2010年冠状动脉CT血管造影专家共识解读

�指南解读� 2010年冠状动脉 CT血管造影专家共识解读 刘 � 斌 1 � 赵世华 2* ( 1.安徽医科大学附属第一医院 放射科,安徽 合肥 230022; 2.中国医学科学院 阜外心血管病医院 放射科,北京 100037) Interpretation of 2010 Expert Consensus Docum ent on Coronary Computed Tomographic Angiography LIU B in 1 , ZHAO Sh i�hua2* ( 1. D eapr tm ent of Rad io logy, F ir stA ff iliated H osp ital of Anhu iM ed ical University, H efei 230022, China; 2. D epartm ent of Radio logy, Card io� vascu lar Institute and FuwaiH osp ital, Chinese A cad em y of M ed ical S cience, B eijing 100037, China) 文章编号: 1004�3934( 2011) 01�0039�04� � � � � 中图分类号: R816. 2� � � � � 文献标识码: A DO I: 10. 3969 / .j issn. 1004�3934. 2011. 01. 013 � � 摘要: � 专家共识旨在陈述冠状动脉 CT血管造影 ( co ronary com puted tom ographic ang iography, CCTA )对于疑似或确诊冠状动脉 疾病的临床应用现状。鉴于目前还没有足够的循证医学证据确立 CCTA的临床实践指南, 故该共识未提供 CCTA应用的明确推荐 意见。共识的内容旨在根据业已出版的同行评议文献并经专家委员会讨论,总结出 CCTA目前在临床应用中的长处和短处。因此 既不是一个全面的综述, 也不是对 CCTA技术进行指导, 并且也没有专门陈述 CCTA检查的适应证。因为有关心脏 CT和磁共振成 像的适应证标准以及冠状动脉钙化 CT检测的临床意义此前业已发。 关键词: � CT血管造影;多排螺旋 CT;冠状动脉; 共识 Abstrac t: � Th is docum ent presents an expert consensus ove rv iew of the current and em e rg ing clin ica l uses o f co ronary CTA in patients w ith suspected o r known co rona ry artery d isease ( CAD ). The intention o f th is document is to summ arize the streng ths and w eaknesses of cur� rent clinica l uses o f co ronary CTA as reflec ted in the published pee r�rev iew ed literature and as inte rpreted by thew riting comm ittee. The doc� um ent is no t intended prim ar ily as e ither a com prehensive litera ture rev iew or as an instruc tion guide fo r those in terested in perform ing o r in� terpreting co ronary com puted tom og raphy ( CT ) ang iog ram s. The docum en t a lso does no t o ffer spec ific statem ents rating the appropr iateness of va