全身炎症反应综合征与脓毒症

·236 · 临床儿科杂志 2006 年第 24 卷第 3 期 ·继续医学教育函授专栏· 全身炎症反应综合征与脓毒症 复旦大学儿科医院重症监护室 (上海 200032) 陆国平 张灵恩 【中图分类号】 R725 【文献标识码】 C 【文章编号】 1000 - 3606 (2006) 03 - 236 - 05 全身炎症反应综合征 一、定义 全身炎症反应综合征 (s ys t e mic i nf la mmat o2 r y r esp ons e s yndrome ,SIRS) 是机体对各种严重损伤 ,包括 感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应。机体受 到严重打击后引起免疫系统的应激反应 , 包括多种炎性介质 的大量释放 , 导致抗炎反应与致炎反应系统失衡 , 若过度的 炎症反应继续发展或恶化 ,可导致急性肺损伤 (AL I) 、急性呼 吸窘迫综合征 (ARDS) 、多器官障碍综合征 (MODS) 或 MSO F 等。SIRS 的含义比脓毒症 (s epsis ) 更广泛 ,更有意义 , 它不是一种疾病 , 而是基于对感染、炎症和危重症发生、发展 机制深入认识提出的新概念 , 1991 年由美国胸科医师协会 (ACCP) 和危重急救医学会 (SCCM) 在芝加哥联合会议上提 出 , 1996 年荷兰鹿特丹世界第二届儿科 ICU 大会上提出了 儿科的诊断。 二、病因 机体遭受的打击因素可分为感染性与非感染 性两类 , 由感染因素所致的称为脓毒症 ; 非感染因素如创伤、 烧伤、窒息等所致的临床现近似脓毒症而称为 SIRS (见图 1) 。 三、发病机制 目前认为 , S IRS 是机体对各种刺激的失 控反应 , 其发生与发展取决于刺激与机体反应性强弱 , 全身 与局部的细胞因子对活化免疫反应起重要作用。 (一) 机体过多释放炎症介质 :是 SIRS 的实质。对于炎症 的认识已从单纯微生物学观点发展到分子生物学观点 , 炎症 是毒素与细胞因子的作用 , 毒素起间接作用 , 炎症介质是直 接起致病作用的内源性物质。感染或非感染因素刺激机体 , 产生炎症介质 , 使许多生理生化反应及免疫通路被激活。 SIRS 是由大量细胞因子、炎症介质、炎性细胞相互作用 , 共 同介导细胞、组织和器官的损伤而出现的功能失常 , 主要是 因体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡 , 炎症反应过 度 ; 抗炎症系统反应过度则表现为免疫抑制或“免疫麻痹”。 其发生和发展取决于刺激的大小及机体反应的强弱。SIRS 是机体在遭受严重损伤后 , 由失控的炎症反应所致的“介质 病”, 其中全身和体内局部细胞因子对活化免疫反应起重要 作用。机体在启动炎症免疫反应的同时 , 抗炎症反应同时发 生 ; 正常炎症反应可防止组织损伤扩大 , 促进组织修复 , 但过 度炎症反应对人体有害。从炎症、SIRS 到 MODS 或多器官功 能衰竭 (MO F) 体内发生的 5 种炎症免疫反应为 : ①局部炎症 反应 : 炎症反应和抗炎反应程度对等仅形成局部反应; ②有 限全身炎症反应 : 炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身 反应 , 但仍能保持平衡 ; ③失控的全身炎症反应 :炎症反应和 抗炎症反应不能保持平衡 , 形成过度炎症反应即 SIRS ; ④过 度免疫抑制 : 形成代偿性抗炎症反应综合征 , 导致免疫功能 降低和对感染易感性增加引发全身感染 CARS ; ⑤免疫失衡 : 失代偿性炎症反应综合征 (交替) MARS 。无论是 SIRS 、 CARS 、MARS 均是免疫反应失衡 ,可导致 MODS 发生。 (二) 无论感染或非感染因素侵袭机体后 , 体内均可产生 炎症介质和细胞毒素 , 包括细胞表面蛋白类和磷脂类受体及 粘附因子的表达、酶和急性蛋白的产生、炎性细胞的激活。