类风湿性关节炎

nullnull类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis，RA) 作者：广州市协同风湿骨科研究院nullRA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。 主要表现:慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失 RA多见于中年女性 患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1% 60%～70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）概 述null 尚不完全清楚 （一）感染因子： 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子 （二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ病 因发病机制发病机制机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变 抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程病 理病 理RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis） 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细 胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和 骨破坏 关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）临床表现 临床表现 80%患者35～50岁发病，女:男=3:1 起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎关节表现关节表现 晨僵(morning stiffness) 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、 压痛(tenderness) 对称性、持续性关节肿胀(swelling) 关节畸形(joint deformity) 关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等null峰谷畸形特殊关节表现特殊关节表现颈椎受累  颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累  局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累  讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限关节功能状态分级（美国风湿病学会）关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限 Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限 Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限关节外表现关节外表现1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动 2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统 3. 肺损害 • 肺间质病变 • 肺结节样改变 • 胸膜炎null4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性null7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少实验室和其他检查实验室和其他检查血常规(blood routine): 轻至中度贫血。 活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) C反应蛋白(C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标自身抗体检查自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5％的正常人出现低滴度的RF 抗角蛋白抗体谱 抗角蛋白抗体谱 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断其他免疫学检查其他免疫学检查免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者 补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 null关节滑液(synovial fluid) • 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 • 正常滑液中WBC 200×106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (2000～75000)×106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他辅助检查 null关节X线检查 — 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变； Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查null关节影像X线ECT诊断诊断标准 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准 RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； ② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； ③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； ④ 对称性关节肿，至少6周； ⑤ 有皮下结节； ⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； ⑦ 血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA鉴别诊断鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 骨关节炎(osteoarthritis，OA) 痛风(gout)治 疗治 疗目的 ① 减轻关节肿痛和关节外的症状 ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 ③ 促进已破坏的关节骨的修复 null措施： 一般性治疗 药物治疗 外科手术治疗 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键 一般性治疗一般性治疗休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗  药物治疗 药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制： 通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应： 胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项： 剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDsnullnull DMARDs具有改善和延缓病情进展作用 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。 首选甲氨蝶呤（MTX）， 并将其作为联合治疗的基本药物。 如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药 (disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)null药物起效时间(个月) 常用剂量(mg) 给药途径 毒性反应甲氨蝶呤 1-2 7.5~15 每周 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命） 柳氮磺吡啶1-2 1000 2~3次/日 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1-2 10~20 1次/日 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹 氯喹2-4 250 1次/日 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 常用于RA的DMARDs啶 null常用于RA的DMARDs 药物 起效时间(个月) 常用剂量(mg) 给药 途径 毒性反应 羟氯喹 2-4 200 1~2次/日 口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 金诺芬 4-6 3 1~2次/日 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。 硫唑嘌呤 2-3 50~150 1次/日 口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常） 青霉胺 3-6 250~750 1次/日 口服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病 null 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 原则： 不需用大剂量时则用小剂量； 能短期使用者，不长期使用 不良反应： 向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)null 1、雷公藤 雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高 2、白勺总甙 白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等 （四）植物药null 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α） 2、自体外周血干细胞移植其他治疗null外科疗法 滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术预 后预 后致残率较高 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差 影响预后的因素 ①疾病的自然病程规律 ②治疗的早晚和治疗的合理性 常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等