rious potentia l clin ica l uses o f co ronary CTA, as th is has been dea ltw ith in the ACCF /ACR /SCCT /SCMR /ASNC /NASC I /SCA I /SIR 2006 Appropriateness C riter ia for Cardiac Com puted Tom og raphy and Card iac M agnetic Resonance Im ag ing. F ina lly, this document does not ad� dress the eva luation o f co ronary ca lcium using CT, except as it perta ins to CTA stud ies in patients w ith suspected or know n CAD, since this topic has also been covered in the ACCF /AHA 2007 C lin ica l Expert Consensus Docum en t on Coronary A rtery Ca lcium Scoring by Com puted Tomog raphy in G loba l Cardiovascu larR isk A ssessment and in Eva luation o f PatientsW ith Chest Pa in. K ey words: � CT ang iography; MDCT; co ronary; consensus � � 为了如实客观的反映冠状动脉 CT血管造影 ( cor� onary computed tomograph ic ang iography, CCTA)的临床 应用价值, 美国心脏学会基金会 ( ACCF)联合美国放 射学会 ( ACR )、美国心脏协会 ( AHA )、北美心血管影 像学会 ( NASC I)、动脉粥样硬化影像与预防协会 ( SA IP)和心血管 CT协会 ( SCCT )等多家学术机构制 定并颁布了 CCTA专家共识 [ 1, 2]。 该专家共识概述了 CCTA对于疑似或确诊冠状动 脉疾病的临床应用现状。鉴于目前还没有足够的循证 医学证据确立 CCTA的临床实践指南, 故该共识未提 供 CCTA应用的明确推荐意见。共识的内容旨在根据 业已出版的同行评议文献并经专家委员会讨论, 总结 出该 CCTA目前在临床应用中的长处和短处。因此既 不是一个全面的综述,也不是对 CCTA技术进行指导, 并且也没有专门陈述 CCTA检查的适应证。因为 2006 年 ACCF /ACR /SCCT /SCMR /ASNC /NASCI /SCAI /SIR曾 颁布实施了心脏 CT和磁共振成像 (MR I)的适应证标 准 [ 3]。此外关于冠状动脉钙化的 CT检测, 已在 2007 �39�心血管病学进展 2011年 1月第 32卷第 1期 � Adv Cardiovasc D is, January 2011, Vo l. 32, N o. 1 * 通讯作者:赵世华, Em ai:l cjr. zhaosh ihua@ vip. 163. com 年 ACCF /AHA临床专家共识文件上发表了全球 CT冠 状动脉钙化积分对动脉粥样硬化的风险评估和急性胸 痛的评估,因此本次文件也鲜有涉及 [ 4]。 共识!全文分别刊登在∀循环#和 ∀美国心脏病学 会杂志 #上, 兹对其有重要临床意义的重点内容进行 解读, 以飨读者 [ 1, 2]。 1� 患者的选择和准备 现有的 CT扫描设备时间分辨率较低, 基本上无 法在一个心动周期内完成覆盖全心扫描。因此要获得 优良的 CCTA图像,理想的条件是扫描时患者心率慢、 心律齐,能够配合屏气,不能过分肥胖等。此外, 鉴于 钙化会影响 CCTA对冠状动脉管腔狭窄的准确判断, 因此, 应尽可能的选择那些钙化倾向较低的患者。 2� CT冠状动脉成像设备基本要素 2. 