功血、闭经-韩

null第三十五章 生殖内分泌疾病第三十五章 生殖内分泌疾病解放军第59中心医院妇儿科 韩天民第一节 功能失调性子宫出血 第一节 功能失调性子宫出血 学习重点 学习重点概念 主要病因及出血机理 临床类型及特点 常用的诊断方法及鉴别诊断 治疗原则教学目的教学目的1、熟悉功血的分类、病因及出血机理 2、熟悉各类功血的临床表现和特征 3、掌握功血的诊断及鉴别诊断要点 4、掌握功血的治疗原则与治疗措施概念：由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血概念：由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血下丘脑垂体卵巢下丘脑-垂体-卵巢轴 (HPOA)大脑皮层子宫nullnull 分类： 无排卵性 85% 排卵性 15% 年龄分布: 青春期 20% 育龄期 30% 绝经前期 50%一、无排卵性功能失调性子宫出血一、无排卵性功能失调性子宫出血各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗而发生雌激素突破性出血或撤退性出血。 [病因] 生理时期：青春期，绝经过渡期 精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁 ……. 体质因素： 营养，贫血，肥胖 外界因素： 环境，气候 病理生理： 1 卵巢无排卵，子宫内膜受单一的雌激素影响。 2 内膜增厚，血管和腺体增多，间质脆性增加。 3 子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无法发生节律性收缩，出血量增多。 4 凝血和纤溶异常。 5 PGE2/PGF异常。 [子宫内膜的病理变化] 1.子宫内膜增生 (1) 单纯型增生 （2）复杂型增生 （3）不典型增生 不属于功血范围 2. 增生期子宫内膜 3. 萎缩型子宫内膜 [临床表现][临床表现]异常子宫出血：无规律性\无自限性 周期紊乱，经期长短不一，经量不定 (三不规现象) 继发贫血或休克 包括： a、月经过多：周期规则，经期延长（＞7天）或经量增多（＞80ml） b、子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多； c、子宫不规则出血：周期不规则，经期延长而经量正常。 d、月经过频：月经频发，周期缩短，＜21天。 [诊断] [诊断]重点：1. 排除器质性病变所致的出血 2. 确定有无排卵 1、病史:月经史\异常出血史\婚育史\治疗史 2、体检:体格\营养\性征\生殖器官\其它内分泌腺 3、辅助检查 [辅助检查] [辅助检查]方法: （1）子宫内膜取样 a、诊断性刮宫：其目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。疑有子宫内膜癌时，应行分段诊刮。 b、子宫内膜活组织检查 （2）超声检查：经阴道B型超声检查可了解子宫大小，形状，子宫内膜厚度及宫腔人病变等。 （3）宫腔镜检查：在宫腔镜直视下，选择病变区进行活检可诊断各种宫腔内病变。 （4）基础体温测定 （5）激素测定:卵巢\垂体\甲状腺\肾上腺 （6）妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，排除妊娠及妊娠相关疾病。 （7）宫颈细胞学检查：排除宫颈癌 （8）感染病原体 （9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况 （10）血凝血功能测定 [鉴别诊断] [鉴别诊断]与妊娠相关的疾病:流产\滋养细胞疾病等 出血性疾病:再障\白血病等 生殖道疾病：感染\良恶性肿瘤\子宫内膜炎等 其他内分泌疾病:甲亢\甲低 其他全身性疾病:严重肝肾疾病 药物性:性激素使用不当\紧急避孕药等 [治疗] [治疗]1、一般性治疗:纠正贫血,加强营养 2、药物治疗 功血的一线治疗是药物治疗。 青春期—止血，调整周期，促使HPO轴功能发育成熟 围绝经期—止血，调整周期，减少经量平稳绝经 主要用药： 性激素 1、止 血 要求：大量出血时 24小时出血减少， 48-72小时出血停止 1）联合用药 2）雌激素止血法 3）孕激素 4）雄激素 5）宫内孕激素释放系统 6）其他： 2、调整月经周期 1）雌孕激素序贯法（人工周期） 2）雌孕激素联合法：短效口服避孕药（OC） 3）后半周期疗法:每月使用孕激素撤退出血 3、促排卵 疗程一般为三个月 3、手术治疗 （1）刮宫术：适用于大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者。 （2）子宫内膜去除术:电切\热球\微波等 （3）子宫切除术:患者经各种治疗效果不佳，并了解所有治疗功血的可行方法后，可由患者和家属知情选择接受子宫切除。二、排卵性月经失调二、排卵性月经失调较少见，多发生于生育年龄妇女。患者有排卵，而黄体功能异常。 （一） 黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌不良和黄体期缩短。 发病机制： FSH↓ → E ↓ LH ↓ → P ↓ LH/FSH 异常 →卵泡及黄体发育不全 PRL↑ 病理： 子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。内膜活检显示分泌反应落后2日。null【临床表现】 1、月经周围缩短。 2、不易受孕或孕早期流产 【诊断】 病史 妇检 基础体温（BBT）：高温相短于11天 内膜活检：分泌反应至少落后2日（经前期或月经来潮6小时内取内膜） null [治疗] 1. 促进卵泡发育 1）卵泡期使用低剂量雌激素 2）氯米芬 2. 促进月经中期LH峰形成 3. 黄体功能刺激疗法 4.黄体功能替代疗法 5 .黄体功能不足合并高催乳激素血症的治疗 （二）子宫内膜不规则脱落（二）子宫内膜不规则脱落月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落 【发病机制】内膜持续受孕激素影响，不能完 整脱落 【病理】黄体萎缩不全时，月经第5-6天仍见分泌反应的内膜，常表现为混合型内膜—分泌期﹢出血坏死组织+新增生的内膜 【临床表现】 月经周期正常，但经期延长，达9-10天，出血量多 【诊断】【诊断】经期延长 基础体温呈双相型，但下降缓慢 内膜活检（月经第5-6天）：混合型内膜 病理检查作为确诊依据【治疗】【治疗】1、孕激素：后半周期疗法 2、绒促性素临床病例临床病例患者17岁，因月经紊乱3年，月经过多2天急诊入院。患者14岁初潮，15岁始月经周期开始不规则，35-60天不等，经期延长，7-10+天不等，量时多时少，无痛经。Lmp：2002-6-4。Pmp: 2002-3-29。昨天开始月经量多致需用纸尿片，今天有增多趋势，并出现头晕、心悸等不适。 否认其他病史及特殊家族史，否认性生活史 体检：Bp 90/58mmHg, R 24/min, P 108/min, T 36.7°c; 面色苍白，余未见异常。妇检见外阴阴道口呈未婚型，经肛双合诊未扪及异常。 B超示子宫卵巢无异常；血象示血色素为8g/ml,血小板正常，出凝血时间正常 小 结 小 结功血是H-P-O轴功能失调所致的子宫异常出血 无排卵型功血为常见，其表现特点是无规律性和无自限性的出血 诊断的主线是排除器质性病变引起的出血和了解有无排卵 治疗原则应根据年龄、病情、需否生育而定 第二节 闭 经 (Amenorrhea) 第二节 闭 经 (Amenorrhea) 教学目的教学目的1、明确闭经是月经失调的症状之一而非疾病 2、了解闭经病因分类及发病机理 3、掌握闭经常用的诊断和鉴别诊断方法 4、掌握不同原因闭经的处理原则 为常见的妇科症状，表现为无月经或月经停止。根据既往有无月经来潮，分为原发性闭和继发性闭经两类。 原发性闭经： 16岁有第二性征未初潮，14岁无第二性征亦无初潮。 发生率低。往往由于遗传学原因或先天发育缺陷引起。 继发性闭经： 月经来潮后再停经6个月。 发生率高。原因排列：下丘脑—垂体—卵巢—子宫。 生理性闭经:青春期前\妊娠\哺乳\绝经后 nullnull下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴(HPOA axis)？null基础体温、激素水平与子宫内膜1 14 28基础 体温 垂体 激素 卵巢 激素 卵巢 内膜 卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经天数 [病因] 一、原发性闭经 较少见 1、第二性征存在的原发性闭经 （1）米勒管发育不全综合征(Mullerian agenesis syndrome, or Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome ）,属副中肾管发育障碍，占青春期原发性闭经的20％,染色体为46,XX,卵巢功能正常。 