消化道

消化道 　　第一节 胃、十二指肠的解剖 　　一、胃的解剖 　　胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。 　　胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。 　　胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。 　　胃的动脉来自于腹腔动脉干。 　　 　　胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，前者来自于脾动脉，后者来自于胃十二指肠动脉。 　　胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成，前者来自于腹腔动脉干，后者来自于肝固有动脉。 　　胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。 　　胃的静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。 　　 　　胃粘膜下淋巴管网非常丰富。胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群： 　　胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群； 　　胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群； 　　胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群； 　　胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。 　　 　　胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神经公布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。 　　 　　 　　二、十二指肠的解剖 　　十二指肠为小肠的起始部，位于胃和空肠之间，约25cm长，是小肠最粗、最短和最固定的肠段，分为上部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠悬韧带是空肠起始部的标志。 　　 　　第二节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗 　　一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应证 　　（一）胃溃疡外科治疗的适应证 　　（1）胃溃疡经过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。 　　（2）年龄已超过45岁的胃溃疡病人。 　　（3）经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。 　　（4）不能排除或已证实有恶变者。 　　（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。 　　（二）十二指肠溃疡外科治疗的适应证 　　（1）多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。 　　（2）经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。 　　（3）过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性者。 　　（4）出现瘢痕性幽门梗阻者。 　　女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有返酸，为进一步确诊，首选的检查方法是（答案：A） 　　A.X线钡餐检查 　　B.CT检查 　　C.胃液细胞学检查 　　D.胃液分析 　　E.B超 　　【答疑编号：10170101针对该题提问】 　　 　　二、主要手术目的、方法及术后并发症 　　（一）手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发。 　　（二）主要手术方法 　　1.胃大部切除术：这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。 　　2.手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选；十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。 　　男，52岁。上腹部疼痛反复发作5年，近7天出现腹胀，呕吐。经X线钡餐检查诊断十二指肠溃疡伴幽门梗阻。最适宜的手术方式是（答案：B） 　　A.毕I式胃大部切除术 　　B.毕Ⅱ式胃大部切除术 　　C.胃空肠吻合术 　　D.迷走神经干切断术 　　E.选择性胃迷走神经切断术 　　【答疑编号：10170102针对该题提问】 　　胃大部切除能治愈溃疡的原因是： 　　①切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌； 　　②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少； 　　③切除了溃疡的好发部位； 　　④切除了溃疡本身。其中主要是前3项起作用。 　　胃大部切除术 　　①胃十二指肠吻合术：毕Ⅰ式胃大部切除术 　　②胃空肠吻合术：毕Ⅱ式胃大部切除术 　　 　　 　　男性，58岁，进餐后突发性上腹刀割样剧痛2小时。全腹压痛，板状腹，肝浊音界及肠鸣音消失。X线显示膈下新月形游离气体。既往有胃溃疡史25年。下列治疗中， 最佳的手术方式是 （答案：A） 　　A.胃大部切除术 　　B.大网膜覆盖、穿孔缝合术 　　C.迷走神经切断加胃窦切除术 　　D.高选择性迷走神经切断术 　　E.缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术 　　【答疑编号：10170103针对该题提问】 　　3.胃迷走神经切断术 　　理论基础：“没有胃酸就没有溃疡”，尤其对十二指肠溃疡更为适合。 　　原因：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。 　　①迷走神经干切断术 　　②选择性迷走神经切断术 　　③高选择性迷走神经切断术 　　选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡时加作幽门成形术的目的是（答案：D） 　　A.进一步降低胃酸 　　B.防止手术后腹泻 　　C.减低溃疡复发率 　　D.解除胃滞留 　　E.有利于消化吸收功能 　　【答疑编号：10170104针对该题提问】 　　（三）术后并发症 　　1.胃大部切除后并发症 　　（1）术后胃出血：主要为吻合口出血 　　术后24小时内出血→术中止血不确切； 　　术后4～6天出血→吻合口粘膜坏死； 　　术后10～20天出血→缝线处感染，腐蚀血管所致。 　　