1� CT扫描的空间分辨率 CT扫描空间分辨率相对较高, 达亚毫米级, 通常 为 0. 5mm, 因此能够显示左右冠状动脉血管, 且阴性 排查准确性高,但对远段血管及其细小分支评估仍然 受限。 2. 2� CT扫描的覆盖范围 CT的探测器排数决定了 CT扫描的覆盖范围, 也 就是 CT球管旋转一周所能采集的心脏体积量 (成人 心脏轴向尺寸约为 12 cm )。目前广泛使用的 64排扫 描仪有 64排探测器阵列,按层厚 0. 625 mm计算, 每 次扫描范围 4 cm, 如要完成覆盖心脏的扫描, 至少需 移床 3次。以此类推, 128排探测器阵列, 每次扫描范 围 8 cm; 256排探测器, 每次扫描范围 16 cm。因此宽 探测器最大优势是减少或无需移床。换言之, 增加探 测器排的数目与空间和时间分辨率提高与否并无直接 关系, 所以扫描时对心率和心律仍然需要严格的控制。 2. 3� CT扫描的时间分辨率 门架 (包括 X线球管和探测器 )旋转速度是多排 螺旋 CT时间分辨率主要决定因素。通常在 140 ~ 200ms之间。 2007年使用 双源 !CT, 载有 2个 X线 管和 2套探测器,在门架内成 90∃排列, 这种配置能够 使时间分辨率达到更好的改善, 可达到 83 m s。对比 起来, 传统的侵入性血管造影时间分辨率为 33 m s。 而心血管 MR I通过多个心动周期采集得到平均较高 的时间分辨率, 时间分辨率约 50 ms, 因此 MR I较 CT 能够更准确的把握心脏收缩和舒张的时间点。 由于多排螺旋 CT时间分辨率相对较低, 故无法 进行实时成像,需要在多个心脏周期里进行多相位成 像,因此对心率和心律需要控制。为了减少心脏的运 动伪影,需要保持足够低的心率, 最好是 50~ 65次 / m in之间,必要时需服用 �受体阻滞剂。由于心率下 降,在心脏舒张中晚期心脏相对静止时间延长 (相当 于 R�R间期的 60% ~ 75% )。在这个时期内左右冠状 动脉相对无运动,因此可捕捉最佳的成像时期。通常 回顾性扫描时, 在 R�R间期内是以递增 5%进行多达 20个重建 (从 5% ~ 95% )。最终可获得 350 ~ 5 000 张图像,大多数 1 500~ 3 000张范围。 CCTA就是从 这些质量好的横断面图像重建出完整的二维和三维图 像。 3� CCTA主要临床应用价值 3. 1� 稳定性疑似冠心病患者 CCTA诊断准确性 以 64排螺旋 CT为代表的 CCTA已经广泛应用于 临床,值得肯定的是 CCTA阴性结果能够排除冠状动 脉异常,但 CCTA阳性结果则有更多变化。在 2007年 11月发表的研究中,当冠状动脉狭窄平均患病率 为 61%时, CCTA阴性预测值平均为 96%; 阳性预测 值平均为 93% ,其变动范围从 64% ~ 100%。阳性预 测值低的原因是由于钙化或高估了疾病的严重程度 等 [ 5]。 迄今为止还没有大规模的长期的有关传统的冠状 动脉造影与 CCTA成像的直接对比研究。最近, 3个 多中心已经完成 64排 CCTA检查与常规血管造影比 较研究可供参考。其一, 在 9个国际研究中心开展的 64排 CCTA检查中, 研究了 316名年龄为 40岁或以上 怀疑或已知冠心病症状患者, 定量直径 > 1. 5 mm 的冠脉血管, %50%的病变被认为是有意义的冠状动 脉狭窄。被研究的人口年龄中位数是 59岁, 74%是男 性, 58% 在研究期间发生心绞痛, 20%曾发生心肌梗 死, 10%接受过经皮冠状动脉介入治疗。在血管造影 的定量分析中, 有意义的冠状动脉狭窄患病率为 56%。对每个患者的分析, % 50% 的检出敏感性是 85%,特异度是 90% ,阳性似然比为 8. 5, 阴性似然比 为 0. 17[ 6]。其二,在与有创冠状动脉造影患者对比的 CCTA检查中,预期研究 245名胸部典型或非典型疼 痛患者。245名研究对象中, 15名因未完成两种检查 被排除在外,其余 230名患者完成两种检查,平均年龄 57岁, 59%是男性。通过冠状动脉造影的定量分析, % 50%的冠状动脉狭窄患病率是 25% , % 70%的狭窄 患病率是 14%。