4．五官有无出血，有无脑脊液漏。 5．伤后的治疗及处理。 6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。 7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分评分（开颅者以术前状态为准）。 【 体格检查 】 1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。 2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。 3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。 【 辅助检查 】 应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。 1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。 2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。 3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。 4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。 【 诊 断 】 1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） （1） 昏迷0～30分钟。 （2） 仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。 （3） 神经系统和脑脊液检查无明显改变。 2．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者） （1） 昏迷在12小时以内。 （2） 有轻度神经系统阳性体征。 （3） 体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 3．重型（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿） （1） 深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。 （2） 有明显神经系统阳性体征。 （3） 体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。 4．特重型（重型中更急更重者） （1） 脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。 （2） 已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 5．按格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale, GCS) 和伤后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度： （1） 轻型：13～15分，伤后昏迷在３０分钟以内。 （2） 中型：9～12分，伤后昏迷时间为３０分钟至６小时。 （3） 重型：３～８分，伤后昏迷在６小时以上或伤后24小时内意识恶化，再次昏迷６小时以上者。 （4） 特重型：３～５分，重型中更急更重者。 格拉斯哥昏迷分级评分表（ＧＣＳ） 自动 4 闻声后 3 睁眼（E） 刺痛后 2 应 答(V) 无 1 切题 5 不切题 4 杂乱 3 运 动(M) 单音节 2 无 1 遵嘱 6 定位 5 逃避 4 屈曲 3 伸直 2 无 1 【治疗原则 】 1．严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。 2．脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。 3．维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。 4．防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。及时气管切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。 5．防治泌尿系统感染。防治应激性溃疡所致的消化道出血。 6．合理应用抗生素，防治二重感染。 7．降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。 8．施行亚低温脑保护治疗（详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗）。 9．开颅手术指征： （１） 广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者。 （２） 颅内血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已症状恶化者。 （３） 颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者。 （４） 颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。 （５） 额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部脑膨胀者，可行额极颞极切除。 【 治疗结果 】 按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分级（Glasgow Outcome Scale, GOS) ，可分五级： Ⅰ：死亡。 Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。 Ⅲ：重残，需他人照顾。 Ⅳ：中残，生活能自理。 Ⅴ：良好，成人能工作、学习。 【 疗效标准 】 1．治愈：神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理及工作，相当于GOSⅤ级。 2．好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征（失语、肢瘫等），或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于GOSⅢ～Ⅳ级。 3．未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSⅡ级。 【 出院标准 】 达到治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情稳定者。 （ 陈耕野 李维平 ） 急性开放性颅脑损伤 【 病史采集 】 1．外伤情况：确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位。 2．伤后意识状态和症状：昏迷时间及转归，有无失语、偏瘫、癫痫、运动或／和感觉障碍以及大小便失禁等。 3．头面部创口情况：伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液外漏；口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏；是否合并有颅神经损害表现，如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等。 4．伤后治疗及效果。 5．有无颅内继发感染征象。 6．既往有无高血压、癫痫等病史。 【 体格检查 】 1．一般检查：有无休克、呼吸道受阻和生命体征变化；有无合并胸腹部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。 2．创口情况：伤口部位、形态和大小；颅骨骨折类型和凹陷深度；硬脑膜和脑损伤程度，有无静脉窦和脑皮质血管出血；伤口内有无异物残留和脑组织外溢、脑脊液外漏；口鼻腔和双侧外耳道有无流血和脑脊液外漏。 3．神经系统检查：意识状态和瞳孔变化，肢体肌力，肌张力，感觉，反射变化和括约肌功能，根据GCS评分标准评分。 【 辅助检查 】 1．头颅X线摄片：明确颅骨骨折类型和范围，切线位片测量凹陷骨折深度，排除颅内异物。 2．头颅CT检查：明确脑损伤程度、范围以及颅内血肿部位、类型和体积，有无颅内积气。骨窗像可以检出有无颅骨骨折和副鼻窦内积血等。 3．脑脊液放射性同位素(SPECT)检查：对颅底骨折合并脑脊液漏具有诊断性价值。 4．脑脊液常规检查：对继发颅内感染者有诊断意义。 【 诊 断 】 1．有明确头部外伤史。 2．头面部创口异物进入颅腔或发现严重骨折、硬脑膜撕裂、脑组织外溢和脑脊液漏。 3．口鼻腔和外耳道脑脊液漏，同时伴有颅底骨折的其他表现。 4．头颅平片和CT检查，发现颅骨凹陷深度＞2.0cm，颅内积气或异物以及颅底骨折合并副鼻窦积血等。 【 治疗原则 】 早期进行颅脑清创术，使开放性损伤转为闭合性损伤。 1．急诊处理 (1) 制止创口大出血，防止休克。 (2) 保持呼吸道通畅，防止窒息。 (3) 对插入颅腔异物的处理应慎重，不可随意拔除。 (4) 对膨出的脑组织，应在其周围用棉垫圈保护包扎。 2. 颅脑清创术 手术目的在于清除颅内异物、坏死脑组织和血肿，缝合或修补硬脑膜，缺损颅骨不做一期修补。原则上，手术应在伤后48～72小时内进行。对无严重感染的创口，伤后3～6天仍可行清创术，但创口只做部分缝合或全部敞开。对伤后7天以上，或者已严重感染的创口，不宜行清创手术；应先行抗炎、创口引流等治疗，待炎症控制后再行进一步处理。 3. 药物治疗 (1) 抗破伤风治疗。 (2) 抗炎治疗，应用足够剂量的抗生素，并维持充分的疗程。同时，选用对感染细菌敏感的药物。 (3) 癫痫发作者，应行正规抗癫痫治疗。 【 疗效标准 】 1．治愈：头面部创口愈合，症状完全消失，神经系统检查无功能性缺失征象，可遗留颅骨缺损。能恢复正常生活和工作。GOSⅤ级。 2. 好转：头部创口愈合，尚遗留某些神经功能缺失征象，生活基本或部分自理。GOSⅢ～Ⅳ级。3. 未愈：长期昏迷或植物生存状态。GOSⅡ级。 【 出院标准 】 头部创口愈合，无颅内感染征象，达到临床治愈或好转者，或经治疗后神经系统损害体征无进一步好转，但病情稳定者。 重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗 【 适应证 】 1．原发性或继发性脑干损伤者。 2．