（2）十二指肠残端破裂 　　①十二指肠残端有残留的溃疡未切净 　　②胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高 　　（3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生于术后5～7天，吻合口破裂需立即手术修补；外瘘形成应引流、胃肠减压，必要时手术。 　　①输入段梗阻：多需手术 　　②吻合口梗阻：机械-手术、排空障碍-保守 　　③输出段梗阻：手术 　　（4）倾倒综合征：早期倾倒综合征是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。低血糖综合征又称晚期倾倒综合征，是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。2年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗。 　　与国外相比，在我国胃大部切除后，倾倒综合征一般较轻，可能和我国饮食习惯与西方不同有关。 　　男性，25岁，因十二指肠溃疡急性穿孔行胃大部切除术，术后顺利恢复进食。第8天，在进半流食鸡蛋时，突然出现频繁呕吐，下列治疗中，错误的是（答案：E） 　　A.禁食、胃肠减压 　　B.输液 　　C.应用糖皮质激素 　　D.肌注新斯的明 　　E.紧急手术治疗 　　【答疑编号：10170105针对该题提问】 　　很可能是梗阻或倾倒综合征，梗阻需搞清那一种。 　　（5）碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕Ⅱ式手术后，胆汁胰液进入残胃所致。表现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症。严重时应手术治疗。 　　（6）吻合口溃疡：常于术后2年内发病，症状为溃疡病症重现，出血较明显，纤维胃镜可确诊。治疗方法是迷走神经干切断加再次胃切除。 　　胃大部切除术后数月或数年多发生的合并症为（答案：B） 　　A.腹泻 　　B.碱性返流性胃炎 　　C.出血 　　D.呕吐 　　E.吻合口溃疡 　　【答疑编号：10170106针对该题提问】 　　（7）营养性并发症：①营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物；②贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；抗贫血因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；③腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素；④骨病：多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。 　　胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了（答案：B） 　　A.主细胞 　　B.壁细胞 　　C.粘液细胞 　　D.G细胞 　　E.嗜银细胞 　　【答疑编号：10170107针对该题提问】 　　胃大部切除术后早期并发症是（答案：B） 　　A.吻合口溃疡 　　B.胃排空延迟（即梗阻，早期并发症还包括出血、吻合口破裂） 　　C.贫血 　　D.碱性反流性胃炎 　　E.残胃癌 　　【答疑编号：10170108针对该题提问】 　　（8）残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。 　　2.迷走神经切断术后并发症 　　倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：胃潴留，一般不必再次手术，禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等一般有效；吞咽困难，一般1～4个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗；胃小弯坏死穿孔，需立即手术修补。 　　男性，60岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。 　　该病人术后5天出现黑便，最可能的原因是 （答案：C） 　　A.术中止血不确切 　　B.吻合口缝线感染 　　C.吻合口部分粘膜坏死脱落 　　D.应激性溃疡E.术后胃内残余血 　　术后10天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转，钡餐检查见吻合口延及输出段有较长狭窄，形似漏斗和一细线形的漏斗尾，该病人可选择的治疗措施不包括（答案：E） 　　A.胃肠减压 　　B.输血 　　C.应用皮质激素 　　D.胃肠外营养 　　E.立即手术 　　【答疑编号：10170109针对该题提问】 　　该病人术后可能出现的营养性并发症不包括 （答案：B） 　　A.体重减轻 　　B.低血糖综合症 　　C.缺铁性贫血 　　D.骨质疏松 　　E.隐性骨质软化 　　【答疑编号：10170110针对该题提问】 　　残胃癌发生在因良性病变施行胃大部切除术后至少（答案：E） 　　A.1年 　　B.2年 　　C.3年 　　D.4年 　　E.5年 　　【答疑编号：10170111针对该题提问】 　　第三节 胃、十二指肠溃疡并发症 　　急性穿孔的诊断 　　十二指肠溃疡多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯。 　　1.溃疡病病史长，近期症状加重，发作前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。 　　2.主要症状：突然发生的剧烈腹痛，呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；常伴有恶心、呕吐。 　　3.体格检查：病人腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。立位X线检查可发现有膈下游离气体。此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等征象。 　　男性，30岁，突发上腹剧痛1小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现，为进一步明确诊断，首选检查方法是（答案：B） 　　A.腹腔诊断性穿刺 　　B.立位腹部X线平片 　　C.CT检查 　　D.B超检查 　　E.X线胃肠钡餐检查 　　急性穿孔的治疗原则： 　　1.非手术治疗：症状轻、一般情况较好的单纯性空腹较小穿孔。以胃肠减压和针刺为主，配合输液和全身给抗感染药物。如治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。 　　2.手术治疗：饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。手术方法：单纯穿孔缝合术、彻底的溃疡手术治疗。 　　一男性患者40岁，6小时前发生十二指肠壶腹（球部）溃疡前壁穿孔，以下症状及体征中，不应出现的是 （答案：B） 　　A.全腹压痛及肌紧张 　　B.肠鸣音亢进 　　C.肝浊音界消失 　　D.呼吸浅快，腹肌呈板样 　　E.发热及白细胞计数上升 　　男，25岁，突感上腹部剧痛。检查：血压130/80mmHg，脉搏110次/分，板样腹，肠鸣音消失。血红蛋白120g/L，血白细胞数8.0×109/L。 　　