细 胞因子的全身作用包括调节胰岛素的敏感性、活化垂体 —肾 上腺素轴功能 , 促进糖皮质激素分泌增加 , 同时反馈抑制细 胞因子分泌 ; 局部通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮 细胞间的反应。SIRS 中主要的 3 种细胞因子是肿瘤坏死因 子 ( TN F) 、白细胞介素 6 (IL-6) 和集落刺激因子 (G-CS F) ,这 些细胞因子使 T、B 细胞活化和中性粒细胞活化并粘附于内 皮细胞 , 补体、血小板、凝血因子等各系统激活 , 进一步释放 氧自由基和脂质代谢产物等 , 并形成“瀑布效应”(cascade eff ects ) 样连锁反应 ,引起组织细胞损伤。此时机体抗炎症反 应机制激活 ,可溶性肿瘤坏死因子受体 (S TN FR) 、SIL-2R 等 受体拮抗剂以及 IL-4、IL-10、IL-11 等产生。SIRS 发生后 ,随 着 SIRS 连续发展与恶化 ,最后还可发生 MODS 。不管始动原 因是感染因素或非感染因素 , 均能引起炎症介质的释放 , 最 后产生的病理过程及对机体的危害是相似的。 四、临床特点 出现三大特征 : (一) 失控的全身炎症 : 免疫应答失控 (防御 —自损) , 细 胞因子和炎症介质失控性释放。 (二) 高动力循环状态 : 高排低阻 —低排高阻 —循环衰 竭 ,组织氧传输障碍降低。 (三) 持续高代谢 :高氧耗 ,BMR 明显升高 ,耗能异常 ,对 外源性营养底物反应差 ,蛋白营养不良 ,伪神经介质释放。 五、临床表现 (一) 病因与诱因 : S IRS 发生之前常有较重的原发病和 诱发因素如感染、外伤、炎症、窒息、中毒、低氧血症、低灌注 和再灌注损伤等。由感染引起的 SIRS 为脓毒症 ,临床上必须 查到感染病灶 ,但血培养不一定阳性。 图 1 S I R S 的病因以及与脓毒症的关系 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ·237 ·临床儿科杂志 2006 年第 24 卷第 3 期 (二) 有二个加快、二个异常与二高一低一过度。 1. 二个加快 :呼吸频率与心率加快。 2. 二个异常 :体温与外周血白细胞总数或分类异常。 3. 二高一低 :高代谢状态 (高耗氧 ,通气量增加 ,高血糖 , 蛋白质分解增加 , 负氧平衡) , 高动力循环状态 (高心输出和 低外周阻力) , 脏器低灌注 (低氧血症 , 急性神志改变如兴奋、 烦躁或嗜睡、少尿、高乳酸血症) 。 4. 一过度 :过度炎症反应 ( TN F-α、IL- I 、IL-6、IL-8 等升 高) 、内源性 NO、CR P 明显增高。 六、临床诊断 1991 年 8 月美国 SCCM/ ACCP 联席会 议共同制订了 SIRS 诊断标准 : ①体温 > 38 ℃或 < 36 ℃(直肠 温) ; ②心率 > 90 次/ mi n ; ③呼吸 > 20 次/ mi n 或动脉血氧二 氧化碳分压 ( PaCO 2) > 4. 3 k Pa (32 mm Hg) ; ④白细胞计 数 > 12 ×109/ L 或 < 4 ×109/ L ,或有 10 %未成熟细胞。符合 上述二点者即可诊断为 SIRS 。但这套标准实际临床应用存 在显著局限性 (过度敏感、缺少特异性) , 缺乏临床特征性的 动态描述 ,对 SIRS 的发展和预后无预示作用。 1994 年 Hayde n 根据成人的标准提出儿科的诊断标准 : ①体温 ( T) > 38 ℃或 < 36 ℃; ②心率 ( HR) > 正常年龄均值加 2 个标准差 ; ③呼吸 (R) > 正常年龄均值加 2 个标准差或 PaCO 2 > 4. 3 k Pa (32 mm Hg) ; ④白细胞 (WB C) > 12 ×109/ L 或 < 4 ×109 或杆状核 > 10 %。