下丘脑等脑中线结构损伤合并中枢性高热者。 3．严重广泛脑挫裂伤、脑水肿明显、无手术指征者。 4．颅内血肿手术清除后，仍有严重脑水肿者。 【 禁忌证 】 1．脑疝晚期，脑干功能已完全衰竭者。 2．颅内血肿观察期，不能排除须手术治疗者。 3．严重合并伤和休克尚未纠正者。 4．原有严重心肺功能不全者。 【 操作步骤 】 1．气管切开，置入带气囊的插管。 2．ICU监测颅内压、中心静脉压、脑血流速度、肛温、心电图、血氧饱和度和生命体征（包括血压、呼吸、心率、脉搏等）。 3．将病人裸放于冰毯上，双侧颈部、腋下、腹股沟区放置冰袋降温。 4．静滴肌松冬眠合剂（生理盐水500ml内加入卡肌宁400mg、氯丙嗪100mg、异丙嗪100mg)，根据病人体温、心率、血压和肌张力等调节滴速。诱导降温时约40ml/h，亚低温维持时约10ml/h。 5．病人自动呼吸停止后，用呼吸机维持呼吸。 6．逐步将病人体温降至32～34℃治疗范围，平稳维持，体温下限不低于30℃。 7．降温期间加强呼吸道管理，防止肺部感染等并发症。每日定时检查血糖、血电解质、凝血功能和血气分析。 8．降温时间一般为1周左右，颅内压降至正常并稳定后，可开始复温。 9．复温采用自然复温法，撤除肌松剂和冰毯后，病人自主呼吸恢复，体温逐步回升，复温速度以4～6小时回升1℃为宜。 10．待病人体温正常，生命体征稳定后，可转入普通监护病房常规治疗。 （ 李维平 陈耕野 ） 颅脑创伤后综合征 【 病史采集 】 1．全面询问病史，详细了解头部受伤经过。 2．外伤时有无颅骨骨折、意识障碍及其严重程度。 3．是否合并颌面、颈部及躯体损伤。 4．伤后有无遗忘、情感变化、感知障碍和行为异常。 5．既往的神经类型，有无潜在的心理缺陷及社会因素的影响。 【 体格检查 】 大部分病人无神经系统阳性体征，但应注意发现可能存在的神经系统体征，以判断是否有器质性损伤的可能性。 【 辅助检查 】 辅助检查方法颇多，应根据病人的实际情况，有选择地进行必要的检查，不可滥用和求全。 1．头颅平片。 2．头颅CT。 3．MRI检查。 4．SPECT检查。 5．前庭功能试验。 6．脑电图检查。 7．脑电地形图检查。 8．诱发电位(EP)检查。 9．腰椎穿剌。 【 诊 断 】 1．全面询问病史，证实确曾有颅脑损伤存在。 2．注意分析症状特点及其与心理因素的关系，证实症状确系由头外伤所致。一般认为，症状须持续至3个月以上；也有学者认为，症状在6个月至1年以上仍无好转者,方可做出诊断。 3．注意发现可能存在的神经系统阳性体征，以判断是否有器质性损害的可能性。 4．选择性地进行必要的辅助检查，以发现和排除可能存在的颅内病变。 5．应注意与神经症和诈病鉴别。 【 治疗原则 】 1．应强调心理治疗的主导作用。 2．生物反馈疗法。 3．药物治疗：植物神经功能调解剂、脑代谢激活剂、脑血管扩张剂、抗焦虑剂、抗忧郁剂等。 4．中医治疗：以辨证论治，理气化瘀，祛湿豁痰为主，兼以平肝潜阳，补气养血。 （ 陈耕野 李维平 ） 脊髓损伤 【 病史采集 】 1．外伤情况：明确受伤机理、暴力类型和作用部位，患者受伤时的体位和姿势。 2．脊髓损伤症状：肢体运动和感觉障碍的类型和程度，是伤后立即出现，还是逐渐出现，与伤员搬运过程有无关系。 3．有无颅脑、内脏等合并伤。 4．伤后抢救治疗及效果。 5．既往有无脊柱外伤、畸形和炎症病史，有无脊柱、椎间盘退行性病变。 【 体格检查 】 1．一般检查：有无休克、呼吸困难和生命体征变化。开放性火器伤是否合并颈、胸、腹的大血管损伤和内脏损伤。 2．局部检查：脊柱受伤部位有无肿胀、压痛、移位、畸形。开放创口部位、形状,有无脊髓组织外溢和脑脊液外漏，创口内有无异物残留。 3．神经系统检查：包括运动、感觉、反射、括约肌和植物神经功能等。 【 辅助检查 】 1．脊柱X线摄片：应常规摄正侧位片，必要时加拍双侧斜位片。第1～2颈椎应摄张口位片。明确脊柱骨折的类型、部位；椎体压缩、移位程度；有无骨片突入椎管；有无椎间隙狭窄等改变。 2．脊柱CT和MRI检查：可清楚显示脊柱骨折和脊髓损伤情况。 3．腰椎穿刺：常规脑脊液检查有无出血；Queckenstedt压颈试验判断椎管是否受阻；碘造影显示受阻部位、程度和类型。 4．体感诱发电位检查：有助判断脊髓损伤程度，评估脊髓功能的恢复。 【 诊 断 】 1．脊柱外伤病史。 2．伤后立即或逐渐出现肢体瘫痪，受伤平面以下皮肤感觉障碍及尿潴留等。 3．脊柱受伤处软组织局部肿胀、压痛和畸形。开放创口可见脊髓组织或脑脊液外溢。 4．神经系统检查提示脊髓功能损害。对脊髓休克期患者，可通过H反射试验、体感诱发电位、前庭脊髓束传导试验来判断脊髓功能丧失是暂时性生理阻断抑或是解剖结构中断。 5．脊柱X线摄片、CT和MRI检查可显示脊柱有3～4级骨折脱位或椎体压缩和脊髓损伤(见附表)。 X线脊柱骨折程度与脊髓损伤的关系 分级 骨 折 移 位 椎 体 压 缩 脊髓损伤 Ⅰ级 移位<椎体前后位1/4 前缘小骨片撕脱 少 见 Ⅱ级 移位<椎体前后位1/2 累及椎体上半部 少 见 Ⅲ级 移位<椎体前后位3/4 累及椎体下缘，骨片后移 多 见 Ⅳ级 移位>椎体前后位3/4 椎体碎裂,骨片突入椎管 极多见 6．腰穿脑脊液血性，Queckenstedt压颈试验提示椎管梗阻。 【 治疗原则 】 1．急诊处理，休克者应立即抗休克治疗，病人搬运时应防止因脊柱扭曲或过伸过屈而加重脊髓损伤，尿潴留应留置导尿。 2．手术治疗 适应证： (1) 开放性脊髓损伤。 (2) X线摄片显示脊柱骨折脱位,椎管狭窄或有碎骨片。 (3) 神经损害症状呈进行性加重。 (4) 检查显示椎管梗阻，经非手术治疗无效。 (5) 损伤位于脊髓颈膨大或圆锥马尾，应早期手术探查。 (6) 对不能肯定的脊髓完全性损伤可做手术探查。 手术方法： (1) 开放创口清创术,清除压迫脊髓的碎骨片、异物、血块和突出的椎间盘，促使伤口一期愈合。 (2) 椎板减压术，常用于胸腰段脊柱脊髓损伤，尤其伴有椎体后结构骨折脱位者。术中避免牵拉脊髓和电灼脊髓血管，对已有脊髓中央灰质出血坏死者，应行脊髓背部切开，大量冰盐水冲洗，有助于保留脊髓神经功能。但此法只在外伤后6小时内有效。 (3) 脊柱前方或侧方入路减压术，对脊髓前方的椎体骨折和椎间盘突出者，能有效达到减压、复位和内固定的目的。 3. 非手术治疗 (1) 脊柱骨折的牵引复位及固定。 (2) 药物治疗,包括脱水剂、激素、内源性损伤因素拮抗剂（如利血平、纳洛酮、左旋多巴等）。 (3) 高压氧治疗。 (4) 康复治疗:包括体疗、理疗及功能锻炼。 【 疗效标准 】 1．治愈：神经功能完全恢复，能恢复正常生活和工作。 2．好转：遗留部分神经功能缺失症状，生活基本自理。 3．未愈：神经功能无恢复，生活不能自理或需借助轮椅等工具。 【 出院标准 】 　　　达到治愈或好转标准，或神经系统损害症状经治疗无进一步好转但病情稳定者。 　　 　　（ 李维平 陈耕野 ） 　　 第二节 颅内占位性病变 大脑半球肿瘤 【 病史采集及体格检查 】 1．提示有颅内肿瘤的病史和体征 （1） 缓慢进行性加重、阵发性加剧之头痛、呕吐及视力下降。 （2） 继发性癫痫，特别是局限性癫痫表现者。 （3） 有意识、精神、智能障碍和/或神经系统局灶性体征（如感觉、运动障碍）以及肥胖、早熟、月经失调、性欲改变、乳溢、毛发脱落等内分泌障碍表现，并呈进行性加重者（不一定有颅高压表现）。 （4） 身体其他部位发生恶性肿瘤，继之逐渐出现颅内压增高及神经系统症状和体征者。 （5） 眼底检查有视乳头水肿。 2．与肿瘤部位有关的病史和体征 （1） 额叶肿瘤 1） 可有精神症状特别是性格改变，记忆力和理解力减退。 2） 可有强握反射、摸索动作、嗅觉障碍和病侧注视不能，病灶对侧共济失调 。 3） 可出现运动性失语、失写症、病灶对侧轻瘫征、局限性或全身性癫痫发作。 4） 可出现病灶侧视神经原发性萎缩，对侧视乳头水肿（Foster-Kennedy综合征）。 （2） 颞叶肿瘤 1） 可有钩回发作或精神运动性发作，幻嗅、幻视。 2） 可出现感觉性失语、命名性失语、阅读和书写障碍、近记忆障碍。 3） 可有对侧同向偏盲或1/4象限性偏盲。 4）可有对侧上肢轻瘫。 （3） 顶叶肿瘤 1） 可有皮层性感觉障碍（包括体象、形体觉障碍及感觉忽略）、失语、失认、失用及Gerstmann 综合征（手指不识、左右定向障碍、计算力障碍及书写不能）。 2） 可出现局限性感觉性癫痫发作。 3） 可有对侧轻瘫征。 （4） 枕叶肿瘤 1） 视幻觉，包括星光、火光和各种色带的视幻觉。 2） 视野缺损、对侧同向偏盲。 3） 视觉认识不能。 4） 视物变形。 3．与肿瘤性质有关的病史和体征 （1） 年龄：成人大脑半球肿瘤以胶质瘤最多见。矢状窦旁、大脑镰旁、嗅沟等处以脑膜瘤多见。小儿大脑半球肿瘤较少见；如有则多为鞍区的颅咽管瘤、三脑室及其后部的肿瘤，如松果体瘤多见。 （2） 病程：恶性肿瘤病程较短，发展较快；良性肿瘤病程较长，发展较慢。 （3） 脑膜瘤可因外伤、妊娠等因素，使症状加重或肿瘤增大。 【 辅助检查 】 1．血、尿、大便常规，出、凝血时间，血小板，血型（必检）。 2．血生化，肝、肾功能，电解质，心电图，胸片。 3．如疑为恶性肿瘤，则应作全身骨SPECT扫描，可疑原发肿瘤部位的检查，如盆腔B超，胃镜等。 4．腰穿或脑室穿剌测量颅内压力及脑脊液蛋白含量（选择）。 5．颅骨平片显示指压痕增多，骨缝分离或出现异常钙化影，局限性骨增生、破坏或扩大（如蝶鞍、骨孔改变）。 6．脑电图、诱发电位、脑SPECT显像（选择）。 7．脑血管造影。 8．CT、MRI（必检）或PET。 【 诊 断 】 1．临床症状和体征。 2．CT或MRI可确诊。 3．脑血管造影可了解肿瘤血供并与颅内动脉瘤鉴别。 4．注意与非肿瘤引起的颅高压相鉴别。 【 治疗原则 】 1．严密观察病情变化，及时神志、瞳孔、生命体征和颅内压的变化。注意脑危象的防治。 2．脱水剂的应用。 3．止痛镇静或冬眠药的应用。 4．抗癫痫药物的应用。 5．手术治疗：一旦明确诊断，应尽早手术治疗。良性肿瘤要尽可能全切除肿瘤，包括切除病变脑膜和颅骨，减少后遗症。如因重要血管神经的关系，不能全切除者，术后应常规放疗（或伽玛刀治疗）。低度恶性肿瘤，要尽可能肉眼显微全切除，若肿瘤位于非功能区，如额极、颞极或枕极，应作病灶周围脑叶切除，术后常规放疗。对位于大脑半球深部的高度恶性肿瘤，如星形细胞瘤3级以上者，可在立体定向或神经导航技术下，行肿瘤活检，不强调手术切除。 6．微侵袭神经外科技术：根据病变部位及性质,选取显微外科技术、立体定向、神经导航技术、伽玛刀、血管内超选择性插管化疗， 以及神经内窥镜技术等微侵袭神经外科技术,以尽可能减少对正常组织的损伤，达到治疗的目的。 7．普通放疗及化疗。 8．恶性肿瘤（胶质瘤、转移瘤、松果体生殖细胞瘤等）应常规放疗。良性肿瘤， 如未能1级切除的脑膜瘤或颅咽管瘤，术后亦应放疗。高度恶性肿瘤可辅以化疗。 