首先应采取的检查为（答案：A） 　　A.腹部立位X线平片 　　B.腹部B超 　　C.腹腔穿刺 　　D.腹部MRI 　　E.腹部CT 　　【答疑编号：10170112针对该题提问】 　　以下提示病情危险的是（答案：E） 　　A.恶心、呕吐频繁 　　B.体温持续升高，寒战 　　C.脉搏加快，体温上升 　　D.腹痛加重，大汗淋漓 　　E.脉搏加快，体温下降 　　【答疑编号：10170113针对该题提问】 　 　若腹穿抽出较多液体，应尽早采取的治疗措施是（答案：E） 　　A.胃肠减压、输液 　　B.镇痛镇静治疗 　　C.全量应用抗生素 　　D.输液、纠正水电和酸碱失衡 　　E.手术探查 　　【答疑编号：10170114针对该题提问】 　　大出血的诊断 　　主要症状是：急性大呕血或黑便，但多数病人仅有柏油样黑便；呕血前病人常有恶心，便血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。失血量短期内超过400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容均进行性下降。根据典型症状体征可以做出诊断。 　　上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于（答案：A） 　　A.出血的速度和量 　　B.出血部位的高低 　　C.病变的性质 　　D.凝血机制 　　E.胃肠蠕动情况 　　【答疑编号：10170115针对该题提问】 　　大出血的手术指征 　　1.出血甚剧，短期内即出现休克； 　　2.经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和血细胞比容者。 　　3.不久前曾经发生过类似的大出血。 　　4.正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血，表示溃疡侵蚀性很大，非手术治疗不易止血。 　　5.年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的病人发生胃十二指肠溃疡大出血。 　　6.同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。 　　瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断 　　1.临床表现 　　突出症状是呕吐，常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达1000～2000ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。查体可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良。低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24小时后仍有钡剂存留。 　　2.诊断 　　长期溃疡病史、典型的胃潴留呕吐征、X线钡餐检查结果。 　　瘢痕性幽门梗阻的治疗 　　瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。治疗的目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。应充分做好术前准备，术前2～3天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃。对胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术；对胃酸低、全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。 　　第四节 胃癌 　　（一）胃癌的诊断 　　 胃癌在我国发生率占各种肿瘤之首位，好发于胃窦部（50%），其次为贲门，主要转移途径是淋巴转移。 　　 早期发现，早期诊断是提高治愈率的关键。对可疑病人要提高警惕，避免延误诊断。以下情况应该特别注意： 　　1.中年以上，既往无胃病史，短期内出现原因不明的上腹不适、食欲减退、上腹隐痛、消瘦等。 　　2.原有胃病史，近期内症状加重，特别是经药物治疗后，症状无明显好转。 　　3.原因不明的黑便、呕血或咖啡样物、原因不明的贫血。 　　4.已确疹有胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎，因有癌变可能，需定期复查。　　 　　提高胃癌治愈率的关键在于（答案：C） 　　A.术前、术中、术后化疗 　　B.根治性手术 　　C.早期诊断 　　D.放射治疗 　　E.综合治疗 　　【答疑编号：10170116针对该题提问】 　　（二）胃癌的检查方法 　　X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到98%。 　　（三）胃癌的外科治疗 　　1.胃癌根治术：距肿瘤边缘6～8cm行胃全切或大部切，切除大小网膜和所属淋巴结，重建消化道。 　　2.胃癌扩大根治术：切除范围除了包括胃癌根治术外，同时切除胰体尾、脾脏。 　　3.联合脏器切除术：在以上范围外再加上肝或横结肠等其他脏器的联合切除。 　　4.姑息性手术：胃部分切除术，胃空肠吻合术，空肠造瘘术。 　　总结——近年共出了18道题，主要是考察了以下的： 　　1.主要是胃大部切除的术后并发症。 　　2.溃疡并发症，急性穿孔为重点。 　第一节　肠梗阻 　　一、概念 　　肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。 　　二、病因 　　肠梗阻病因较为复杂，有器质或动力方面的因素。 　　1.肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等，一般梗阻不重。 　　2.肠管受压：肠粘连、索带压迫、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫等。 　　3.肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。 　　4.动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛。 　　 　　三、肠梗阻的分类 　　1.按病因分：①机械性肠梗阻：因器质性原因使肠腔狭小而不通；②动力性肠梗阻：主要是肠麻痹而无器质性肠狭窄，十分多见。其次是肠痉挛，为阵发性。 　　2.按肠壁有无血运障碍生：①单纯性肠梗阻：只是肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；②绞窄性肠梗阻：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。 　　3.按梗阻部位分：①高位梗阻：梗阻发生在空肠上段；②低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。 　　4.按梗阻程度分：①完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；②不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。 　　5.按发展过程分：①急性肠梗阻，多见；②慢性肠梗阻，多为低位结肠梗阻。 　　