对每个患者的分析, CCTA检查的敏 感性为 94% ~ 95% , 特异性为 82%。阳性似然比为 5. 5~ 5. 6,而阴性似然比为 0. 06~ 0. 07。两种情况下 阴性预测值验后概率是 99%, 但是阳性测试的验后概 率是 48% (患病率 14% ) ~ 64% (患病率 25% ) [ 7]。其 三, 3所荷兰的大学附属医院前瞻性地纳入了 433名 因冠心病症状而行有创性冠状动脉造影的患者, 年龄 在 50~ 70岁之间。被研究的人群平均年龄 60岁, �40� 心血管病学进展 2011年 1月第 32卷第 1期 � Adv Card iovasc D is, January 2011, Vol. 32, N o. 1 68%是男性。42%有典型心绞痛, 21%有不稳定型心 绞痛, 14%有非 ST段抬高心肌梗死。有显著冠状动脉 阻塞患病率为 68% , CCTA的敏感性为 99% , 特异性 为 64% [ 8]。 3. 2� CCTA在非冠状动脉疾病的心脏外科手术前评 估中的应用 CCTA的潜在性应用是为非冠状动脉疾病的心脏 病患者进行心脏外科手术前评估。对于诸如主动脉狭 窄或关闭不全的患者,实施 CCTA检查可使 69%的阴 性结果研究组的患者避免侵袭性的冠状动脉造影检 查 [ 9]。当然, CCTA检查阳性的患者仍需要经过冠状 动脉造影来制定旁路手术的。同样, CCTA检查 在心脏移植患者评估或随访中的应用, 也能因此而使 患者避免侵袭性的冠状动脉造影。 3. 3� CCTA在冠状动脉搭桥术后的应用 一般而言, CCTA所显示的静脉移植血管图像较 自身的冠状动脉血管图像更好, 因为此类血管直径更 大 (一般直径为 3 ~ 4 mm )并且较冠状动脉更固定。 相对而言,乳内动脉血管桥的评估具有很大的困难性, 由于金属夹及它们较小的尺寸 ( 1~ 2 mm直径 )易造 成假象 [ 10]。由于远端旁路吻合经常存在的钙化和 (或 )夹子以及更明显的运动, 故评价移植血管远端吻 合部分较移植血管自身的通畅性更困难 [ 11 ]。 3. 4� CCTA在冠状动脉支架随访中的应用 冠状动脉支架对 CCTA检查造成一些重大的技术 挑战, 因为金属支架可能造成几种类型的图像伪影。 影响评价的主要原因是运动伪影、线状硬化伪影和部 分容积效应。大直径支架、高图像质量、结合患者的临 床表现 CCTA检查可以用于排除严重的支架内再狭 窄。一般情况下, %3. 5mm直径的支架是可评价的, 3 mm直径支架中约 80%是可评价的,而 < 3 mm直径支 架只有 33%是可评价的 [ 12 ]。 3. 5� 评估左心室的整体及局部功能 以 64排螺旋 CT扫描仪为代表的 CCTA成像时间 分辨率明显低于超声心动图和有创左心室造影。较少 的离散时间点引起心室收缩期和舒张期不准确, 通常 重建后的数据计算出的左心室功能参数也不准确。然 而心率在 55~ 65次 /m in之间时,与其它的侵入性和 非侵入性评估左心室功能相比, 64排 CCTA可以 提供较准确的评估左心室功能参数。但使用 CCTA评 估左心室功能是基于回顾性门控上, 通常需通过重建 R�R间隔的 5% ~ 95%时相数据获得, 应用心动周期 中舒张期到收缩期 20阶段的数据进行评估。与心脏 MRI的对比研究说明 CCTA评估左室射血分数在广义 上是准确的,但对于高心率的患者,因为捕捉收缩和舒 张末期阶段有困难, 故准确性会减低。目前 CCTA评 估可疑或已知冠心患者的左心室功能的资料较少 [ 13]。 一个可能的原因是超声心动图已经提供了现成的、无 创的心功能评估手段,还可以观察到室壁运动,并且无 电离辐射和不需要注射对比剂。 4� 没有达成共识的领域 写作委员会确定 3个没有达成共识的领域: ( 1) CT检查时非心源性的偶然发现; ( 2)无症状的 CCTA 检查; ( 3)在急诊科对急性胸痛患者实施胸痛三联检 查。所谓急性 胸痛三联!系指急性冠状动脉综合征、 肺栓塞和急性主动脉综合征, 急性主动脉综合征包括 主动脉夹层、壁内血肿及主动脉瘤破裂。 胸痛三联 ! 的检查一个重要的挑战是要求对比剂同时到达并维持 全部 3类血管。