功能锻炼：有明显神经功能缺失者，应进行康复治疗。 【 治疗结果 】 1．脑膜瘤 目前较多学者采用Shinshu's 标准评价脑膜瘤手术结果。按修正的 Shinshu's 分级，脑膜瘤手术结果可分五级： （1） 1级：肿瘤完全显微切除，肿瘤附着处的脑膜及病变颅骨切除。 （2） 2级：肿瘤完全显微切除，病变脑膜电灼。 （3） 3A级：肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内、外层的肿瘤，但病变脑膜不切除，亦不电灼。 （4） 3B级：肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内层的肿瘤，病变脑膜 不切除，亦不电灼。 （5） 4A级：有意识地次全切除肿瘤，以保护重要颅神经和血管，瘤蒂脑膜同时切除。 （6） 4B级：肿瘤部份切除，残余部份在10%以下。 （7） 5级： 肿瘤部份切除， 残余部份在10% 以上，或只减压，作或不作活检。 2．胶质瘤 由于3级以上胶质瘤只作活检，治疗结果较少统计。3级以下的胶质瘤术后平均存活7年半，65%的患者存活5年以上，40%的患者存活10年以上。 其他恶性肿瘤的手术治疗结果评价尚无公认的方法。 【 疗效标准 】 1．影像学标准：CT或MRI与术前比较肿瘤大小。 2．存活率、存活期统计作为疗效标准。 3．机能状态指标（Karnofsky记分标准），最初为评价胶质瘤术后标准，颅内其他肿瘤手术疗效评价亦可参照。 Karnofsky记分标准 记分 机 能 状 态 100 正常，无疾病征象 90 能正常活动，仅有微小症状 80 经过努力可以正常活动，可有些症状 70 可以自理，但不能进行正常的活动 60 需偶尔的帮助及更多的照顾 50 需更多的帮助 40 有残疾，需特别帮助 30 有严重的残疾 20 严重残疾需给支持治疗 10 僵死状态 【 出院标准 】 术后伤口愈合良好，无感染及其他系统并发症者，可出院康复。 　　（ 陈建良 ） 　　 垂体腺瘤 【 病史采集 】 1．头痛的性质、部位。 2．视力减退、视野缺损。 3．内分泌功能失调，如：肥胖、性欲减退，女性月经失调、闭经和尿崩症等。 4．生育史。 【 体格检查 】 1．注意有无肢端肥大，肥胖，皮肤萎黄、细腻，胡须、腋毛、阴毛减少，生殖器缩小等。 2．注意血压、脉搏情况。 3．查视力、视野及眼底是否有血管变细，视盘苍白等。 【 辅助检查 】 1．颅骨平片(蝶鞍断层) ： 注意有无蝶鞍扩大，骨质破坏。 2．头颅CT或MRI扫描：可见垂体窝、鞍上池占位病变影像。 3．内分泌检查： 血糖，尿糖，血浆GH、PRL、TSH等。 【 诊 断 】 1．病史： 有头痛史，以前额头痛为主。瘤体较大者出现视力减退甚至失明，视野缺损多表现为双颞侧偏盲。 2．不同类型垂体腺瘤内分泌表现： （1） 生长激素(GH)腺瘤 在小孩引起巨人症，成人引起肢端肥大症。 （2） 催乳素(PRL)腺瘤 女性主要表现为闭经、溢乳，男性常有阳萎、毛发稀少及身倦、无力等。 （3） 促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤 主要表现为柯兴氏综合征，如：向心性肥胖、血压增高，可伴有糖尿病。 （4） 促甲状腺激素(TSH)腺瘤 表现有甲状腺功能亢进症状。 （5） 无功能性腺瘤 主要表现为垂体前叶多种激素分泌不足，女性表现为月经失调或闭经，男性表现为阳萎、性欲减退，肿瘤生长缓慢且常巨大。 3．神经眼科检查：可见视力减退，视野缺损，眼底改变多为原发性视神经萎缩。 4．颅骨平片：可见蝶鞍球形扩大，鞍底骨质破坏。 5．头部CT、 MRI扫描：提示鞍内、鞍上池占位病变征象。 【 治疗原则 】 1．药物治疗：最常用的药物为溴隐亭，常可使催乳素性腺瘤缩小，缺点是停药后常出现肿瘤复发。此外，激素治疗具有相当重要意义，可改善患者的分泌不足症状，一般术前、术后常规应用强的松或地塞米松。 2．手术治疗：分经额开颅和经蝶窦入路肿瘤摘除术，前者适于大型或向鞍旁发展的肿瘤，后者适于小型局限垂体窝的肿瘤。 3．放射治疗：对手术切除不彻底，特别是侵袭性垂体腺瘤，术后应辅以放疗；对年老体衰或晚期合并有心、肾功能不全或糖尿病者，应以放疗为主。 【 疗效标准 】 1．治愈：肿瘤全切或次全切，病人临床症状改善或消失。 2．好转：肿瘤大部分切除，病人临床症状减轻。 3．未愈：肿瘤未切或仅小部切除，病人临床症状无改善或加重。 颅咽管瘤 【 病史采集 】 1．注意儿童发育情况，成人有无阳萎、性功能减退，女性月经失调或停经，以及多饮、多尿、嗜睡等。 2．视力、视野。 【 体格检查 】 1．注意有无肥胖，皮肤细腻，毛发稀少，儿童身材矮小，性器官发育迟缓。 2．查视力、视野、眼底变化。 【 辅助检查 】 1．颅骨平片。 2．头部CT或MRI。 3．内分泌检查 血糖，尿糖，血浆GH、PRL、TSH等。 【 诊 断 】 1．儿童生长矮小，性器官发育迟缓，成人性功能减退，女性月经失调或闭经。 2．视力减退，视野缺损，眼底视盘原发性萎缩。 3．颅骨X线片可见鞍上钙化，CT及MRI显示鞍内或鞍上占位病变影，多为圆形囊性。 【 治疗原则 】 1．手术治疗 一经确诊应以手术治疗为主，经额颞开颅，手术应在显微镜下进行，争取全切除或次全切除。 2．放射治疗 对手术未能全切除者，可辅以放射治疗。 【 疗效标准 】 1．治愈 手术全切或次全切除肿瘤，无重要结构损伤，临床症状消失或明显改善。 