各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。 　　 　　四、病理和病理生理变化 　　（一）肠管病理变化 　　1.急性单纯性机械性完全性肠梗阻，在梗阻部位以上肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。绞窄、穿孔，多发生在梗阻部位，并形成急性腹膜炎。梗阻部位以下肠管空虚。麻痹性肠梗阻，因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。慢性肠梗阻多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。 　　2.梗阻部以上肠腔积气是来白①吞咽的空气，②重碳酸根中和后产生CO2③细菌发酵后产生的有机气体。吞咽的空气是肠梗阻时很重要的气体来源，它的含氮量高达70%，而氮又是一不被肠粘膜吸收的气体，CO2的量虽大，但它易被吸收.不是产生肠胀气的主要成分。 　　（二）全身病理生理变化 　　1.体液丢失：胃肠道每日约8000ml分泌液，正常时绝大部分被再吸收。肠梗阻后，因不能进食、呕吐，使胃肠道液体大量丢失。低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；另外肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；如为肠绞窄更丢失大量血液，均导致血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调，表现为缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。 　　2.感染和中毒：在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素。由于肠壁血运障碍或失去活力，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的脓性腹膜炎和全身中毒症状。 　　3.休克：早期严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起低血容量性休克。当肠坏死、穿孔、发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。 　　4.呼吸和循环功能障碍：肠腔膨胀使腹压升高、膈肌上升、腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。 　　 　　五、临床表现 　　1.共同表现：痛、吐、胀、闭和腹部体征。 　　2.腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。体检见有肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音或金属音。变为绞窄性时呈剧烈的持续性腹痛。麻痹性肠梗阻为胀痛。 　　3.呕吐：早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。后期为反流性。呕吐频率与吐出物随梗阻部位高低而有所不同。梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，吐出物少、多为胃十二指肠内容；低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物多、可为粪性。结直肠梗阻很晚才会出现呕吐。麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。 　　4.腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻全腹性腹胀显著。肠扭转为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。　　 　　5.排便排气停止：完全性肠梗阻病人多不再排便排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞则例外，可有少量排便。 　　6.体检：机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为绞窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音亢进等。麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆，而无上述体征。直肠指检如肿瘤所致肠梗阻可触及肠内、肠壁或肠外肿块。 　　7.实验室检查：包括血、尿常规，血气分析。单纯性肠梗阻早期，血液、水电解质变化不明显。病情发展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便作隐血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。 　　8.X线检查：常用立体腹部透视或平片。肠梗阻发生4～6小时，肠内气体增多。立位X线腹部透视或平片可见多数气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。而回肠粘膜无此征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时应作钡灌肠摄片以协助诊断。CT检查帮助排除肿瘤等。 　　 　　六、诊断与鉴别诊断 　　1.根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。尤其腹部立位平片对确诊帮助较大，一旦明确诊断，则需注意几种类型的鉴别。 　　2.尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，所以机械性肠梗阻的病人应仔细检查各可能发生外疝的部位。结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。 单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别 鉴别特点 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 全身情况 轻度脱水征 重病容，脱水明显 发病 渐起 急骤，易致休克 腹痛 阵发性伴有肠鸣 持续、剧烈、无肠鸣 呕吐 高位频繁、胃肠减压后可缓解 出现早、频繁明肠减压后不缓解 呕吐物 胃肠液 可为血性液 触诊 无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢 有腹膜刺激征，无肿物可及 肠鸣音 肠鸣音亢进、呈气过水音 不亢进，或消失 腹腔穿刺X线 阴性有液平 可得血性液，有孤立、胀大的肠袢 　　 　　 　　诊断绞窄性肠梗阻最可靠的依据是（答案：E） 　　A.阵发性腹部绞痛 　　B.有气过水音和金属音 　　C.X线检查小肠有多个阶梯状液平 　　D.频繁呕吐，呕吐物为胃肠液 　　E.