临床表现：始基子宫或无子宫、先天性无阴道 ，而外生殖器、输卵管、卵巢发育正常，女性第二性征正常，原发闭经。 30％患者伴肾畸形,12％患者伴骨骼畸形。 还可表现：无孔处女膜、阴道横隔、阴道闭锁、宫颈闭锁 [病因] 一、原发性闭经 较少见 1、第二性征存在的原发性闭经 （1）米勒管发育不全综合征(Mullerian agenesis syndrome, or Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome ）,属副中肾管发育障碍，占青春期原发性闭经的20％,染色体为46,XX,卵巢功能正常。 临床表现：始基子宫或无子宫、先天性无阴道 ，而外生殖器、输卵管、卵巢发育正常，女性第二性征正常，原发闭经。 30％患者伴肾畸形,12％患者伴骨骼畸形。 还可表现：无孔处女膜、阴道横隔、阴道闭锁、宫颈闭锁 null（2）雄激素不敏感综合征(Andiogenin sensitivity syndrome)：睾丸女性化完全型，染色体核型46，XY ，为男性假两性畸形。睾酮受体缺乏，体内睾酮水平正常，睾酮可在外周组织中转化为雌激素。 临床表现：女性外型，乳房发育好，但乳头不发育，乳晕苍白，阴毛腋毛少，子宫输卵管缺如，阴道闭锁睾丸位于腹腔或腹股沟。 （3）对抗性卵巢综合征(Resistant ovary syndrome)：GN受体缺陷，卵巢对FSH和LH无反应 临床表现：原发闭经，第二性征发育近正常，卵巢有较多小卵泡，但对外来的FHS不敏感，血清FSH升高。 （4）生殖道闭锁：阴道横隔、无孔处女膜等 （5）真两性畸形：非常少见 2.第二性征缺乏的原发性闭经 (1)低促性腺素性腺功能减退(hypogonadotropic hypogonadism)：下丘脑GnRH先天性分泌不足引起。 临床表现：最典型的是Kallmann’s syndrome，表现为原发闭经，第二性征缺乏，女性内生殖器官分化正常，嗅觉减退或丧失null肥胖生殖无能综合征： （下丘脑、垂体、及其周围组织的创伤、肿瘤或炎症引起）闭经、生殖器官和第二性征发育不良、以肥胖为特征的营养代谢障碍等一系列临床表现Kallmann综合征： （病因不明）下丘脑GnRH分泌缺乏或不足，卵巢发育不全，第二性征发育低下，中枢性嗅觉缺失Laurence-Moon-Biedl综合征： （常染色体隐性遗传性疾病），肥胖，多指（趾）， 性幼稚和智能低下，伴有色素性视网膜炎（2)高促性腺激素性腺功能减退 1）特纳综合征(Turner’ syndrome)：先天性性腺发育不全。核型为X染色体单体(45，XO)或嵌合体(45，XO／46，XX或45，XO／47，XXX)，卵巢不发育。 临床表现：原发性闭经，第二性征发育不良。患者身材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形 （2)高促性腺激素性腺功能减退 1）特纳综合征(Turner’ syndrome)：先天性性腺发育不全。核型为X染色体单体(45，XO)或嵌合体(45，XO／46，XX或45，XO／47，XXX)，卵巢不发育。 临床表现：原发性闭经，第二性征发育不良。患者身材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形 null 染色体核型为45，XO或嵌合体(45，XO／46，XX或45，XO／47，XXX) 主要病变是卵巢不发育 原发性闭经，第二性征 不发育，子宫不发育 躯体发育异常 Turner综合征多X综合征多X综合征至少含3个X染色体, 以47，XXX最常见 与Turner综合征相比，多X综合征者身高正常， 但智力障碍严重 X染色体越多，智力障碍越重。2）46，XX单纯性腺发育不全：卵巢呈条索状，无功能，子宫不发育，女性第二性征发育差，外生殖器为女性。无躯体发育异常。 3）46，XY单纯性腺发育不全：又称Swyer综合征，条索状性腺，具有女性生殖系统，女性第二性征发育不育 。性腺易发生肿瘤，宜切除。无躯体发育异常。2）46，XX单纯性腺发育不全：卵巢呈条索状，无功能，子宫不发育，女性第二性征发育差，外生殖器为女性。无躯体发育异常。 3）46，XY单纯性腺发育不全：又称Swyer综合征，条索状性腺，具有女性生殖系统，女性第二性征发育不育 。性腺易发生肿瘤，宜切除。无躯体发育异常。 