凡患儿入院 24 h 临床表现具 备上述两项或两项以上者即可诊断。 1996 年 Hayde n 在世界第二届儿科 ICU 大会上提出了 小儿 SIRS 、严重 SIRS 、SIRS 伴休克的诊断标准如下。 (一) 小儿 SIRS 的临床诊断标准 :见表 1。具备表 1 所列 4 项中 2 项 (白细胞计数增加、降低或分类异常中任意一项) 诊断为 SIRS 。 (二) 严重 SIRS 的标准 : 8 h 内需应用 10 ml / kg 以上液 体进行扩容 , 才能维持灌注正常 ; 需应用下列血管活性药物 维持灌注正常 : 多巴胺和多巴酚丁胺 [ ≤10μg/ (kg ·mi n) ] 或肾上腺素[ ≤0. 05μg/ (kg ·mi n) ] ,且持续 8 h 以上 ;或灌 注正常 ,但伴有 3 个以上脏器功能不全。 (三) S IRS 合并休克的诊断标准 : 需应用多巴胺和多巴 酚丁胺[ ≥10μg/ (kg ·mi n) ]或肾上腺素/ 去甲肾上腺素[ ≥ 0. 05μg / (kg ·mi n) ] ,且持续 8 h 以上 ;或血清乳酸值 2～10 mmol / L ;或严重 SIRS 伴 3 个以上脏器功能不全。这套诊断 标准在实际临床应用中存在显著局限性 , 如大量脱水可符合 SIRS 标准 , 缺乏临床特征性的描述 , 对 SIRS 的发展和预后 也无预示作用。B one 等修订了儿童 SIRS 的定义 , 提出儿童 必须有体温和白细胞异常 (仅心率和呼吸增快不能诊断 SIRS) 。 七、临床分期 SIRS 是一个连续的动态过程 , 根据临床 表现将 SIRS 分以下 6 期。 (一) 脓毒症或全身感染 :S IRS 早期。T 过高或过低 , HR 增快 , R 加快 , WB C 异常。 (二) 脓毒症综合征 (s epsis s yndrome) : 脓毒症加以下 任意一项 : ①精神状态异常 ; ②低氧血症 ; ③高乳酸血症 ; ④ 少尿。 (三) 早期脓毒症休克 (ea rly s ep tic s hock) :脓毒症综合 征 + 血压下降、微循环充盈差 , 对补液和/ 或药物治疗反应良 好。 (四) 难治性脓毒症休克 ( r ef ract ory s ep tic s hock) : 脓 毒症性休克 + 血压下降、微循环充盈差 , 持续 > 1 h , 需用正 性血管活性药物。 (五) 多器官功能障碍综合征 (mul t iple or ga n dysf unc2 t ion) :发生 DIC ,ARDS ,肝、肾及脑功能障碍及其任何组合。 (六) 死亡。 脓 毒 症 脓毒症是危重患者最主要的死因之一 , 国内有诸多译 名 , 如败血症、脓毒败血症等。s epsis 时不一定有脓 , 其症状 和病理变化也并不全是脓和/ 或毒所致 , 迄今对其命名存在 争论 ,我们仍使用“脓毒症”一词。 虽然近年来对于脓毒症及其并发症的认识和治疗研究 有了很大进展 , 从临床水平发展到分子生物和基因水平 , 治 疗也经历了抗感染、维持内环境稳定、维持脏器功能及抗炎 症介质治疗等 , 但始终未见有效的特异性疗法 , 死亡率居高 不下 , 约 28 %～50 % , 合并休克及脏器功能不全时可达 50 % ～70 %甚至很快死亡。全世界每天约有 1400 人死于脓毒 症。多器官功能障碍综合征、多器官衰竭是脓毒征死亡的主 要原因。2002 年 10 月欧洲危重病协会和国际脓毒症论坛提 出了《巴塞罗那宣言》, 呼吁采取措施减少脓毒症 , 争取在今 后 5 年内将脓毒症的病死率降低 25 %。2004 年美国胸科年 会和欧洲呼吸病年会上 ,脓毒症再一次成为关注的热点。 一、定义 1992 年美国胸科学会与危重病医学会公布了 有关全身炎症反应综合征、脓毒症、脓毒性休克或感染性休 克 (s ep tic s hock) 等的定义 , 将脓毒症定义为感染 + 全身炎 表 1 S I R S 的临床诊断标准 年龄 呼吸频率 (次/ mi n) 心率 (次/ mi n) 体温 ( ℃) 白细胞计数 ( ×109/ L ) 及分类 ( %) > 5 d > 60 > 190 > 38或 < 35. 