腹肌紧张，有压痛和反跳痛 　　【答疑编号：10180101针对该题提问】 机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别 鉴别要点 机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 病因 有器质性病例变史 　　有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史 腹痛 绞痛、剧烈 胀痛、轻 呕吐 明显 不明显 腹胀 可不明显、或局限 显著、全腹 肠鸣声 亢进 减弱、消失 X线 部分肠胀气、液平 大、小肠均完全扩张 　　　 　 　　机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的主要区别在于早期 （答案：B） 　　A.有无腹痛、腹胀及肛门停止排便排气 　　B.有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化 　　C.呕吐是否剧烈且频繁 　　D.有无休克 　　E.有无酸碱失衡、电解质紊乱 　　【答疑编号：10180102针对该题提问】 　　 高位与低位的肠梗阻的鉴别 要点 高位 低位 梗阴部位 空肠上段 回肠、结肠 呕吐 早、频 晚、少或无 呕吐物 多为胃、内容减少 量不定、粪性物 腹胀 不明显 明显 X线检查 无明显液平 有我个液平、阶梯状 男性56岁，阵发性腹痛6天，伴恶心腹胀2天人院，无发热，体格检查：腹膨隆，见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，结肠内少量积气，可能的诊断是 （答案：B） 　　A.麻痹性肠梗阻 　　B.低位小肠梗阻 　　C.高位小肠梗阻 　　D.坏死性小肠炎 　　E.乙状结肠扭转 　　【答疑编号：10180103针对该题提问】 　　 　　七、治疗 　　（一）原则 　　改善全身情况、解除肠梗阻。 　　（二）基本处理——无论非手术或手术治疗均需要： 　　1.胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。 　　2.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补液为主，后期尚需要输血浆或全血、补钾、碱性溶液。 　　3.防治感染：应用针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。 　　4.对症处理：给氧、解痉、营养支持（TPN）等。　　 　　（三）解除梗阻 　　1.非手术治疗： 　　①适应证：单纯性粘连性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；炎症性不完全性肠梗阻；蛔虫或粪块所致肠梗阻；肠套叠早期。 　　②方法：主要同基本处理。针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。还包括中医中药治疗等。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。 　　2.手术治疗： 　　①适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。 　　②方法：根据病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术。 　　1）解除梗阻病因：有粘连松解；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物等； 　　2）肠切除肠吻合术：用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死等。肠绞窄的判断：肠壁已呈黑色并塌陷；肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机； 　　3）短路手术：作梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。适用于梗阻原因不能简单解除，或不能切除者。如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团与周围重要组织愈着者； 　　4）肠造口或肠外置术：适用于全身情况差不允许做复杂手术，又伴急性结、直肠梗阻者，可待以后二期手术治疗原发病。这些方法的目的是解除梗阻，使肠道通畅。另可根据情况作腹腔引流，有腹腔内严重感染时（如绞窄性肠梗阻）均应引流。 　　 　　第二节　结肠癌 　　一、病理和分期 　　结肠癌是胃肠道中常见的癌，40～50岁高发，病因未明，与饮食、炎性刺激、致癌物质的作用和癌前病变恶变有关。 　　1.大体病理 　　各段结肠均可发生，且可在不同段结肠发生2个以上癌灶。好发部位：乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。 　　肉眼观分3型： 　　肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠； 　　溃疡型：肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。结肠癌中最常见，多发于左半结肠； 　　浸润型：肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。多发于乙状结肠与直肠交界处。 　　结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。 　　有关结肠癌的描述，正确的是（答案：D） 　　A.溃疡型癌多见于右半结肠，一般预后良好 　　B.肿块型癌多发生在乙状结肠，易引发肠梗阻 　　C.肿块型癌多发生在升结肠，易发生肠梗阻 　　D.浸润型癌多发生在左半结肠，易引起肠腔狭窄 　　E.病人血清CEA均增高 　　【答疑编号：10180104针对该题提问】 　　男性，45岁，进行性消瘦，贫血、乏力、右下腹扪及包块，大便隐血试验阳性。最可能的诊断是 （答案：D） 　　A.降结肠癌 　　B.结肠息肉 　　C.溃疡性结肠炎 　　D.升结肠癌 　　E.慢性细菌性痢疾 　　【答疑编号：10180105针对该题提问】 　　男性，70岁，乏力、厌食、体重减轻半年入院，查体：右侧腹部可触及8cm×5cm肿块，血常规：血红蛋白72g/L，该病人最可能的诊断是（答案：B） 　　A.乙状结肠癌　　B.升结肠癌　　C.阑尾类癌　　D.横结肠癌　　E.降结肠癌 　　【答疑编号：10180106针对该题提问】 　　2.分期 　　 目前使用我国补充的Dukes分期法，详见下表： 我国补充的Dukes分期法 分期 　　 　病灶扩散范围 DukesA 0 　病灶局限于粘膜层 1 　病灶侵犯于粘膜下层 2 　病灶侵犯于粘膜肌层，但未穿透浆膜 DukesB 　　 　病灶穿透肠壁，无淋巴结转移 DukesC 1 　病灶穿透肠壁，转移至癌肿附近肠旁淋巴结 2 　病灶穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结 DukesD 　　 　伴远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除 　　二、临床表现和诊断 　　1.临床表现 　　主要是持续性腹痛，大便次数多、带粘液，全身营养障碍，贫血、消瘦。下腹常可触及肿块。也可表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或粘液血便，可发生结肠梗阻。 　　2.