咖啡斑的激光治疗进展

国区廛腿性痘堂塞圭垫!!生2旦箜32鲞筮垒翅!堕I立￡堂堂ly￡n￡堕4，』丛!Y2Q!!：y尘：32，丛Q：生 咖啡斑的激光治疗进展 陆晟陈向东 ·继续医学教育· 【摘要】咖啡斑是一种常见的皮色素沉着性疾病，目前激光治疗是其主要治疗手段，其中包括 Q一开关Nd：YAG激光、Q开关红宝石激光等，但单一使用这些方法疗效并不理想。咖啡斑的高复发率，治 疗中对周同皮肤的损伤，以及咖啡斑对激光反应的不稳定性是目前咖啡斑治疗中的重点和难点。近年来， 随着对咖啡斑发病机制、组织病理的深入研究，人们开始考虑针对其组织病理及发病机制的一些特点采 取相应的综合治疗，以获得更佳的疗效。 【关键词】咖啡斑；激光；治疗 PrognssinlasertreatmentforCaf∈-au-laitspotsLuJs船够c日EⅣxi锄乎do略仇p矾砌n￡Q厂 Dem(E￡o如趴．s危cz，动击Mm^心Dp如’sHD印i以蝴zimed￡Ds^吼办反五∞乃昭‰如e昭如&^ooz0，胁d如i聊， S向∞曲越2DDDJ』，cAim c0腓叩。融愕删厶oF伽删x瓣而碍Em础石如^en@胱机越com．cn ， 【Abstract】caf爸-au-laitspotsaI．eausualkindofskindiseasechamcteTizedbyepidemaJ pigmentation．711heyaremainlytI℃atedbylasers，whichincludeQ—switchedNd：YAGlaser，Q—switchedruby laser，etc．However，山eemcacy0fsingleuseoftheselasersisfarf而msatisfactory，andthetreatmentofCa佟一 au—laitspotsremainstmublesomeduet0highrecun-ence，injurytosurmundingskinandinstabilityof responses．WitllfurtherinsightintotllePathogenesisandhistopathologyofca任一au—laitspots，severaltreatment strategieshavebeendevelopedtokugetthepathogenesisandhistopathologicalchangesinordert0·achieve betteroutcomes． 【Keywords】c如-au—lajtspots；Lasers；nerapy 咖啡斑在正常人群中的发病率为10％～20％[11， 可单独发病，也可与某些疾病伴发，如I型神经纤维 瘤、Albert综合征、watson综合征等。咖啡斑的组织 病理表现为皮损部位基底层中黑素细胞数目的增多 及基底层黑素化，也有文献报道其黑素细胞中黑素 生成加快，同时黑素细胞与角质形成细胞间的黑素 转运也加快【2]，另外，在神经纤维瘤的成人咖啡斑中 还可见到巨大黑素小体。有学者口1对I型神经纤维 瘤伴发的咖啡斑患者皮损区的细胞研究发现，其皮 损区的黑素细胞存在基因突变，而这些区域的成纤 维细胞和角质形成细胞则是正常的。尽管咖啡斑的 位置比较表浅，但很难被治愈，复发是导致治疗失败 的主要原因，这可能与真皮层中的某些细胞重新启 动表皮中的色素沉着有关f4]。早期曾使用铜蒸汽激 光及510nm脉冲染料激光治疗咖啡斑，但随着Q 开关技术的m现，上述治疗方法已不再使用。近年 来，随着人们对于咖啡斑组织病理和发病机制更为 深入地研究以及不少新兴皮肤美容技术的使用，使 DOI：lO．3760，cmaj．is8n．1673—4173．2011．04．023 作者单位：2000ll上海交通大学医学院附属第九人民医院皮肤科 通信作者：陈向东，Email：xdchen@medmil．com．cn 咖啡斑的治疗手段更加丰富。 l单一激光治疗 1．1 Q一开关Nd：YAG激光：Nd：YAG激光可发射两 种波长的激光，1064nm的红外光以及倍频模式下 532nm的绿光，Q一开关可以使激光的脉宽压缩到 10ns，比黑素颗粒的热驰豫时间短得多，从而避免 对周围组织更多的损伤。因1064nm光波仅少量被 黑素吸收，且具有很强的穿透力，可能对真皮层造成 损伤，治疗时应当设定合适的能量及较低重复频率， 以减少非特异性损伤。