微创心脏外科的现状

等。正是由于这些特殊的技术要求，使这种手术 开展有一定的难度。目前，这种手术的开展并不象小切口手术那样广泛，国内开展这种手术的单位也非常有限。 !& % 不停跳心脏手术 体外循环的使用，使心脏在安静的状态下接受手术。而对心肌保护认识的加深，使人们 对体外循环自身的危害、心脏复跳后的再灌注损伤更加重视，这促使人们重新考虑跳动下的心脏手术和非体外 循环手术。我国学者对前者做过大量的工作，为这种手术的推广做出了巨大的贡献。目前，大量先心病以及瓣膜 病都可以通过这种手术安全实施。 非体外循环手术最成功的应用是在冠状动脉旁路术中的应用，这种手术有多年的历史，而近年来各种固定 器的应用，使手术更加安全实用。目前，凡是可以实施常规旁路手术的病人，基本上都可以接受非体外循环手 术。与传统旁路手术相比，其优点也日益被公认。而对于其它心内直视手术，非体外循环手术尚不太现实。 !& / 机器人心脏手术 自上个世纪 ,"年代起，机器人逐渐被用于心脏外科手术，这对01’2的发展具有重要的 意义。目前，全球已经有多个商品化的机器人系统被用于临床，我国少数医院也对这种技术进行了尝试。从理论 上讲，机器人具有很大的技术优势：首先，它可以精确地定位，使医生能够进行精确和稳定的手术操作。其次，机 器人可以连续工作，不会疲劳，可明显降低外科医生的劳动强度。另外，可以提供一个适合人类工作的操作环境， 使外科医生的疲劳程度降低到最低。尽管当前机器人心脏手术的效果尚无法和传统的心脏手术相比，但其潜在 的优势使这个领域正在经历史无前例的发展。 机器人心脏手术的发展有 %个阶段：（$）辅助内镜操作机器人系统；（!）辅助微创外科手术机器人系统；（%） 远程操作机器人系统。辅助内镜系统是机器人心脏手术的初级阶段，这种机器人的使用只是改善了内镜的使用 效果，并没有直接参与手术的具体操作。辅助微创外科手术机器人系统是更高层次的使用，机器人不但提供了理 想的显露，而且直接参与了手术的操作。远程操作机器人系统是智能化程度最高的机器人手术系统，有可能使真 正意义上的由机器人独立完成的心脏手术成为现实。目前，临床上使用的机器人系统多为第一阶段的机器人心 脏手术，其中报道较多的是冠状动脉旁路手术中胸廓内动脉的获取手术，在其它手术（如瓣膜手术及房间隔修补 术）中，机器人也仅仅发挥了第 $阶段的功能。利用机器人对冠状动脉直接进行吻合的手术是第 !阶段的内容， 而这样手术的开展目前尚非常有限。第 %阶段的机器人心脏手术目前尚无法实现。 !3 # 介入方法在心脏外科中的应用 从微创的角度来讲，以介入的方法对心脏外科疾病进行治疗是非常理想 的。长期以来，冠状动脉球囊扩张及支架置入、二尖瓣狭窄的球囊扩张以及动脉导管未闭的介入治疗都取得了明 显的疗效，和常规的心脏外科手术治疗相比，其优越性逐渐得到了认同。目前，心内其他疾病的介入治疗仅局限 实用医学杂志 !""# 年第 !$ 卷第 $" 期 $""% 股骨远端骨折内固定失败 !$ 例分析 童宝龙 王 信 孟昭辉 汪海洋 宋树坤 于房间隔缺损和室间隔缺损封堵术，其中，房间隔缺损封堵治疗开展得非常广泛，成功率非常高，而室间隔缺损 的疗效并不十分满意，这主要和室间隔缺损位置形状的多样性和其周围结构的特殊性有关。大血管疾病的介入 治疗近年来取得了可喜的成就，这主要是对主动脉瘤的支架置入。由于心脏外科疾病种类多样，操作复杂，因此， 很大程度限制了介入方法在心脏外科中的应用，但对于以上疾病的治疗，介入治疗无疑也是一个较为理想的选 择。 ! "#$%研究和发展的方向 综上所述，目前对 &’()的应用和研究已经取得了可喜的成绩，但临床上依然有不少问题需要解决。以下内 容的研究对 &’()的发展将具有重要的意义：（$）心脏手术创伤机制的研究，可为进一步减小创伤提供理论依据； （!）心肌保护的研究，有利于减小手术过程中心肌的创伤；（%）改进相关的手术器械，可使相应的微创手术更容易 开展；（*）明确各种心脏外科疾病外科治疗的适应证，有利于最合理微创治疗手段的选择；（#）摸索出新的微创治 疗手段。 总之，&’()是心脏外科发展的必然趋势，这种趋势将随着微创理念的不断更新和技术的不断改进而发展， 使心脏手术的创伤逐步减小、手术效果逐步提高。 +收稿：!""# , "! , $- . 作者单位：$!!""" 辽宁省朝阳县医院骨科 我院 $//# 年 $ 月至 !""! 年 $ 月共 收治股骨远端骨折内固定失败患者 !