2．好转 手术大部分切除肿瘤，临床症状有改善。 3．未愈 手术仅部分切除或有重要结构损伤，临床症状未改善或加重。 听神经瘤 【 病史采集 】 1．耳鸣、耳聋，面部麻木，口角歪斜。 2．共济失调。 【 体格检查 】 1．注意有无视乳头水肿、耳聋、面瘫及吞咽、发音障碍等神经损害。 2．有无肌力、反射异常及共济失调等。 【 辅助检查 】 1．头部CT或MRI。 2．脑干诱发电位。 3．音叉试验判断有无神经性耳聋。 【 诊 断 】 1．小型听神经瘤可仅有耳鸣、耳聋，或有面神经麻痹等。 2．中型听神经瘤可出现面部麻木、咬肌无力等三叉神经受累症状，压迫小脑可出现走路不稳等共济失调症状。 3．大型听神经瘤可出现头痛、视乳头水肿等高颅压症状，脑干受压则可出现病理反射等锥体束症状和体征。 【 治疗原则 】 明确诊断后应以手术治疗为主，后颅窝开颅肿瘤全切应包括内听道内的肿瘤。 【 疗效标准 】 1．治愈 肿瘤全切，无重要功能障碍或仅有面神经受损症状。 2．好转 肿瘤大部或部分切除。 3．未愈 肿瘤未切或仅部分切除，原有症状未改善或有加重。 ( 吴耀晨 ) 小脑及第四脑室肿瘤 【 病史及体格检查 】 1．颅内压增高的症状及体征较早出现。 2．躯干性或肢体性共济失调，肌张力减低及腱反射低下，Romberg征阳性。 3．可有眼球震颤,强迫头位（Bruns征）。 4．辨距不良。 5．小脑性语言（语言呐吃，爆发性语言）。 【 辅助检查 】 1．血、尿、大便常规，出、凝血时间，血型（必检）。 2．血生化，电解质，肝、肾功能，心电图（必检）。 3．腰穿或脑室穿剌，颅压监测（必要时）。 4．诱发电位（必要时）。 5．脑血管造影（必要时）。 6．CT或MRI（必检）。 【 诊 断 】 1．颅内高压症状。 2．小脑损害的定位症状和体征。 3．CT或MRI可确诊。 4．脑血管造影有助于排除颅内动脉瘤。 【 治疗原则 】 1．密切观察病情变化，严格防止引起颅内压进一步增高的一切诱因。防止体温升高及情绪激动，保持大小便通畅等。 2．镇静剂及地塞米松或甲基强的松龙的应用。 3．有明显颅内压增高脑危象先兆者，应在应用脱水剂的同时，及时行脑室穿剌外引流，以防枕骨大孔疝形成，为开颅手术创造条件。 4．手术治疗：小脑及第四脑室肿瘤以低度恶性肿瘤多见，且易早期出现颅高压，故一旦确诊，应及早手术，争取肉眼全切除。 5．术前术后放疗或化疗。 6．免疫或中医中药治疗。 【 治疗结果 】 除髓母细胞瘤或转移瘤外，本部位肿瘤的治疗结果较好，胶质瘤的平均术后生存期长于大脑半球肿瘤。 【 疗效标准 】 同大脑半球肿瘤。 【 出院标准 】 1．病变切除或部份切除，颅内高压已缓解。 2．无脑积水或脑积水已行分流术。 3．无感染、出血等并发症。 （ 陈建良 ） 脑 转 移 瘤 【 病史采集 】 1．中老年人多见。 2．可有原发恶性肿瘤史。 3．颅内压增高“三主征”明显。 4．根据病变部位出现局部定位体征。 5．可有精神症状及脑膜刺激症状。 【 体格检查 】 1．颅内高压征。 2．局灶性脑损害征。 【 辅助检查 】 1．CT、MRI扫描：可提示肿瘤部位、数量、范围，脑组织周围水肿及移位情况。 2．实验室检查：腰穿压力增高，蛋白含量增高或个别可找到瘤细胞。 3．ECG、胸部Ｘ光片，肝、肾、前列腺功能及肝肾超声，电解质、血糖等。 【 诊 断 】 1．既往有恶性肿瘤病史的病人，出现颅内高压征及局部定位征。 2．无恶性肿瘤病史，年龄在40～60岁的病人出现颅内高压征及局部定位征，短期内病情进展较快。 3．CT、MRI呈现典型影像，脑实质内多发或单发圆形占位，强化后明显增强，周围脑组织水肿明显。 4．对疑有转移瘤的患者，应常规行肺部Ｘ光片、腹腔实质脏器B超及消化道造影检查。 【 鉴别诊断 】 1．胶质瘤很少多发，无周身肿瘤史，瘤周水肿相对较转移瘤轻。 2．脑脓肿多有感染史，如：中耳炎、乳突炎、心脏病史。 3．脑出血CT平扫可显示高密度影，但肿瘤CT强化可见瘤结节。 【 治疗原则 】 1．病情危重不能耐受手术者，首选药物治疗，如：激素、脱水剂等，病情稳定后再采取其它治疗方法。 2．多发性转移瘤，手术不能全部切除肿瘤，放疗、化疗较为合理。 3．单发转移瘤，原发灶切除后，应及早切除转移瘤，辅以放疗、化疗。 4．对查不出原发肿瘤的脑转移瘤，应尽早手术切除病灶，以明确诊断。 5．化疗可根据原发肿瘤类型选用适当抗癌药物。 6．放疗可选用r刀、直线加速器，放射剂量为3900rad/21天或5200rad/35天。 脑 脓 肿 【 病史采集 】 1．有感染史，如：中耳炎、乳突炎，身体其它部位炎症。 2．颅内高压症状，如：头痛、呕吐、视力下降或出现脑危象。 3．脑局部性损害症状：偏瘫、失语、行走不稳、癫痫等。 4．感染症状：发热、意识障碍、脑膜刺激症状等。 【 体格检查 】 感染病灶、颅内高压征、局灶性脑损害征。 【 辅助检查 】 1．实验室检查 血、尿、大便常规，肝功能、肾功能、电解质等。 2．颅骨平片、胸部Ｘ线摄片、心电图、头颅ＣT增强扫描或MRI扫描。 【 鉴别诊断 】 与其它颅内占位性病变鉴别。 【 治疗原则 】 1. 控制颅内高压。 2. 全身性抗感染治疗。 3. 手术治疗： （1） 脑脓肿穿刺冲洗或置管引流术。 （2） 脑脓肿切除术。 脑 囊 虫 病 【 病史采集 】 1．有吃未煮熟的带囊虫猪肉史。 2．癫痫病史。 3．精神症状可表现少言、智力减退或痴呆，少数为欣快或狂燥。 【 体格检查 】 1．