倍频模式下发射的波长532nm 的绿色光线可以很好地被黑素所吸收，由于其穿透 能力较弱，适合用来治疗表皮中的色素沉着性皮损， 两者均用于治疗咖啡斑，治疗时可能因其对血管的 非特异性导致紫癜，一般可在5～10d内消退。 salem等㈣用倍频模式下的Q一开关Nd：YAG激 光对25例表皮中存在色素沉着性皮损的Fitzpatrick 分型Ⅲ～Ⅳ型的患者进行治疗，其中有5例咖啡斑 患者，治疗时，参数设定为频率5Hz，光斑大小2— 4mm，能量密度2．5～5J／cmz，治疗3～6次，治疗 间隔4～6周。结果表明，5例咖啡斑患者中有3例 万方数据 国际廑丛鲑痘学塞圭垫l!生Z旦筮31鲞筮生塑丛』墅!墅g翊№n￡盟尘，一』!!Y垫l!，№!131，№：璺 皮损被清除76％～100％，2例清除皮损51％～ 75％。治疗中红斑是最常见的并发症，还有少数患者 出现了炎症后色素沉着。Kim等旧1报道其使片j低频 脉冲的1064nmQ一开关Nd：YAG激光对l例55岁 的Fitzpatrick分型Ⅳ型的女性咖啡斑患者进行治 疗，治疗时双侧脸颊包括皮损区域，先用参数为能量 密度1．6J／cm2，直径6mm的光斑照射2次，再用能 量密度为2．5～2．8J／cm2，直径4mm的光斑照射 2次，治疗间隔2周，治疗5次后，皮损明显消退，治 疗中引起的红斑在其后数小时内消退，治疗后未发 生炎症后色素沉着，且在此后的6个月随访中未见 复发。可能因为低频脉冲的Nd：YAG激光对炎症后 色素沉着有一定治疗作用口】。 1．2 Q一开关红宝石激光：所发出的激光波长为 694nm，此波长在黑素颗粒的吸收范围内，同时又 是血红蛋白的吸收低谷，因此既对黑素颗粒有很好 的作用又对周围血管的非特异性热损伤较小。 ，11}loma等㈣对Q一开关红宝石激光治疗后不良事件 的发生率进行统计，在对61例色素沉着性疾病患者 包括5例咖啡斑患者，使用Q一开关红宝石激光治疗 151次后，发现仅在治疗2次后患者出现不良事件， 不良事件的发生率为1．3％，不良事件包括一过性色 素沉着和瘢痕形成。shimbashi等Ⅲ报道其使用Q一 开关红宝石激光对12例咖啡斑患者进行治疗，参数 设定为脉宽25ns，能量密度6J／cm2，治疗次数1～ 6次，治疗间隔4～6周。结果，4例患者的清除咖啡 斑51％一75％，2例清除咖啡斑26％～50％，其余 6例皮损被清除0％～25％，在末次治疗后随访平均 13．8个月内，咖啡斑的复发率为50％，复发是导致疗 效不佳的原因。 1．3 Q一开关绿宝石激光：可以发出波长755nm的 红光，与Q一开关红宝石激光相似，同样可以选择性 地被皮肤中的黑素颗粒吸收并加以摧毁。因其波长 较长，与Q一开关红宝石激光相比，可以穿透更深，既 可以治疗表皮也可以治疗真皮中的色素沉着性疾 病，其脉宽较短(50～100ns)。在治疗时，对周围组 织的损伤较小，瘢痕、紫癜、炎症后色沉等不良反应 的发生率也较低，不适感也较轻。 Kagami等旧1对28例咖啡斑患者使用Q一开关绿 宝石激光进行治疗，参数设定为光斑大小4mm，脉 宽50ns，能量密度4～5J／cm2，治疗间隔3个月或 更长，疗程1年。结果其中2例患者皮损被清除了 96％～100％，7例清除皮损51％～75％，4例清除皮 损26％～50％，13例清除皮损o％～25％，导致部分 患者疗效不理想的原因是复发。 1．4强脉冲光(IPL)：是一种连续波长的非相干性 光，波长范围为500～1200nm，通过滤光片，可以选 择所需脉冲光的波长范围，IPL的脉宽较长，一般在 毫秒级，超过了黑素体的热驰豫时间，而将热量传递 到周围，因此不同于Q一开关激光可以将黑素体作为 目标，IPL的目标往往是包含黑素体的细胞或是一 块含有色素的区域。Yamashita等[-o]根据对IPL治疗 后脱落的皮屑内的黑素体认为，IPL不但可使 棘层和颗粒层中的黑素体分解，还可加速局部角质 形成细胞的分化，伴随着角质形成细胞的分化并携 带这黑素体一起向上迁移，最终变成皮屑而脱落，从 而将黑素体清除出皮损区域，这可能是IPL对色素 沉着性疾病清除的机制。Liu等⋯]对58例咖啡斑患 者进行治疗，选用560nm滤光片，单脉冲，脉宽3～ 4ms，能量密度14J，cm2，双脉冲，延迟时间30ms， 能量密度15～17J／cm2，通过4次治疗，87％的患者 皮损消除50％以上。 2联合治疗 2．1长脉冲激光与Q一开关激光的联合使用： Nishimura等m]的研究发现，在毛囊的隆突区存在着 黑素干细胞，是黑素细胞的前体。可以分化为有活性 的黑素细胞并移行至表皮，可能是咖啡斑治疗后复 发的元凶。