骨与关节结核(大本)

null第七十一章 骨与关节结核第七十一章 骨与关节结核null本次授课概要：一、骨、关节结核病概论： 1、一般发病情况 2、骨、关节结核的病理分类 3、骨、关节结核的并发症 4、症状现及诊断 5、治疗原则 二、脊柱，髋关节结核病的表现 及治null第一部分：概述null本病特点： 是继发性病变 发病慢， 病程长， 合并症多， 治疗复杂， 后遗症多null 一、发病情况：(一)、好发部位null一、发病情况：(二)、好发年龄：儿童及青壮年 10岁以下儿童为：37.5%； 21—30岁者为：24.5%； 11—20岁者为：22.2%； (三)、发病性别：男性多于女性null二、病因：(一)、发病机制：继发感染于结核病灶 (二)、致病菌：结核杆菌 (三)、感染途径：经血行感染 邻近病灶蔓延 95%来自肺及胸膜结核病灶 (四)、发病诱因： 1、机体抵抗力低下(虚弱多病、营养差、精神忧愁) 2、年龄因素 3、慢性劳损因素 4、终末血管因素null三、病理：（一）骨与关节病灶的形成原发病灶(肺TB)单纯 骨TB单纯滑 膜TB全关节TB穿破皮肤形成窦道（二）骨与关节结核类型：（二）骨与关节结核类型：松质骨结核1、单纯结核阶段： （1）、单纯骨结核： 松质骨结核 皮质骨结核 干骺端结核边缘型 中心型null皮质骨结核null干骺端结核（２）、单纯滑膜结核：（２）、单纯滑膜结核：滑膜肿胀，充血， 渗出增多等2、全关节结核：2、全关节结核：单纯骨结核 全关节结核null单纯滑膜结核 全关节结核2、全关节结核：null（三）骨与关节结核的晚期并发症：1、混合感染： 2、截瘫： 3、病理性骨折和脱位： 4、关节畸形：（三）骨与关节结核的晚期并发症：（三）骨与关节结核的晚期并发症：髋关节结 核早期畸形髋关节结 核晚期畸形null(一)、病史： 现病史：发病缓慢，儿童常有夜啼现象 既往史： 接触史： (二)、全身症状： 1、结核病全身中毒症状 2、发展至全关节时症状明显 三、临床表现：（三）局部表现：（三）局部表现： １、疼痛： ２、肿胀： ３、功能障碍： ４、冷脓肿：寒性脓肿。 ５、窦道： ６、混合感染：症状： ７、畸形： ８、脊髓压迫症状： ９、关节积液、肌肉萎缩等。髋关节结核冷脓肿流注至大腿外侧四、诊断：四、诊断：１、病史： ２、临床表现： ３、化验室检查： 4、病理检查加抗酸染色： 5、Ｘ线检查： 6、CT和MRI： 7、超声： 桡骨骨干结核：密度稍高，并有低密度影，骨干变形null不规则囊状透亮区，皮质消失，骨膜增生，骨干变形null胫骨结核：骨干上段破坏区内小块死骨null尺骨远端干骺区病灶周围骨膜增生null大片骨质破坏，部分硬化增白外侧侵及骨骺null滑膜结核：关节囊肿胀，内髁处侵蚀骨骺null关节积液，胫骨骨骺外侧骨质破坏null关节间隙狭窄，关节面模糊，细小缺损，骨质硬化null肱骨头和关节盂均严重破坏，多处钙化脓肿及淋巴结。null股骨骨质大片破坏，起自股骨颈内侧，关节囊肿胀隆起，附近骨质疏松。null髋关节结核：A：髋关节间隙狭窄，髋臼不规则增大，股骨头消失，部分股骨颈破坏，边缘硬化，股骨向上脱位，骨萎缩变细。B：6年后髋关节骨性强直愈合。四、诊断：四、诊断：１、病史： ２、临床表现： ３、化验室检查： 4、病理检查加抗酸染色： 5、Ｘ线检查： 6、CT和MRI： 7、超声： null腰椎结核（中心型） 鉴别诊断： 鉴别诊断： （1）、类风湿性关节炎 （2）、化脓性关节炎 （3）、骨肿瘤 （4）、骨关节梅毒五、治疗：五、治疗：（一）全身治疗： １、支持疗法： 卧床休息 加强营养①、联合用药： ②、疗程要长： ③、要注意药物毒性。２、药物治疗：null治愈：1、全身情况好，体温食欲正常 2、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 3、X线表现脓肿消失或钙化，无死骨， 病灶边缘清晰 4、连续三次血沉正常 5、起床活动一年保持上述四项指标不变（二）局部治疗：（二）局部治疗： １、局部固定： 目的： 方法：石膏，牵引，夹板等。 ２、局部注射抗结核药物： ２、局部注射抗结核药物：“Ｚ”形穿刺。