颅内压增高。 2．局灶性脑损害体征。 3．脑膜刺激征。 【 辅助检查 】 1．实验室检查 （1） 本病一般于皮下或肌肉内结节活检可y证实为囊虫。 （2） 大便检查可发现成虫节片，镜下可见绦虫卵。 （3） 血象或脑脊液中嗜酸性粒细胞增高。 （4） 血液和脑脊液免疫学试验（间接血凝、补体结合、酶联免疫吸附试验）可呈阳性。 2．CT或MRI扫描可清晰显示病灶大小、形态、数量及分布范围等。 【 诊 断 】 病人有颅内压增高或癫痫发作，大便有绦虫节片，皮下结节经活检证实为囊虫者，可诊断为脑囊虫病，血液或脑脊液囊虫免疫学试验有较高的诊断价值。 【 治 疗 】 1．药物治疗 于治疗前应先控制颅内压，治疗后观察颅内压。 （1） 南瓜子与槟榔子治疗 早晨空腹口服50～90克南瓜子粉，2小时后加服槟榔煎剂150～250毫克。 （2） 吡喹酮口服，10毫克/次，每日3次,连服2日。 （3） 早晨空腹服灭绦灵2克，分2次服，间隔1小时，药片宜嚼碎。 2．手术治疗 （1） 颞肌下减压 适用于组织反应重、广泛脑水肿者。 （2） 囊虫摘除术 注意完整摘除囊虫，避免囊液外流造成毒性反应。 （3） 合并脑积水，可行脑室腹腔分流术以降低颅内压。 脑型肺吸虫病 【 病史及体格检查 】 1．来自肺吸虫病流行区，有生食蟹类或喇蛄史。 2．咳嗽，咳“铁锈色痰”，肺部症状多发生于脑症状之前。病灶扩散可有发热、头痛、呕吐及颈强直等脑膜刺激症状和体征。 3．早期可出现视乳头水肿，癫痫发作亦较常见。 4．局部脑损害症状。 5．晚期产生广泛脑萎缩，有明显的精神症状，如智力迟钝等。 【 辅助检查 】 1．血中嗜酸性粒细胞增高。 2．皮下包块活检证实虫体。 3．痰液或胸水、脑脊液检查，发现虫卵或嗜酸性粒细胞增多。 4．血、脑脊液补体结合试验阳性，肺吸虫皮内试验阳性。 5．CT、MRI扫描，提示病灶部位、大小、范围、数量。 【 诊 断 】 脑型肺吸虫病先有肺部症状，痰中找到肺吸虫卵并出现脑部症状、体征，即应考虑本病。 【 鉴别诊断 】 1．结核性脑膜炎。 2．脑囊虫病。 3．蛛网膜下腔出血。 4．原发性癫痫。 5．脑脓肿。 6．脑肿瘤。 【 治疗原则】 1．药物治疗： （1） 吡喹酮 总剂量120～150毫克/公斤体重，2～3天疗法。 （2） 硫双二氯酚 30～40毫克/公斤体重，分3次服，20～30天为一疗程。 2. 手术治疗： 病变呈占位性，有明显颅内压增高，可施行颞肌下减压术。病变局限，有包膜形成的囊肿或脓肿，可开颅切除病灶。 　　 脑型血吸虫病 【 病史及体格检查 】 1．曾居住于流行区，有疫水接触史。 2．急性型 表现为弥散性脑炎，嗜睡、昏迷、抽搐、大小便失禁及锥体束征等，可出现高热、咳嗽、荨麻疹、腹痛、腹泻、肝脾肿大。 3．慢性型 表现为颅内压增高，局限性或全身性癫痫，神经定位体征如：偏瘫、失语、偏盲等。 【 辅助检查 】 1．脑脊液压力增高，白细胞增多在50个以下mm3，蛋白量亦增高，可找到嗜酸性粒细胞。 2．大便可找到虫卵或经过孵化找到毛蚴。 3．免疫学检查，环卵沉淀试验、冻干血细胞间接血凝试验、酶联免疫吸附试验等呈阳性反应。 4．CT及MRI表现为占位性病变征象或脑萎缩性改变。 【 诊 断 】 有本病感染史或疫水接触史，出现神经系统症状和体征，应考虑脑型血吸虫病的可能。 【 治 疗 】 诊断一旦确立，均应立即治疗。可先用吡喹酮或锑剂治疗，手术治疗的适应证有：大的占位性肉芽肿，临床症状明显，可行开颅手术切除。对脑部炎症性水肿反应造成的急性颅内压增高，脑脊液循环障碍而脱水剂疗效不能持续或生效时，根据病情可施行一侧或双侧颞肌下减压术，同时配合杀虫剂治疗。 　　 脑包虫病 【 病史采集 】 1．有牧区居住及牲畜接触史。 2．身体其它部位曾有包虫病史。 3．头痛、呕吐、视力下降。 4．癫痫发作。 【 体格检查 】 1．颅内压增高、视力减退、视乳头水肿明显。 2．局灶性损害则根据病灶不同，出现相应部位损害：偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。 【 辅助检查 】 1．血嗜酸性粒细胞增多。 2．皮内试验、补体结合试验均呈阳性。 3．颅骨平片：颅内压增高征象，如：后床突骨质吸收、蝶鞍扩大，小部分可有指压痕、颅骨菲薄。 4．脑CT扫描：脑内圆形或类圆形囊肿，边缘锐利，囊周水肿有占位效应，密度与脑脊液相似或略高。阻塞脑脊液循环路径时可见脑室扩大。 【 诊 断 】 多见于牧区，病人有与狗、羊密切接触史，临床症状以慢性颅内压增高和癫痫为特征，血嗜酸性粒细胞增多，皮内试验、补体结合试验阳性，结合脑CT扫描所见，即可诊断本病。 【 治 疗 】 1．目前尚无杀灭包虫之特效药物，治疗仍以手术摘除为主，主要有： （1） 完整摘除 可采用漂浮法完整摘除囊肿。 （2） 穿刺抽液和囊壁摘除。 2．手术成功的关键在于完整的摘除而无囊液外溢。术中囊液外溢不仅可引起过敏性休克，甚至造成患者死亡。 蛛网膜囊肿 【 病史采集 】 1．可无任何症状，因偶尔的脑CT扫描而发现。 2．可有蛛网膜炎病史。 3．癫痫发作史。 4．头痛、呕吐、视力减退史。 5．局灶性脑损害症状。 【 体格检查 】 1．视力减退，视乳头水肿，视野缺失。 2．局灶性脑损害症状，如：偏瘫、失语、耳鸣、耳聋、眼球震颤、平衡失调及后组颅神经损害体征。 【 辅助检查 】 1．颅骨平片：呈现指压痕增多、鞍背骨质吸收、颅缝增宽等颅内压增高征象，可见局限性颅骨隆起、变薄与破坏等。 2．