5 > 35或 < 4 ,杆状核 > 30 < 1个月 > 60 > 190 > 38或 < 35. 5 > 20或 < 4 ,杆状核 > 25 1～12个月 > 45 > 160 > 38. 5或 < 36 > 15或 < 4 ,杆状核 > 20 1～2岁 > 40 > 140 > 39或 < 36 > 15或 < 4 ,杆状核 > 15 2～5岁 > 35 > 130 > 39或 < 36 > 15或 < 4 ,杆状核 > 15 5～12岁 > 30 > 120 > 38. 7或 < 36 > 12或 < 4 ,杆状核 > 10 12～15岁 > 25 > 100 > 38. 5或 < 36 > 12或 < 4 ,杆状核 > 10 > 15岁 > 20 > 90 > 38或 < 36 > 12或 < 4 ,杆状核 > 10 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ·238 · 临床儿科杂志 2006 年第 24 卷第 3 期 症反应综合征。主要表现为不能控制的炎症反应 , 是感染引 起的全身炎症反应。除了 SIRS 标准 ,脓毒症可能的生理学变 化还包括 : 精神状态、少尿、皮肤表现、低血压及血小板减 少。2001 年进行了修订 , 提出脓毒症分期的“PIRO 系统”草 案。 临床上有许多病例具有脓毒症的临床表现 , 但血培养为 阴性 , 也属于脓毒症的范畴。引起脓毒症最常见的致病菌主 要是凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及真 菌。脓毒症的诊断并不需要阳性的血培养结果。临床上约 30 %的病例能到细菌 ,检测结果与检测条件有关。 2002 年 2 月来自加拿大、法国、荷兰、英国和美国从事脓 毒症临床研究的 20 余位专家组成国际小组 , 在得克萨斯圣 安东尼奥召开了脓毒症定义大会。会议以成人医学定义为基 础 , 结合儿童各年龄组生理值的不同特点明确了儿童感染 (i nf ect ion) 、脓毒症 (s epsis ) 、严重脓毒症 (s e ve re s epsis ) 、 脓毒性休克 (s ep tic s hock) 和器官功能障碍 (or ga n dysf unc2 t ion) 的概念。并首次在儿科界确定了脓毒症的相关概念 (包 括儿科全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症、脓 毒性休克和 MODS) 。 (一) 全身炎症反应综合征 : 至少出现下列 4 项标准的 2 项 , 其中 1 项必须包括体温或白细胞计数异常 : ①中心温 度 > 38. 5 ℃或 < 36 ℃; ②心动过速 , 平均心率 > 同年龄组正 常值 2 个标准差以上 (无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激) ; 或不可解释的持续性增快超过 0. 5～4. 0 h ; 或 < 1 岁出现心 动过缓 , 平均心率 < 同年龄组正常值第 10 百分位以下 (无外 部迷走神经刺激及先天性心脏病 , 亦未使用β阻滞剂药物) ; 或不可解释的持续性减慢超过 0. 5 h。③平均呼吸频率 > 各 年龄组正常值 2 个标准差以上 ; 或因急性病程需机械通气 (无神经肌肉疾病 , 且与全身麻醉无关) 。④白细胞计数升高 或下降 (非继发于化疗的白细胞减少症) ; 或未成熟嗜中性粒 细胞 > 10 %。 (二) 感染 : 存在任何病原体引起的可疑或已证实 (阳性 培养、组织染色或 PCR) 的感染 ;或与感染高度相关的临床综 合征。