null(三)、手术治疗：1、手术适应症： 2、禁忌症： 病灶内有较大的不易吸收死骨者 病灶内及周围有较大脓肿者 有窦道经久不愈合者 脊柱结核有神经压迫症状者 有其他脏器活动性结核者 有重要脏器疾病，不能耐受手术者 有混合感染，中毒症状明显者 抗结核药物治疗无好转者null关节融合或人工关节置换3、手术方法：结核病灶清除术null第二部分：脊柱结核null一、发病情况：发病情况（一）椎体病灶的形成和发展：（一）椎体病灶的形成和发展：１、中心型：二、病理：成人儿童２、边缘型：２、边缘型：后侧前侧（二）脓肿的形成和发展：（二）脓肿的形成和发展：1、脓液继续剥离椎体骨膜，形成一个广泛 的椎旁脓肿。胸椎结核广 泛椎旁脓肿null2、沿组织间隙向远处扩散，在较远的地方 形成脓肿。颈椎结核咽 后壁冷脓肿腰椎结核腰 背部冷脓肿（三）畸形的产生和发展： （三）畸形的产生和发展： 脊柱后凸畸形三、临床表现：三、临床表现：（一）全身症状： （二）局部症状及体征： １、疼痛： ２、姿势异常：拾物试验阳性。 拾物试验null３、脊柱畸形： ４、寒性脓肿： ５、脊髓受压现象：胸椎结核致脊柱后凸畸形（三）Ｘ线改变：（三）Ｘ线改变： １、生理弧度的改变： ２、椎体形状的改变： ３、椎间隙变窄或消失; ４、冷脓肿阴影存在：nullT10椎体塌陷，边缘不齐，上椎间隙狭窄，椎旁脓肿null腰椎结核（边缘型）：相邻边缘模糊，骨质破坏，椎间隙狭窄L3L4nullL2L3腰椎结核（边缘型）：骨质破坏呈局限性缺损，椎间隙狭窄nullL2---3椎体破坏，相嵌，椎间隙消失，周围小块死骨nullT9、T10严重破坏致后突畸形T11nullC4结核致 后突畸形， 咽后壁脓肿nullT10－L3结核，椎体变形，椎间隙消失，可见腰大肌脓肿钙化null椎旁脓肿（四）、CT、MRI检查：（四）、CT、MRI检查：nullT12及L1椎体结核： T12近完全破坏，骨片突向椎旁　　　　　　　　　及椎管， L1前部及后部溶骨　　　　　　　　　性破坏，边缘硬化T12L1T12L1L1nullC6椎体右侧半破坏，椎前及椎旁寒性脓肿nullT8、9、10椎体结核null胸椎结核 A．矢状面T1加权像：第八、九胸椎椎 体破坏、楔形变，椎间隙消失，椎体融 合，椎前和椎后脓肿形成，硬膜囊及脊 髓受压移位 B．T2加权像：破坏的椎 体呈高低混杂信号，脓肿呈高信号 null韧带下型结核 A．冠状面T1加权像：右腰大肌脓肿信号不均(白箭)，其内可见更低的信号，第一腰椎至第三腰椎椎体右侧缘邻近脓肿处可见局限性的低信号灶， 左侧腰大肌影清晰 B．T2加权像：脓肿呈高信号，信号不均，边缘尚清(白 箭)，第一腰椎至第三腰椎椎体右侧缘小片状高信号 nullL4、5 椎体结核伴腰 大肌脓肿形成 null枢椎椎体 结核伴咽 后脓肿形成四、诊断与鉴别诊断：四、诊断与鉴别诊断： 原发病灶史＋症状＋Ｘ线＋实验室检查 确诊：细菌学或病理学检查五、治疗：五、治疗：（一）全身治疗： （二）手术治疗： 目的：减压、融合 方法：1、病灶清除术： 　　　　2、脊柱融合术： 　　　　3、脊柱结核合并截瘫的手术治疗： null胸椎结核后路病灶清除术手术切口分离肌肉、软组织null胸椎结核后路病灶清除术分离至肋骨切除部分肋骨null胸椎结核后路病灶清除术吸除椎旁脓肿的脓液结扎血管进入病灶null胸椎结核后路病灶清除术刮除死骨及肉芽组织植骨支撑融合五、治疗：五、治疗：（一）全身治疗： （二）手术治疗： 目的：减压、融合 方法：1、病灶清除术： 　　　　2、脊柱融合术： 　　　　3、脊柱结核合并截瘫的手术治疗： 脊柱融合术（前路）脊柱融合术（前路）“T”形植骨充填植骨“立柱”植骨null鱼鳞状植骨脊柱融合术（后路）五、治疗：五、治疗：（一）全身治疗： （二）手术治疗： 目的：减压、融合 方法：1、病灶清除术： 　　　　2、脊柱融合术： 　　　　3、脊柱结核合并截瘫的手术治疗： null后外侧减压后侧减压病灶清除，减压并植骨融合null前外侧减压前侧减压病灶清除，减压并植骨融合第三部分：髋关节结核第三部分：髋关节结核一、临床表现与诊断：一、临床表现与诊断：１、髋部疼痛与跛行： ２、功能障碍和关节畸形： ３、冷脓肿： ４、压痛，轴向叩 击痛： 5、X线：二、治疗：二、治疗：1、单纯滑膜结核： 2、单纯骨结核： 3、早期全关节结核： 4、晚期全关节结核： 小结1、骨与关节结核的好发部位： 2、脊柱结核的好发部位： 3、脊柱结核的常见畸形： 4、脊柱结核的临床表现：