$ 例，现结合解剖、生物力学相关知识总结 分析如下。 & 临床 $0 $ 一般资料 本组男 $1 例，女 % 例。 年龄 $2 3 2! 岁，平均 %#4 - 岁。原骨折类 型：$- 例闭合性骨折，* 例开放性骨折。* 例横断性骨折，$% 例粉碎性骨折，*例斜 行性骨折。伤后进行内固定时间为 ! 5至 - 6。术后无一例感染。 $0 ! 内固定失败情况 本组 !$ 例中 ! 例接骨板折断；/ 例接骨板螺钉松动；#例 普通髓内钉松动，局部反常活动；% 例交 锁髓内钉远端再发骨折；! 例自锁髓内 钉松动。术后非负重离床活动时间为 * 周至 # 个月，平均 !4 - 个月。内固定失败 发生在术后 %个月内者 2例，% 3 2个月者 $$例，2 3 / 个月者 * 例，平均 *4 - 个月。 其中有明确外伤史 *例，其余以疼痛，反 常活动，外观畸形等原因就诊。失败者未 负重 # 例，部分负重 $! 例，完全负重 * 例。 $0 % 治疗及结果 本组病例一经确诊 内固定失败，均予以手术内固定加自体植 骨治疗。再手术内固定 $! 例用滑动加压 髁钢板，! 例加压钢板，-例带锁髓内钉。 术后负重时间均参考 7线，视骨痂生长情 况决定。平均术后 / 周扶拐部分负重行走 训练，!$ 例骨折均已顺利愈合并取出内 固定物。 ’ 讨论 骨折内固定失败的原因很多，总的 来说“人为因素大于成骨细胞缺陷的作 用” 8 $ 9。股骨远端内固定失败是解剖、 骨缺损、内固定物选择不当和过度康复 等多因素所致。骨折愈合的关键是坚强 而有效的内固定，确保骨的血液供应， 维持骨的生理和力学环境。 !0 $ 股骨远端解剖学上特殊性 骨髓 腔逐渐增宽，骨皮质逐渐变薄而移行为松 质骨，从骨干至髁部形成一弧度，近关节 等这些解剖特点，要求内固定有一定的强 度，同时有良好的防旋、持钉能力，某些钢 板需预弯等。 !0 ! 粉碎性骨折所致的骨缺损未正确 处理 骨缺损一方面成骨细胞难以爬过 骨折间隙，仅由纤维组织充填使骨折难以 愈合。另一方面骨缺损，尤其是股骨内侧 和外侧的骨缺损增加骨折的不稳定性。植 骨能很快生成骨膜周围的骨痂，达到骨和 内固定物的相互保护，顺利愈合。本组有 2 例存在骨缺损至内固定失败。因此有骨 缺损行一期植骨是必要的。 !0 % 内固定物选择不当是另一原因 各种内固定物都有各自应用的适应证。用 髓内钉时要超过骨折线远端 $" :;，其防 旋及强度均较差，选择时应选择粗钉。带 锁髓内钉抗旋转、抗压缩作用较好 8 ! 9，但 不能有效控制其内外方向移动，远端的 ! 枚锁钉也必须同时锁上，且第一枚锁钉应 在骨折线远侧 # :;以上。自锁钉应选择 主钉较粗且防旋性能好者。外侧髁钢板 可塑形，与骨面贴附较好，会产生应力 集中，形成偏心性应力分布现象。为防 螺钉松动，至少一枚为松质骨钉。用分 散螺钉固定的动力髁螺钉 +<() .有坚强 的扭转强度，但对骨质疏松病人固定欠 理想 8 % 9。总之任何一种固定物均不能治 疗所有类型的骨折，各自都有应用的局 限性。 !0 * 康复训练应适时和适度 对患者 术后功能锻炼指导应尽心及全程负责。由 于股骨远端骨折手术内固定不同程度地 破坏了膝关节的滑动装置，所以临床医师 倾向于早期行膝关节的功能锻炼。而这种 早期何时行关节锻炼，何时行非负重下行 走，何时部分负重，何时能完全负重应参 考 7线骨痂生长情况这一客观指标。每个 患者的骨折愈合程度不尽一致，不能千篇 一律。本组失效者未负重 #例，说明了适 时适度训练也是必要的。 ! 参考文献 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等主编 0 实用骨 科学 0 北京：人民军医出版社，$//$：2% 裴国献，任高宏 0 长管状骨骨折治疗进展 0 中华创伤骨科杂志，!""!，* +$ .：$" , $* <=>?6 )&@ A=BBCD &E@ FG?H6I J<@ GK =I0 (C;L=B=K?>G M?C;G:5=H?:=I =H=INO?O CP OQLB=:CH6NI=B PG;QB PB=:KQBG P?R=K?CHS IC:TG6 ?HKB=;G6QII=BN H=?I >GBOQO /#U6GVBGG =HVIG6 LI=KG0 W XBK5CL YB=Q;=@ $//-，$$ +# .：%** , %#" +收稿：!""# , "$ , "# . $ ! %