感染的证据包括临床体检、X 摄片或的阳性结 果 (如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性 肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜) 。 (三) 脓毒症 : S IRS 出现在可疑或已证实的感染中或为 感染的结果。 (四) 严重脓毒症 :脓毒症 + 下列之一 :心血管功能障碍 ; 急性呼吸窘迫综合征 ; 2 个或更多其他器官功能障碍 (器官功 能障碍 ,表 2) 。 (五) 脓毒性休克 :脓毒症并心血管功能障碍。 二、发病机制 脂多糖 (lip op olysacch ride ,L PS) 又称内 毒素 , 是引起脓毒症的主要因素。L PS 进入血液循环后 , 与 L PS 结合蛋白结合形成复合体 , 转运给单核/ 巨噬细胞表面 CD14 分子 ,锚定于细胞膜上 ,通过 TL R4 受体将信号闯入细 胞内。在辅助受体 MD2 的帮助下 ,通过酪氨酸蛋白激酶激活 胞内连接蛋白 MyD88 ,通过磷酸化 IL-1 受体相关激酶、TN F 受体相关因子等级联反应 , 最后激活核因子 A P1 和 N FκB , 启动靶基因的转录和表达。诱导多种细胞因子如 IL-1、IL-6 和 TN Fα等的释放 , 活化炎症级联反应的二级水平和激活获 得性免疫系统 , 即刺激中性粒细胞、单核 - 巨噬细胞、淋巴细 胞等释放更多的细胞因子、脂类介质 (前列腺素、白三烯、血 栓素) 、活性氧、细胞粘附分子、血小板活化因子 ( PA F) 、缓激 肽、花生四烯酸产物、γ干扰素、部分补体片段和凝血因子、β 内啡肽和心肌抑制物质、活性氧物质、一氧化氮、粘附分子和 热休克蛋白等。在杀灭病原菌的同时促进了炎症级联反应的 放大 , 一旦机体对炎症、免疫反应调节失控 , 则可引起全身性 炎症反应综合征、脓毒性休克、弥漫性血管内凝血和多器官 功能障碍综合征。 三、诊断 2001 年 ACCP、SCCM 、ESICM、A TS 、SIS 联 合提出脓毒症的诊断要点 ,见表 2。 由于 S vO 2 > 70 % (75 %～80 %) , CI 3. 5～5. 5 在儿童属 于正常范围 , 两者在新生儿和儿童不能作为诊断依据 , 小儿 脓毒症的表现是炎症的表现 + 感染 [伴有高体温或低体温 , 直肠温度 > 38. 5 ℃或 < 35 ℃, 心动过速 (可能不出现低温) , 并伴有至少以下器官功能不全表现之一 : 意识改变、血氧含 量过低、血乳酸水平过高或水冲脉] 。 (二) 脓毒症的分阶段系统 (s t agi ng s ys t e m) : PIRO。 1. 素因 (p r edisp osi t ion , P) : 指脓毒症患者病前的基本 状态、对疾病和治疗的反应性及对脓毒症的易感性 , 后者涉 及病人的基因多态性。 表 2 脓毒症的诊断要点 感染 已证明或疑似的感染 ,同时具有下列某些征象 全身情况 发热 (中心体温 > 38. 3 ℃) ,低温 (中心体温 < 36. 0 ℃) 心率 > 90次/ mi n或 > 不同年龄正常心率的2个标准 差 气促 > 30次/ mi n 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡 > 20 ml / kg超过24 h 高糖血症 (血糖 > 110 mg/ dl或77 mmol / L )而无糖尿病史 炎症参数 白细胞增多症 (白细胞计数 > 12 ×109/ L ) 白细胞减少症 (白细胞计数 < 4 ×109/ L ) 白细胞计数正常 ,但不成熟白细胞 > 10 % C反应蛋白 > 正常2个标准差 前降钙素 > 正常2个标准差 血流动力学参数 低血压 (收缩压 < 90 mm Hg ,平均动脉压 < 70 mm Hg , 成人收缩压下降 > 40 mm Hg ,或按年龄下降 > 2SD) 混合静脉血氧饱和度 > 70 % 心排出指数 > 3. 