诊断 　　早期症状都不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群： 　　1级亲属有结直肠癌史者； 　　有癌症史、肠道腺瘤或息肉史； 　　大便隐血试验阳性者； 　　以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 　　结肠癌最早出现的临床症状是 （答案：D） 　　A.腹部肿块 　　B.全身症状如贫血、消瘦、低热等 　　C.肠梗阻症状 　　D.排便习惯和粪便性状的改变 　　E.阵发性绞痛 　　【答疑编号：10180107针对该题提问】　　 　　3.检查 　　X线气钡灌肠对比造影，帮助发现乙状结肠以上的病灶； 　　纤维结肠镜活检可证实癌； 　　对肝脏等进行B型超声、CT检查，有助于发现转移灶，还可了解腹部肿块； 　　血清癌胚抗原（CEA），60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高。 　　 　　三、治疗 　　1.治疗原则 　　以手术切除为主的综合治疗。各肠段癌的手术有各自切除范围与方法。 　　2.手术方法 　　根治性手术：①右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌；②横结肠切除术，适用于横结肠癌；③左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠；④乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌；⑤切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。 　　姑息性手术：主要是作癌灶以上结肠造口术。适用于伴有完全性肠梗阻、病人情况差不允许作根治性切除术。有的是暂时性的，待病情好转可再作根治术；也有的是永久性的，是一种姑息治疗。　　 　　3.手术前准备 　　清洁肠道，尽量减少肠腔内细菌数量，减少术后感染。 　　抗菌药物、泻剂及灌肠法：一般术前二日开始进流质，服抗菌药物和硫酸镁等，术前晚作清洁灌肠。 　　全肠道灌洗法：术前12～14小时开始口服等渗平衡电解质液，时间持续3～4小时，灌洗液量＞6000ml；也有用口服5%～10%甘露醇的方法。但有的病人不能耐受，老年、心功能不全者慎用，伴有肠道梗阻者禁用 　　4.化疗 　　常用氟尿嘧啶、丝裂霉素等联合化疗。单独应用或术后辅助治疗。 　　5.结肠癌疗效 　　经根治术后，Dukes A、B、C期病人，其5年生存率分别为80%、65%和30%，预后较好。 　　男性，58岁，进行性贫血，消瘦、乏力半年，有时右腹隐痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。 　　下列各项检查可明确诊断的是 （答案：A） 　　A.纤维结肠镜 　　B.CEA 　　C.CT 　　D.B超 　　E.X线钡餐检查 　　【答疑编号：10180108针对该题提问】 　　如果需要手术治疗，术前准备最重要的是 （答案：B） 　　A.纠正营养 　　B.肠道准备 　　C.心肺功能检查 　　D.肝肾功能检查 　　E.心理准备 　　【答疑编号：10180109针对该题提问】 　　行根治术后病理结果为DukesB期，其5年生存率为 （答案：E） 　　A.25% 　　B.35% 　　C.45% 　　D.55 % 　　E.65 % 　　A.脾曲结肠癌，DukesC期 　　B.乙状结肠癌，DukesA1期 　　C.横结肠癌，DukesA2期 　　D.乙状结肠癌，DukesD期 　　E.降结肠癌，DukesB期 　　根治术后5年生存率为65%的是（答案：E） 　　【答疑编号：10180110针对该题提问】 　　根治术后5年生存率为30%的是（答案：A） 　　【答疑编号：10180111针对该题提问】 　　 　　第三节　肠炎性疾病 　　非特异性炎性肠疾病的手术治疗适应证 　　炎性肠病包括克罗恩病与溃疡性结肠炎。主要由内科治疗，出现并发症时应转手术治疗。 　　1.克罗恩病手术治疗适应证 　　（1）机械性肠梗阻； 　　（2）严重消化道出血； 　　（3）慢性肠穿孔形成的腹腔脓肿、内外肠瘘、弥漫性腹膜炎； 　　（4）疑有癌变。 　　2.溃疡性结肠炎手术适应证 　　（1）肠穿孔致腹膜炎； 　　（2）下消化道大出血； 　　（3）中毒性巨结肠； 　　（4）重症型内科治疗下病情恶化，或久治不愈； 　　（5）癌变或可疑癌变。 　　总结 　　1.肠梗阻—3道，主要是各种类型之间的鉴别。 　　2.结肠癌9题—诊断和治疗。 一、急性阑尾炎 　　（一）阑尾的解剖与生理 　　1.阑尾解剖 　　（1）阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约6～8cm，直径O.6～0.8cm。阑尾起于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此，沿盲肠的三条结肠带向顶端追寻可找到阑尾根部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏（McBurney）点，是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾的位置随盲肠的位置而变化。一般在右下腹，但也可高到肝下，低至盆腔，甚至越过中线至左侧。阑尾的位置可以其基底部为中心，可在360度范围内的任何位置。此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端指向有6种类型：①回肠前位；②盆位；③盲肠后位（这种阑尾炎的临床体征轻，易误诊，手术切除有一定难度）；④盲肠下位；⑤盲肠外侧位；⑥回肠后位。 　　（2）最常见的阑尾位置是盲肠内侧，为回肠末端所覆盖，约占2/3。 　　阑尾的解剖与生理 　　（3）阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方1.5～2.5cm处。阑尾系膜内含血管、淋巴管和神经。 　　（4）阑尾系膜短于阑尾，因此阑尾蜷曲。 　　（5）阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。 　　（6）当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。 　　（7）阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。 　　（8）阑尾的神经有交感神经纤维经腹腔丛内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。 　　支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和（答案：B） 　　A.内脏小神经 　　B.第10胸神经 　　C.第12胸神经 　　D.内脏大神经 　　E.第1腰神经 　　【答疑编号：10190101针对该题提问】 　　 　　 　　2.阑尾生理 　　1）阑尾粘膜由结肠上皮构成。粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。 　　2）粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织。阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12～20岁时达高峰期，有200多个淋巴滤泡。