表1 性发育异常葛氏（1994）分类法 表1 性发育异常葛氏（1994）分类法 不完全型 雄激素功能异常（雄激素不敏感综合征）： 完全型 雄激素缺乏：17α羟化酶缺乏 早孕期外源性雄激素过多 雄激素过多：先天性肾上腺皮质增生性激素与功能异常 睾丸退化 真两性畸形(46,XX或46,XY) XY单纯性腺发育不全 XX单纯性腺发育不全性腺发育异常 曲细精管发育不良(Klinefelter)综合征 46,XX/46,XY性腺发育不全 真两性畸形（嵌合型性染色体） 超雌 XO/XY性腺发育不全 特纳综合征性染色体异常（包括性染色体数与结构异常） 二、继发闭经 比原发性闭经常见 分类为：下丘脑性闭经 55％ 垂体性闭经 20％ 卵巢性闭经 20％ 子宫性闭经 5％ （1）下丘脑性闭经：最常见，以功能性原因为主。 1） 精神应激 2）体重下降和神经厌食症 3）运动性闭经 4）药物性闭经 5）颅咽管瘤：可引起肥胖生殖无能综合症 （2）垂体性闭经 1）垂体梗死：希恩(Sheehan)综合征：产后大出血引起性腺轴、甲状腺轴、肾上腺轴功能减退。 2）垂体肿瘤 1.催乳素（PRL）瘤：血PRL（催乳素）水平升高 2.促肾上腺皮质激素(ACTH)瘤 3.促甲状腺素(TSH)腺瘤 4. 生长激素(GH)肿瘤 3）空碟鞍综合征：脑脊液流向蝶鞍的空隙，压近垂体，引起血PRL（催乳素）水平升高和闭经。 null1）卵巢早衰：40岁前闭经；原因尚不明； 2）卵巢功能性肿瘤：卵巢支持-间质细胞瘤，卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤 3）多囊卵巢综合征（PCOS）（3）卵巢性闭经null（4）子宫性闭经 1、创伤性宫腔粘连（Asherman综合症）：为子宫性闭经最常见的原因。过度搔刮子宫腔（人工流产或清宫手术），内膜基底层被破坏。 2、手术：内膜切除手术、放疗 （5）其他内分泌腺疾病 甲状腺疾病：甲状腺功能减退或亢进、 肾上腺皮质疾病：肾上腺皮质功能亢进、肿瘤 糖尿病 多腺体自身免疫综合征 慢性肾功能衰竭null诊 断闭经是症状，诊断时需先寻找闭经原因，确定病变部位，然后再明确是何种疾病所引起。 一、病史：初潮年龄、第二性征、月经周期、经期、经量等。有无产后大出血、产后无乳。精神因素、环境改变、体重增减、剧烈运动、各种疾病及用药史等。 二、体格检查：体格生长发育情况，第二性征发育情况，妇科检查内外生殖器官 三、辅助检查 1、功能试验： （1）药物撤退试验： 1）孕激素试验 2）雌孕激素序贯试验 （2）垂体兴奋试验：又称为GnRH刺激试验 2、激素测定： 1）血甾体激素测定 2）催乳激素及垂体促性腺激素测定 3）肥胖、多毛、痤疮患者还需测定胰岛素、雄激素 3、影像学检查 1）盆腔B型超声检查 2）子宫输卵管造影 3）CT, MRI 4）静脉肾盂造影 4、宫腔镜检查 5、腹腔镜检查 6、染色体检查 7、其他检查 null诊断步骤 病史与查体，除外妊娠，假性闭经阴性阳性（I度闭经）阳性（II度闭经）孕激素试验阴性子宫性闭经血PRL测定高PRL性闭经正常血LH,FSH,E2,T测定LH,FSH ，E2 GnRH试验雌孕激素试验正常下丘脑性闭经低下垂体性闭经LH ,FSH T PCOS,CAHFSH E2 卵巢性闭经CT或 MRIB超腹腔镜，染色体治疗治疗 1、全身治疗：占重要地位 体质治疗 1、精神安慰和情绪疏导 2、饮食调节 3、体育锻炼 2、激素治疗 明确病变环节及病因后，给予相应激素治疗以补充机体激素不足或拮抗其过多，达到治疗目的 （1）性激素替代治疗： 目的：维持女性全身及生殖健康、促进和维持第二性征和月经 1）雌激素替代治疗 2）雌、孕激素替代治疗 3）孕激素疗法： （2）促排卵：适用于有生育要求的患者。 1）氯米芬：是最常用的促排卵药物，有内源性雌激素水平的无排卵 2）促性腺激素： a、尿促性素 b、卵泡刺激素 3）促性腺激素释放激素（GnRH） 用于下丘脑性闭经 脉冲皮下或静脉给药 （3）溴隐亭 多巴胺受体激动剂 抑制PRL 2.5～7.5mg∕d （4）其他激素治疗 1）肾上腺皮质激素 2）甲状腺素 3、辅助生殖技术 4、手术治疗 生殖道畸形矫形术 Asheman综合征粘连分解 肿瘤切除－卵巢、垂体肿瘤 、46XY性腺 辅助生殖技术小结小结重点讲解了闭经的诊断及辅助诊断方法：包括卵巢功能检查，激素测定，子宫内膜活检或诊断性刮宫，以及内分泌轴功能的药物反应试验，如垂体兴奋试验等以明确闭经病因。思考思考题根据闭经部位试述闭经诊断步骤？null