5 L / (mi n ·m 2) 器官功能障碍参数 低氧血症 ( PaO 2/ FiO 2 < 300) 急性少尿[尿量 < 0. 5 ml / (kg ·h) 至少2 h ] 肌酐增加 ≥0. 5 mg/ dl ,凝血异常 ( IN R > 1. 5或A P T T > 60 s ) 腹胀 (无肠鸣音) 血小板减少症 (血小板计数 < 100 ×109/ L ) 高胆红素血症 (总胆红素 > 4 mg/ L ,或 > 70 mmol / L ) 组织灌注参数 高乳酸血症 ( > 3 mmol / L ) 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 注 : IN R 为 P T 的国际标准化比值 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ·239 ·临床儿科杂志 2006 年第 24 卷第 3 期 2. 病损 (i ns ul t , I) : 对于脓毒症来说更确切地就是感染 (i nf ect ion) 。对感染的确认应包括感染部位、类型和程度。 3. 机体反应 ( r esp ons e , R) : 要求有能够反映机体反应 特征的物质作为标记物。对于新发现的介质等物质需要进行 流行病学的研究 ,以确定它们是否有助于对患者进行。 4. 器官功能障碍 (or ga n dysf unction ,O) 。 四、临床诊断 (一) 原发病与诱因 : 存在较重的原发病和诱因如感染、 炎症、窒息、中毒、低氧血症、低灌注和再灌注损伤等。 (二) 临床表现 :出现 SIRS 的临床特征。患者可表现为低 血压、脏器低灌注、低氧血症、神志改变如兴奋、烦躁不安、嗜 睡、少尿及高乳酸血症。 (三) 临床分期 :脓毒症是感染引起的 SIRS , 故临床表现 与 SIRS 一致。 (四) 实验室检查 : 病原菌由血液或其他感染病灶培养得 以确定诊断。任何人有临床证据怀疑血液感染时 , 皆应采血 作培养。有条件可进行炎症介质 TN F、IL-6、CR P、PC T 等的 测定。除上述监测外 , 应同时对脏器功能不全进行实验室评 价。 五、治疗 (一) 加强监护 , 维持内环境稳定等 ; 维持有效血量和纠 正水及电解质紊乱。 (二) 目标治疗 : 严重脓毒症和脓毒性休克时 , 常表现为 血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。 1. 液体复苏 :液体复苏对于恢复和维持组织氧供非常 重要 ,一旦临床诊断脓毒症 ,应尽快进行液体复苏 , 6 h 内 达到复苏目的 : 中心静脉压 (CV P) 达到 8～12 mm Hg ; 平均 动脉血压 ≥65 mm Hg ; 尿量 ≥0. 5 ml / (kg ·h) ; 中心静脉或 混和静脉血氧饱和度 (SvO 2 或 ScvO 2) ≥70 %。原则是先晶 体后胶体 ,快速输注。一般晶体在血管内约存留 25 %左右 ,其 余很快进入第三间隙 ,临床上常首剂 20 ml / kg , 30～60 mi n 内通过中心静脉快速给予 , 可连续 2～3 次 , 最大可达 40～ 60 ml / kg 。观察血压、心率、尿量及肢体温度等指标。如果无 效 , 可给予胶体液如低分子或中分子右旋糖酐、代血浆、白蛋 白等 , 不主张直接给予血制品。液体复苏的目的是保证组织 灌注有充足的氧供。如果液体复苏CV P 已经为 8～12 mm Hg , 而 ScvO 2 < 70 % , 需要输注浓缩红细胞 , 使红细胞压积 > 0. 30 ,或输注多巴酚丁胺[最大剂量至 20μg / (kg ·h) ] ,以 达到复苏目标。 2. 血管收缩药物 : 在充分液体复苏的基础上 , 如果不能 恢复动脉血压和组织灌注 , 需要应用血管活性药物。①多巴 胺为提高血压的首选药物。