通常使用的Q一开关激光及强脉冲光所针 对的目标是表皮或真皮中的黑素颗粒，对毛囊中的 黑素干细胞因其不能分泌黑素而无作用。长脉冲激 光因其脉宽较宽，可以被毛囊内黑素吸收而破坏毛 囊，同时也清除了其中的黑素干细胞，从而阻断这一 过程以降低咖啡斑治疗后的复发率。 chan等m3对33例咖啡斑患者分别使用常规模 式下的红宝石激光和Q一开关红宝石激光进行治疗， 单次治疗3个月后的复发率常规模式下为42．4％， 而Q一开关为81．8％，由此可见，长脉冲激光较Q一开 关激光可更有效地降低咖啡斑的复发率。Ohshiro 等[141应用Q一开关红宝石激光联合长脉冲红宝石激 光对咖啡斑患者进行治疗，结果证明，通过这种治疗 可以明显降低咖啡斑的复发率。 2．2 强脉冲光与维生素D3软膏联合应用：Nakavama 等【151的研究认为，维生素D3软膏治疗咖啡斑的可 能机制为其可以抑制基底层细胞对溴脱氧尿苷的摄 取，从而抑制基底层中黑素细胞和角质形成细胞的 DNA合成，进而影响角质形成细胞的增殖及黑素细 胞与角质形成细胞间的黑素转运。Yoshida等[16]使用 万方数据 262 垦区廛迭性瘟堂苤查垫!!生!旦筮31鲞筮垒期l逃j坠!鲤g通!!!￡￡趟，!尘Y垫!!，yQ!!≥2，塑Q!垒 强脉冲光一射频系统及维生素D3软膏对8例I型神 经纤维瘤伴发咖啡斑的患者进行治疗，治疗参数强 脉冲光能量18～25J／cm：，波长范围580～980nm， 射频能量设定为15～20J，cm2，在6～12个月内接 受4～15次治疗(平均8．5次)，治疗间隔2～4周， 治疗期间使用维生素D3软膏每日2次，有效率为 75％，并在其后的6个月内无复发。 3影响疗效的因素 不少学者对咖啡斑疗效的相关冈素进行了研 究。Levy争17埘22例3—43岁的咖啡斑患者使用 倍频模式下的Q一开关Nd：YAG激光进行治疗时．发 现拥有锯齿边缘的咖啡斑对激光的反应性较好。 Suzuki等”引根据个人经验将咖啡斑分成两类，即激 光反应性的咖啡斑和激光抵抗性的咖啡斑，并归纳 其特点。认为激光反应性的咖啡斑具有锯齿形的边 缘，颜色不均一的特点，而激光抵抗性的咖啡斑往往 是边缘光滑的、椭圆的、颜色较均一的。但未找到两 者组织学上的区别。Kagami等㈨作了更为细致的研 究，发现激光反应性的咖啡斑除上述特征外，若在 1岁以内出现，5岁以前治疗，以及出现在面部以外 的部位将更容易被治疗。陈军等u训也作了类似的报 道，但认为面部的咖啡斑更容易被治疗，这点不同于 Kagami等的研究。 综上所述，尽管过去有很多治疗咖啡斑的方法， 但尚未有一种方法能彻底根治咖啡斑。咖啡斑的复 发、不良反应及对激光反应的不稳定等问题仍然是 治疗的难点，而这些问题的解决则有待于对咖啡斑 的病理、发病机制更为深入的研究。 参考文献 Spira．M。SialS．NeviInPlasticSurgeryoftheHeadand neck，，StarkRB．ed．NewYork：Churchiu¨vin默0ne，1987： 182一197． ShinlhashiT，KamideR，HashimotoT．Long—temlfollow—upin treatmentofsolarlenti印andcaf6-au—laitmacuIeswithO— switchednlbv1aser．AestheticPlaslSu璀，1997，21(6)：445—448． BoydKP，Ga0I．，FengR，eta1．Phenotypicv撕如ilityaⅡmng ca佟一au—la“maculesinneum疗bmmatosistype1．JAmAcad DemlatoL2010，63(3)：440—447． DiPrickxCC．LasertI．eatmentof pi舯ented1esions，， G0ldl’e曙DJ，hserde瑚atology．NewYork；Springe卜Verk 2005：37—60． SalemA，ElHamsM，Ramad8nA，etal_Use0ftheO一8witched Nd：YAGlaserfortlIetreatment0fpi舯entarydisordersin [6] [7] [8] [9] [10] [¨] [12] [13] Eg)rpti∞s．JCosmeIImser111er，2010，12(2)：92—100． 1(imJS，硒mMJ，ChoSB．Trealmentofse舯entalca珞．au．