糖尿病神经病变的治疗进展

糖尿病神经病变的治疗进展 糖尿病神经病变（DN）是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱、微循环障碍，造成神经缺血、缺氧而逐渐发生的全身病变，它是糖尿病（DM）最常见的慢性并发症之一，病变涉及全身各部位的神经，但主要分为中枢神经系统（脑、脊髓）及周围神经系统，后者较常见。     1.DN的流行病学特征     DN患病率较高，各研究统计相差较大，可能受诊断、检测方法及调查对象的年龄、病程、生活方式、种族、糖尿病类型等的影响。询问门诊糖尿病患者有神经病变相关主诉者为25％；经音叉震动觉检查阳性率为50％；根据电生理检查，DN 患病率可增至80％；经复杂的周围感觉神经与自主神经功能检查阳性率高达90％。国内文献显示初诊糖尿病患者DN患病率为15％。     另一项以24496例住院糖尿病患者为对象的多中心研究分析发现，糖尿病人群中周围神经病变（DPN）患病率为60.3％，2型糖尿病患者患病率更高，达61.8％。STENO-2研究显示，尽管进行强化综合干预治疗，平均随访13.3年，仍有55％的DPN 和49％自主神经病变进展。吸烟、年龄超过40岁及血糖控制差者DN患病率更高。有研究统计显示，年龄＞40岁的吸烟糖尿病人群，患病率在50％~85％之间波动。糖尿病病程＞20年，患病率高达72％。性别对DN患病率无明显影响，男女比为1.1：1。     种族不同，DN患病率亦不同。研究发现，亚洲人群较白种人糖尿病发病年龄早，因此糖尿病并发症在年轻亚洲人中较普遍。另一研究显示白种人的感觉运动神经病变患病率比其他种族高。1型糖尿病与2型糖尿病的患病率基本相似，差异在于 DPN发生部位不一致。1型糖尿病患者发病年龄小，病程长，心血管自主神经病变与多发性神经病变共存更为常见。2型糖尿病慢性痛性多发性神经病变较为普遍。     2.DN的基本分类和临床现     根据发病部位、病理、临床表现的不同，分类方法亦有不同。综合多数学者分类方法，进行如下归纳：     2.1 肢体周围神经病变     表现为神经痛和神经病。神经痛指受累的感觉神经分布区发生疼痛，而神经传导功能正常，神经主质无明显变化，可出现痛性神经病变综合症，表现电击样、针刺样或烧灼样疼痛。神经病指糖代谢障碍引起的周围神经变性，存在神经传导功能障碍，可伴或不伴疼痛。     对称性多发性神经病 指感觉、运动及植物神经纤维病变，离神经胞体最远的轴突最先受侵，四肢远端部受侵最早且最严重。     区域性神经病综合症 局限性皮肤渐进性坏死、DM肌萎缩、DM胸腹部神经病。 DM肌萎缩又称为近端运动神经病，表现以下肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛为特征，但无感觉障碍。压力性瘫痪DM患者外周神经易受压力的作用，导致软组织损伤及关节活动障碍，使脊髓脊神经根、正中神经等发生损伤，又称之为卡压综合症。     2.2 自主神经病变     可同时累及多个系统，出现相应部位病变。临床表现主要有心动过速、神经性便秘腹泻、胃肠轻瘫、神经性膀胱、性功能障碍、泌汗异常、呼吸暂停等。     2.3 颅神经病变     可单发或多发，多为急性起病，由供应神经的小血管阻塞造成的缺血性单神经病变，一根或多根周围神经干受侵，往往不对称，大部分可数周内恢复。 病变常累及视神经、面神经、听神经等。     2.4 中枢神经系统病变     包括脊髓病变、锥体束损伤、DM大脑白质脱髓鞘及DM白质脑病等。     DM脊髓病变 由于脊髓血供特点，病变多在胸段脊髓。     DM锥体束损伤 包括皮质脊髓束与皮质脑干束等病变。     DM大脑白质脱髓鞘 头颅MRI检查显示脑白质（卵圆中心、胼胝体等）脱髓鞘影像。临床表现为失眠、记忆力减退、反应迟钝等。     DM白质脑病 头颅MRI显示严重的白质脱髓鞘影像改变，伴认知能力下降。多发生于病程迁延或代谢控制不良的老年患者。