多巴胺通过增加每搏排出量和心 率来提高平均动脉压和心排血量。初始剂量通常在 2～ 10μg/ (kg ·mi n) ,最大剂量往往 > 10μg / (kg ·mi n) 。②去 甲肾上腺素是目前治疗脓毒症性休克的一线用药 , 尤其对血 管收缩功能差的高排低阻性休克。通过收缩血管来提高血 压、增加心排血量 ; 对储藏内脏血流量作用优于多巴胺 , 不增 加心率和每搏排出量。常用剂量为 1～20μg / (kg ·mi n) 。③ 多巴酚丁胺在 2. 5～10μg / (kg ·mi n) 时主要增强心脏收缩 力、增加心排出量 , 并可降低肺毛细血管楔压。④654-2 是传 统的扩血管药物 ,常用于难治性休克、低排高阻性休克、G -杆 菌所致的休克效佳。一般剂量为 0. 2～0. 5 mg/ (kg ·次) ,效 差时也有用 0. 5～1. 0 mg/ (kg ·次) , 间隔时间起始 15～ 60 mi n 一次不定 , 循环改善后逐渐延长间隔时间 , 但不应撤 除太快 ;一般认为 10 次无效可考虑停用。 (三) 抗感染 : 选用敏感抗生素加强抗感染治疗 , 一般联 合 2 种以上抗生素静脉应用 , 主张全身应用 , 根据病情采用 降阶梯治疗措施。积极清除感染病灶 , 可用口服不易被肠道 吸收的抗生素 , 作选择性清肠疗法 , 抑制肠道菌生长 , 减少细 菌移位 ,予庆大霉素 0. 2～0. 5 万 U / (kg ·d) 分 2 次 ,合并甲 硝唑 7. 5～15 mg/ (kg ·次) 每 8 h 1 次 , 口服或鼻饲中药大 黄已受到重视。 (四) 肾上腺皮质激素 : 肾上腺皮质激素在脓毒症中的应 用一直存在争论。近年来陆续报道小剂量激素替代疗法能改 善严重脓毒症及脓毒性休克病人血液动力学指标及提高生 存率。以给予小剂量激素后可迅速改善血液动力指标作为投 药指征。氢化考的松 2～3 mg/ kg 快速静推 , 8 h 1 次共 7 d ; 然后 50 mg 静推 , 8 h 1 次共 3 d。若在 24～48 h 内有休克逆 转的表现或其他临床症状的改善 ,完成 8 d 疗程 ;如果无效即 停药。在血压不能维持正常或脉压差缩小 50 %、尿量明显减 少 [ < 1 ml / (kg ·h) ]持续 2 h 后 ,应积极应用肾上腺皮质激 素。对于严重感染不伴有休克的患者 ,若大剂量 AC TH 刺激 后 30 或 60 mi n 血皮质醇浓度 < 25μg/ dl 或随机血皮质醇 浓度 < 20μg/ dl 并伴有难以解释的高热、嗜酸性细胞增多及 精神状态的改变 ,也可以应用激素替代疗法。 (五) 胰岛素治疗 : 危重症患者高血糖和胰岛素抵抗发生 率可高达 75 % ,强化胰岛素治疗可减少多器官衰竭所致的死 亡。在严重脓毒症出现血糖升高、使用皮质激素等情况下 ,应 每隔 1～2 h 测定 1 次血糖 ;高血糖时根据血糖变化成比例调 整输液泵控制营养液与胰岛素的输注速度 , 尤其注意糖输注 的速度 ,维持血糖的稳定。 (六) 保护和支持各脏器功能 : ①呼吸支持治疗 , 确保气 道通畅 , 保持血气在正常范围 , 防止呼吸衰竭及 ARDS 的发 生。必要时给氧直至机械通气 , ARDS 时应采用保护性肺通 气策略。②维护循环功能稳定 ,保持有效循环 ,合理选用血管 活性药物 , 维持心功能 , 防止心力衰竭。③保护肾功能 , 早期 发现肾功能衰竭 , 作好血液滤过和透析准备。④注重胃肠功 能不全的发生 ; 及时预防和处理应激性溃疡 , 如出现严重腹 胀 , 注意腹腔间隔室综合征的存在 , 此时极易发展为 MODS , 应采取积极措施包括手术来降低腹腔压力。⑤加强营养支 持 , 积极供给蛋白质及氧耗量、脂肪乳剂及氨基酸等 , 并尽早 恢复经肠道营养。免疫营养剂包括精氨酸、谷氨酸、脂肪酸和 RNA 核苷酸。谷氨酸有显著的肠道营养作用 ,尤其在应激阶 段是肠道的营养来源 , 可防止肠细胞粘膜损伤 , 肠道屏障功 能丧失。