脑CT及MRI扫描：CT见囊肿呈圆形、卵圆形或不规则形，均匀低密度影，边界清晰，周围无水肿，CT值为2-15HU，无强化效应，邻近骨质受压变薄。MRI显示囊肿位于脑实质外，一般与脑脊液等信号。 【 诊 断 】 根据癫痫或颅内高压、局灶性脑损害症状和体征，脑CT或MRI扫描所见，作出诊断。 【 鉴别诊断 】 先天性脑发育不良。 【 治 疗 】 1．囊肿穿刺。 2．囊肿引流。 3．囊肿切除 根据CT或MRI定位，选择囊肿的手术入路，显微技术的应用常能使囊肿达到全切或大部分切除。采用现代脑室内窥镜治疗蛛网膜囊肿为一种新的尝试，国内某些学者已取得了较好的疗效。 （ 赵永阳 ） 第三节 脑及脊髓血管性疾病 蛛网膜下腔出血（SAH） 【 病史采集 】 1．多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。各年龄组均可发病。 2．剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神症状。 3．SAH常有反复发作史。 【 体格检查 】 1．脑膜刺激征阳性。 2．多无明显神经系统局灶体征。少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。 3．眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。 【 辅助检查 】 1．腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈均匀血性。腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断时，慎重选用。 2．CT检查：蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，确定出血原因。 3．脑血管造影：可进一步确定出血来源，明确诊断。如病情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。 【 诊 断 】 1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出SAH及其出血来源的诊断。 2．SAH最常见的原因为动脉瘤，其次为血管畸形和高血压动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑与脑膜炎症、闭塞性脑血管病等。 【 治疗原则 】 1. 一般处理：绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。应用足量止痛、镇静剂；高血压者给予降压；脑水肿者给予脱水剂；抽搐发作者给予抗癫痫药物。 2. 防止再出血：应用止血剂。 3. 防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂等。 4. 病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。 【 疗效标准 】 1. 治愈：症状、体征消失，生活完全自理。 2. 好转：症状、体征改善，生活尚不能完全自理。 3. 未愈：反复再出血、合并脑积水。 【 出院标准 】 达到治愈或好转标准者。 高血压性脑出血 【 病史采集 】 1. 有高血压病史，中老年人多见，多在情绪激动或体力活动时突然起病。 2. 常以突然头痛为首发症状，继而呕吐、抽搐、意识障碍等。病情轻重不一，轻者与脑梗塞相似，重者全脑症状显著，其轻重取决于出血的原发部位、出血速度、出血量、血肿的扩延方向及波及范围，以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变的情况。 【体格检查】 1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、钾、钠、氯离子、BUN、CO2CP、血液流变学、心电图等。 2. 神经系统检查 (1) 全脑症状 1) 大多有程度不同的意识障碍，少数清醒，重则昏迷。 2) 生命体征：早期血压多有显著升高，轻症脉搏、呼吸无明显改变。重症呼吸深缓，呈鼾声呼吸。病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热。 3) 可有去大脑强直发作。 4) 瞳孔改变：形状不规则，双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失，提示脑干受损或脑疝形成。 5) 眼底：可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。 6) 脑—?内脏综合征：如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。 7)脑膜刺激征阳性。 (2) 局灶症状 1) 基底节区(内囊)出血：最多见，分外侧型、内侧型和混合型。三偏症状明显，早期常有双眼向病灶侧凝视，优势大脑半球病变可有失语。重症者多属内侧型和混合型，起病急、昏迷深、频繁呕吐或有脑疝形成。 2) 脑叶出血：意识障碍较轻，可有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性或有抽搐发作，局灶症状因受损脑叶不同而异。