临床表现为睡眠障碍、抑郁、焦虑、情感异常和认知功能障碍等精神神经症状。     3.DN的诊断与筛查     DN累及部位广泛，诊断的方法、手段各异。有些可通过病史及临床表现来诊断，有些需要电生理辅助检查方法方能诊断，有些还需要排除其它原因引起的神经病变诊断才能建立。因此，提出以下项目进行综合分析：①必须有糖尿病证据或至少有糖耐量异常；②神经病变的症状、体征；③DN相关辅助检查；④排除其他原因引起的神经损伤。     DN的筛查方法很多，如下肢神经损害评分表（NIS—LL）、密西根神经病变筛选表 （MNSI）、密西根糖尿病性周围神经病评分表（MDNS）、神经残疾评分表（NDS）、神经系统症状评分（NSS）和多伦多临床评分系统（TCSS）等。还有一些形态学检查，如神经活检、皮肤活检等，目前多用于基础实验室研究。糖尿病神经病变中，以自主神经、颅神经和中枢神经病变因发病率相对较低，且因缺乏统一的诊断标准和检测方法，是目前医学的一片空白领域。临床神经生理学中已有相应的检查：脑、末梢运动神经、感觉神经（以深感觉为主的系统）、神经肌接头、肌肉视觉及听觉系统等。     4.DN的治疗     针对DN的发病机制，采取综合干预措施，目的在于缓解症状，提高生活质量。 DN治疗药物较多，效果不一。     4.1 药物治疗     营养神经药物：包括甲钴胺、菸酸、肌醇、全反式维甲酸等。外源性神经因子包括神经生长因子、神经营养因子-3、胰岛素样生长因子（IGF）等。     改善周围组织血供：     ①前列腺素E1（PGEl）及其类似物如前列地尔、西洛他唑等，能扩张外周血管，增加神经内膜血流，促进神经组织增生，改善DN的自觉症状及神经传导速度；     ②前列环素（PGl2）衍生物如贝前列素钠，具有抑制血小板聚集，扩张血管，保护血管内皮，抑制血管平滑肌增殖等作用；     ③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）能够通过增加神经血流量和神经内毛细血管密度，阻止AⅡ的产生和缓激肽的衰减，从而改善神经缺血缺氧，促进血管舒张；AⅡ除了具有缩血管的功能外，还可以促进醛固酮的释放，因此ACEI和ARB抑制A Ⅱ还可以产生额外收益；     ④α肾上腺能受体阻滞剂如酚妥拉明等；     ⑤胆碱受体阻断药如山莨菪碱等；     ⑥醛固酮受体阻滞剂拮抗醛固酮损伤压力反射、降低动静脉顺应性等负性作用；     ⑦抗血小板药物，如双嘧达莫、阿司匹林等；     ⑧其他，如胰激肽原酶肠溶片等。     抗氧化剂：如α-硫辛酸、维生素E、维生素C、谷胱甘肽、己酮可可豆碱及超氧化物歧化酶等，减少自由基形成，降低脂质过氧化，缓解内皮功能紊乱。     醛糖还原酶抑制剂（ARI）：如索比尼（Sorbinil）、非达司他（Fidarestat）、依帕司他（Epalrestat）等能够减少进入多元醇通路的葡萄糖，促进神经再生。     其他药物：有神经节苷脂（Ganglioside）、亚麻酸、AGEs抑制剂氨基胍、PKC抑制剂、百里香醌、丁子香酚、免疫抑制剂、小牛血去蛋白提取物和C肽等。     4.2 痛性神经病变的治疗     单药缓解疼痛作用有限，有时需联用多种药物。对疼痛做横断面调查显示，联合抗抑郁药物阿米替林、抗惊厥药拉莫三嗪、非甾体抗炎药、阿片类药物吗啡、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂及5一羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂等多种药物，极少患者能达到疼痛完全缓解。     5.小结     DN是糖尿病常见而复杂的并发症，可涉及整个神经系统的不同部位，临床表现各异，其发生、发展与血糖控制理想与否密切相关。发病率与病程相关，常在糖尿病诊断10年内出现明显的临床症状和体征，晚期治疗复杂。目前，该病的研究是国内外专家关注的热点问题之一。临床医师应根据临床表现谨慎诊断，制定个体化治疗方案。资料来源 www.kaoyii.com