精氨酸有显著的增强免疫作用 ,防止胸腺细胞凋亡 , 促进自然杀伤细胞和 T 辅助细胞合成 , 增加 IL-2 分泌 , 从而 增强 T 细胞活性。脂肪酸 - 3 增强前列环素和白三烯 4 合 成。 (七) 大剂量免疫球蛋白输注 : S IRS 可出现短暂的免疫 功能紊乱 , 严重感染时可使用免疫球蛋白 3～5 d。免疫球蛋 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ·240 · 临床儿科杂志 2006 年第 24 卷第 3 期 白一般前 3 d 连续使用 ,但此后每 1～2 周使用 1 次即可。 (八) 小剂量肝素的使用 : S IRS 患儿多存在微循环障碍 和凝血 - 纤溶系统激活 ,易出现 DIC ,且早期不易识别。早期 应用小剂量肝素可促使 SIRS 早期得到控制 , 避免向 MODS 及 MO F 发展 ,可采用小剂量 (10～15 U / kg) 或超小剂量 (3～ 5 U / kg) 肝素。同时可采用小剂量低分子右旋糖苷以疏通循 环 ,降低血液粘滞度。 (九) 活化蛋白 C : 目前认为重组人活化蛋白 C 是治疗脓 毒症的有效药物 , 已经美国 FDA 批准用于脓毒症出现严重 器官损伤、有生命危险的患者。其作用机制可能是活化蛋白 C 使凝血因子 Va 和 VIIa 失活 , 阻止血栓形成 , 抑制血小板 激活 , 抑制中性粒细胞聚集及抑制肥大细胞脱颗粒 , 以减轻 炎症 , 直接阻断单核细胞产生细胞因子及阻断细胞间的粘 附。 (十) 血液净化疗法 : 持续血液净化通过对流机制去除炎 症介质、心肌抑制因子 , 并在一定程度上吸附清除内毒素、 IL-10 等 , 缓慢进行 , 清除量大 , 循环不稳定者和小婴儿耐受 良好 , 并有利于营养。大部分研究认为持续血液净化可清除 过多的炎症介质及内毒素 , 能有效改善各脏器功能 , 促进氧 合 , 明显改善呼吸功能和心血管功能 , 并有利于其他脏器功 能改善 , 提高生存率。在脓毒症中的良好价值已越来越受到 重视。 (十一) 免疫调节剂 : 在炎症早期连锁反应中 , 结合和中 和细菌毒素产物或干扰细胞免疫在中期连锁反应中 , 能直接 中和关键性的细胞因子或干扰它们对特异性目标的作用 , 在 后期连锁反应中 , 干扰内皮细胞 - 白细胞的相互作用 , 以及 多形核细胞的脱颗粒和毒性释放和后期的细胞因子效应物 的作用。但是 ,疗效并不肯定。抗炎症介质抗体的应用在临床 实际使用中几乎被否定。 (收稿日期 :2006 - 02 - 01) 第四军医大学西京医院儿科招聘启事 第四军医大学西京医院儿科是博士和硕士学位授权学科 , 博士后流动站组成学科 , 全院优生优育研究 所 , 是国家食品和药品管理局批准的全国第一个儿科临床药物验证机构 , 拥有国内先进的仪器设备 , 400 平 方米的实验室和以博士后、博士、硕士为主组成的一支优秀的医疗科研队伍。十五期间获国家自然科学基金 2 项及省攻关课题 5 项 ,省科技进步二等奖 3 项。 现因儿科扩展至 100 张床位 ,急需聘用有临床医学大学本科学历 ,在儿科工作 2 年以上有临床经验的医 师 5 名加盟。经面试合格被聘用者享有较高的工资福利待遇 ,同时欢迎报考硕士、博士或前来做博士后科研 工作。 联系方式 : 电话 :029 - 84775395 (主任办公室) 029 - 84773306 (传真) 13709215358 (张国成主任) 电子信箱 : E- mail :xje r ke @f mmu . edu . cn 通讯地址 :陕西省西安市长乐西路 15 号西京医院儿科 (710032) 2006. 2. 13 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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