以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。 　　3）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。 　　急性阑尾炎 　　4）病因 　　（1）阑尾腔阻塞：是最常见的病因。约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起，多见于年轻人。约35%的病人是由于粪石阻塞引起。另外少数是由于异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠肿瘤等引起。阑尾腔细，开口小，卷曲都是造成阑尾腔易于阻塞的因素。阑尾腔阻塞后阑尾粘膜继续分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 　　（2）细菌入侵：由于阑尾腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮，使粘膜形成溃疡，细菌通过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。 　　（3）胃肠道疾病影响：胃肠道功能障碍（腹泻、便秘等）引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、粘膜受损，细菌由之入侵而致急性炎症。此外，也有人认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。 　　病理类型 　　基本病理改变为管壁充血水肿，大量炎症细胞浸润，组织不同程度地破坏。根据发病过程的病理解剖学变化，可分为4种类型： 　　1）急性单纯性阑尾炎：阑尾各层水肿，镜下可见中性粒细胞浸润。属轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征均较轻。 　　2）急性化脓性阑尾炎：也称急性蜂窝织炎性阑尾炎，多由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾明显肿胀，浆膜高度充血、水肿，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。 　　3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔积脓，压力升高，阑尾壁血运障碍。穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起弥漫性腹膜炎。 　　4）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。 　　男性，70岁，腹部疼痛6天，以右下腹为重，伴呕吐，检查：急性病容右下腹饱满压痛，肌紧张，血白细胞14.5×109/L，腹部透视可见少量气液平面，最可能的诊断为（答案：A） 　　A.阑尾周围脓肿 　　B.急性肠梗阻 　　C.急性胰腺炎 　　D.急性胆囊炎 　　E.急性化脓性胆管炎 　　【答疑编号：10190102针对该题提问】 　　导致阑尾穿孔最主要的因素是（答案：A） 　　A.阑尾腔阻塞 　　B.阑尾壁受粪石压迫缺血 　　C.细菌毒力 　　D.淋巴管阻塞 　　E.免疫力低 　　【答疑编号：10190103针对该题提问】 　　临床表现——症状 　　1.腹痛：多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧；数小时后，腹痛转移并固定在右下腹，70%～80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。 　　盲肠后位在右侧腰部，盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区，高位阑尾炎在右上腹部。 　　单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降，腹痛可暂时减轻，但不久腹痛又会加重。 　　2.胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻；盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。 　　3.全身症状：早期乏力、头痛等。急性单纯性阑尾炎，体温一般在37.5～38℃，化脓性阑尾炎体温可达38.5～39℃，坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达39～40℃。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。 　　急性阑尾炎常见的典型临床表现（答案：D） 　　A.阵发性右下腹痛 　　B.腰大肌试验阳性 　　C.发热 　　D.转移性腹痛 　　E.恶心、呕吐 　　【答疑编号：10190104针对该题提问】 　　临床表现——体征 　　1.右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变化而改变，但压痛点固定。阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以麦氏点压痛最明显。 　　2.腹膜刺激征：壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。 　　实验室检查 　　多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高，并可发生核左移。部分单纯性阑尾炎病人特别是老年病人，白细胞可无明显升高。尿检查一般无阳性发现，炎性阑尾靠近输尿管或膀胱时，尿中可有少量红细胞。 　　诊断 　　如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性腹痛和右下腹部压痛的特点，即可确诊。但如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散；还要注意腹痛转移是需要一定时间的，再加上实验室检查等辅助方法，才能作出诊断。此外，诊断性腹腔穿刺抽液检查和B超检查对诊断也有一定帮助。 　　鉴别诊断 　　1）胃十二指肠溃疡并穿孔：多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，腹痛较阑尾炎明显。体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。胸腹部x线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。 　　2）右侧输尿管结石：多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。B超检查或x线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。 　　鉴别诊断 　　1）妇产科疾病：育龄妇女尤其要注意。宫外孕有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂临床表现与宫外孕相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆腔对称性压痛。卵巢囊肿蒂扭转可有明显而剧烈的腹痛，可触及痛性肿块。 　　