1ait maculesusingl('64一nmQ—switchedNd：YAGl鹊erwi也lowpulse eneqw．ClinExpDernlatol，2009，34(7)：e223—224． Ch(JSB，ParkSJ，KimJS，eta1．Treatmentofpost—irlnammatory hyperpigmentationusing1064一nmQ—swiIchedNd：YAG1aserwilh 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A．发生的部位 B．发病年龄 C．皮损形态 D．治疗的间隔 2．目前治疗咖啡斑的主要疗法不包括以下哪项? A．Q一开关红宝石激光 B．Q一开关绿宝石激光 C．Q一开关Er：YAG激光D．Q一开关Nd：YAG激光 3．以下哪种激光可以用于抑制咖啡斑复发： A．强脉冲光 B．长脉冲红宅石激光 C．Q一开关绿宝石激光 D．Q一开关红宝石激光 ⋯ Ⅲ Ⅲ ⋯ 吲 万方数据 咖啡斑的激光治疗进展 作者： 陆晟， 陈向东， LU Sheng， CHEN Xiang-dong 作者单位： 上海交通大学医学院附属第九人民医院皮肤科,200011 刊名： 国际皮肤性病学杂志 英文刊名： INTERNATIONAL JOURNAL OF DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY 年，卷(期)： 2011,37(4) 参考文献(19条) 1.陈军;刘健航 Q-开关翠绿宝石激光治疗咖啡斑的疗效分析 2009(09) 2.Suzuki H;Anderson RR Treatment of melanocytic nevi[外文期刊] 2005(03) 3.Levy JL;Mordon S;Pizzi-Anselme M Treatment of individual café au lait macules with the Q-switched Nd:YAG:a clinicopathologic correlation 1999(04) 4.Yoshida Y;Sato N;Furumura M Treatment of pigmented lesions of neurofibromatosis 1 with intense pulsed-radio frequency in combination with topical application of vitamin D3 ointment 2007(04) 5.Nakayama J;Kiryu H;Urabe K Vitamin D3 analogues improve café au lait spots in patients with von Recklinghausen's disease:experimental and clinical studies 1999(03) 6.Ohshiro T;Sasaki K Nevus spilus 2006 7.Chan HH;Kono T The use of lasers and intense pulsed light sources for the treatment of pigmentary lesions 2004(08) 8.Nishimura EK;Jordan SA;Oshima H Dominant role of the niche in melanocyte stem-cell fate determination[外文期刊] 2002(6883) 9.Liu M;Li YH;Wu Y Efficacy of intense pulsed light on freckles,café-au-lait spots and seborrheic keratosis 2007 10.Yamashita T;Negishi K;Hariya T Intense pulsed light therapy for superficial pigmented lesions evaluated by reflectance-mode confocal microscopy and optical coherence tomography[外文期刊] 2006(10) 11.Kagami S;Asahina A;Watanabe R Treatment of 153 Japanese patients with Q-switched