但实际上, 基于冠状动脉、肺动脉以及 主动脉疾患的扫描方法、层厚和长度等均不同,对比剂 剂量、扫描时间和辐射剂量也不尽相同。事实上,有关 联合应用的相关报道较少,在临床实际工作中,急诊内 科医师更应当重视 胸痛三联!常伴随的典型症状和 临床背景,从而有针对性的分别选择那些能发挥最大 效益的方法。 5� 辐射剂量 心脏 CT检查时辐射损害不容忽视, 常见的减少 辐射剂量的方法包括: 尽可能的使用符合诊断要求的 表 1� 常见心脏检查方法有效辐射剂量的代表值及范围 检查项目 有效剂量 的代表值 ( mSv) 报道的有 效剂量值 范围 (m Sv) 规定的活 度 (MBq) 胸部 X线 (后前位和侧位 ) 0. 1 0. 05~ 0. 24 N /A 诊断性侵袭性冠状动脉造影 7 2~ 16 N /A 64排 CCTA回顾性门控 � � 没有管电流调控 15 12~ 18 N /A � � 管电流调控 9 8~ 18 N /A 64排 CCTA前瞻性门控 3 2~ 4 N /A 经皮冠状动脉介入术或射频消融术 15 7~ 57 N /A 心肌灌注研究 � � 甲氧异腈 1 d法负荷 /静息 12 N /A 1 480 � � 替曲膦 1 d法负荷 /静息 10 N /A 1 480 � � 铊负荷 /再分布 29 N /A 130 � � 铷 �82静息 /负荷 10 N /A 2 960 心肌活力研究 � � PET F�18 FDG 14 N /A 740 � � 铊负荷 /再注射 41 N /A 185 � � 注: FDG: 氟脱氧葡萄糖; MB q:兆贝克勒尔; mS v: 毫希沃特; N /A: not appl icab le不适用的; PET:正电子发射断层摄影术 �41�心血管病学进展 2011年 1月第 32卷第 1期 � Adv Cardiovasc D is, January 2011, Vo l. 32, N o. 1 最低管电流和管电压,使用 ECG门控管电流调控和前 瞻性门控以及迭代重建方法等。但需因人而宜, 应提 倡个性化扫描方案。临床常见的影像学检查技术和 CT扫描的辐射剂量详见表 1[ 14, 15 ]。 6� 结语 以 64层 CT为代表的多排螺旋 CT目前已广泛应 用于临床,其最大优势在于阴性预测值高,因此部分患 者能够免去有创性的冠状动脉造影。但是 CCTA阳性 预测值低,故无法全面取代冠状动脉造影,其中钙化是 最主要影响因素,所以说现阶段冠状动脉造影仍然是 冠状动脉狭窄诊断的 金标准 !。此外现有的设备和 技术尚无法使每一个扫描对象的 X线辐射剂量都能 降低到理想程度,因此 CCTA既没有达到普查阶段, 又 要避免不必要的重复检查。 相对于其它无创性影像学检查方法, CT扫描空间 分辨率高,但时间分辨率较低, 双源 CT最高为 83m s, 一般在 140~ 200 ms之间。因此综合其技术特点、性 价比和辐射损害等因素, CT评估心脏功能和灌注等限 度较大。 总之,现阶段 CCTA图像质量的提高仍需要低的 规则的心率、不能过分肥胖、患者能够制动、成像时需 要屏气等。新近推出的高端设备在性能和技术参数上 均有不同程度的完善和提高, 但探测器宽度的增加与 空间和时间分辨率提高并无直接关系, 所以扫描时对 心率和心律仍然需要严格的控制,在临床实践过程中, 还应该提倡实施个性化扫描。 [ 参 考 文 献 ] [ 1] � M ark DB, Berman DS, BudoffM J, et a.l ACCF /ACR /AHA /NA SCI/SA IP / SCA I/ SCCT 2010 expert consensus documen t on coronary computed tomog raph� ic angiog raphy: a report o f theAm erican Co llege o f Cardio logy Foundation T ask F orce on Expert Consensus Documents [ J] . 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