2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童。常常先有上呼吸道感染病史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广泛，并可随体位改变，一般无腹膜炎体征。 　　3）其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病等。 　　女，34岁，上腹部疼痛3天，右下腹疼痛12小时，体温37.8℃，既往有溃疡病史，拟诊急性阑尾炎行手术探查。术中发现右髂窝内有较多淡黄色混浊液体，阑尾外观无异常。应考虑的原发病为（答案：E） 　　A.急性盆腔炎 　　B.原发性腹膜炎 　　C.单纯性阑尾炎 　　D.右侧输尿管结石伴感染 　　E.十二指肠壶腹部（球部）溃疡穿孔 　　【答疑编号：10190105针对该题提问】 　　（五）手术治疗与术后并发症 　　1.手术治疗 　　诊断明确后，应早期外科手术治疗。 　　（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，也可采用腹腔镜阑尾切除术。切口一期缝合。 　　（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置引流条。 　　（3）穿孔性阑尾炎：切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。注意冲洗、保护切口。术后注意观察切口，有感染时及时引流。 　　（4）阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情稳定，宜应用抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿吸收。也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿无局限趋势或脓肿扩大，可手术引流。如阑尾显露方便，应切除阑尾。如阑尾根部坏疽穿孔，可缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后支持治疗，合理使用抗生素。 　　处理阑尾断端不宜采用的是 （答案：E）（答案A单纯结扎也不合适） 　　A.单纯结扎 　　B.结扎加荷包缝合包埋 　　C.单纯荷包缝合包埋 　　D.包埋加系膜脂肪覆盖 　　E.断端直接用石炭酸烧灼 （单纯烧灼？） 　　【答疑编号：10190106针对该题提问】 　　男，18岁，因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术，术后3天切口红肿，有脓性分泌物，将缝线拆除后引出20ml脓液，10天后再次缝合而愈合，该病人切口愈合类型应记为 （答案：E） 　　A.II/乙 　　B.II/丙 　　C.III/甲 　　D.III/乙 　　E.III/丙 　　【答疑编号：10190107针对该题提问】 　　2.术后并发症 　　1）切口感染：最常见，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为术后2～3天体温升高，多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。 　　2）腹膜炎、腹腔脓肿：可为阑尾及其周围炎症的一种转归结果，或由于分离粘连等后渗血残留并继发感染。 　　3）出血：腹腔内大出血—阑尾系膜的结扎线松脱引起；下消化道大出血—阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内引起。 　　4）粪漏：①阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；②盲肠原为结核、癌症等；③引流管硬，压迫盲肠壁引起组织坏死。 　　5）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时，术后残株易复发炎症，仍表现为阑尾炎的症状。 　　6）粘连性肠梗阻：是阑尾切除术后常见的并发症。与局部炎症、手术损伤、术后卧床、体质等多种因素有关。 　　女性，54岁，诊断为急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎入院，行阑尾切除术。术后第5天腹胀、腹痛、发热，体温39°，大便4～6次/日，呈水样。肛门有下坠感，腹部有轻压痛，未触及肿块。 　　首先应考虑的并发症是（答案：E） 　　A.急性肠炎　　B.阑尾残株炎　　C.门静脉炎　　D.肠间隙脓肿　　E.盆腔脓肿 　　【答疑编号：10190108针对该题提问】　　 　　男性，34岁，因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天，仍有腹痛，腹胀，体温38℃以上，大便3-5次／天，有下坠感。血WBC18×109／L。 　　应首先考虑为 （答案：D） 　　A.切口感染 　　B.并发肠炎或菌痢 　　C.并发膈下脓肿 　　D.盆腔脓肿 　　E.化脓性门静脉炎 　　【答疑编号：10190109针对该题提问】 　　为明确诊断，首先应做的检查是 （答案：C） 　　A.伤口检查 　　B.B超 　　C.直肠指诊检查 　　D.X线胸腹部摄片 　　E.粪便常规检查 　　【答疑编号：10190110针对该题提问】 　　成人阑尾切除术后一天出现烦躁、剧烈腹痛，心率112次/分，血压90/60mmHg，服胀，全腹压痛，肠鸣音弱，为除外腹腔内出血，首要的检查是（答案：D） 　　A.B超　　B.CT　　C.MRI　　D.腹腔穿刺 　　E.立位腹平片 　　【答疑编号：10190111针对该题提问】 　　二、特殊类型阑尾炎 　　（一）婴幼儿急性阑尾炎 　　1）临床特点 　　①病情发展较快且重，早期即出现高热、呕吐等。 　　②右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌紧张。 　　③穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。 　　2）处理原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水、广谱抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液冲洗腹腔，充分引流。 　　关于小儿急性阑尾炎，错误的是（答案：B） 　　A.病情发展快且重 　　B.右下腹体征明显 　　C.穿孔率达30% 　　D.并发症及死亡率较高 　　E.宜早期手术 　　【答疑编号：10190112针对该题提问】 　　（二）老年人急性阑尾炎 　　1）临床特点 　　①症状隐蔽、体征不典型，很容易延误诊治。 　　②穿孔和其他并发症的发生率都较高。 　　③因常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重。 　　2）处理原则：及时手术治疗，同时注意老年病人内科疾病的处理。 　　老年急性阑尾炎的临床特点是（答案：A） 　　A.阑尾容易缺血、坏死 　　B.腹痛、恶心明显 　　C.常有寒战、高热 　　D.右下腹压痛明显 　　E.显著腹肌紧张 　　【答疑编号：10190113针对该题提问】 　　（三）妊娠期急性阑尾炎 　　1）临床特点 　　①妊娠时因盲肠被子宫推压上移，故压痛点偏向上外侧。 　　②因腹肌被伸直而