alexandrite laser[外文期刊] 2007(03) 12.Thomas JL;Lister TS;Royston SL Adverse effects following Q-switched ruby laser treatment of pigmented lesions[外文期刊] 2010(02) 13.Cho SB;Park SJ;Kim JS Treatment of post-inflammatory hyperpigmentation using 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with low fluence:report of three cases[外文期刊] 2009(10) 14.Kim JS;Kim MJ;Cho SB Treatment of segmental café-au-lait macules using 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with low pulse energy 2009(07) 15.Salem A;El Harras M;Ramadan A Use of the Q-switched Nd:YAG laser for the treatment of pigmentary disorders in Egyptians[外文期刊] 2010(02) 16.Dierickx CC Laser treatment of pigmented lesions 2005 17.Boyd KP;Gao L;Feng R Phenotypic variability among café-au-lait macules in neurofibromatosis type 1[外文期刊] 2010(03) 18.Shimbashi T;Kamide R;Hashimoto T Long-term follow-up in treatment of solar lentigo and café-au- lait macules with Qswitched ruby laser[外文期刊] 1997(06) 19.Spira.M;Slal S;Stark RB Nevi In Plastic Surgery of the Head and neck 1987 本文读者也读过(10条) 1. 康晓静.郭芳.KANG Xiao-jing.Guo Fang 黑素瘤发病的危险因素[期刊]-国际皮肤性病学杂志2011,37(4) 2. 吴岩.王雷.王刚.WU Yan.WANG Lei.WANG Gang 儿童微静脉血管瘤一例[期刊论文]-国际皮肤性病学杂志 2011,37(4) 3. 安庆.李承新.AN Qing.LI Cheng-xin 遗传性血管性水肿的治疗进展[期刊论文]-国际皮肤性病学杂志 2011,37(4) 4. 艾俊俊.宋为民.AI Jun-jun.SONG Wei-min 激光、强脉冲光及射频技术在皮肤美容治疗中的不良反应[期刊论文 ]-国际皮肤性病学杂志2011,37(4) 5. 范文葛.宋琳毅.王玲.魏梅.陶晓瑜 右耳甲艇脂溢性角化病一例[期刊论文]-国际皮肤性病学杂志2011,37(4) 6. 吴晓瑾.陈向东.WU Xiao-jin.CHEN Xiang-dong 酒渣鼻的激光和光动力疗法[期刊论文]-国际皮肤性病学杂志 2011,37(4) 7. 张韡.孙建方.ZHA NG Wei.SUN Jian-fang 头皮糜烂性脓疱性皮病及其治疗[期刊论文]-国际皮肤性病学杂志 2011,37(4) 8. 徐浩翔.王宝玺.XU Hao-xiang.WANG Bao-xi 反常性痤疮发病机制和治疗的研究进展[期刊论文]-国际皮肤性病 学杂志2011,37(4) 9. 朱晨雨.孙秋宁.ZHU Chen-yu.SUN Qiu-ning 局限性硬皮病的UVA-1和PUVA治疗进展[期刊论文]-国际皮肤性病学 杂志2011,37(4) 10. 查伟锋.宋为民.ZHA Wei-feng.SONG Wei-min 点阵激光、射频和激光溶脂技术在紧肤除皱中的应用[期刊论文 ]-国际皮肤性病学杂志2011,37(4) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_gwyx-pfxbx201104023.aspx