胆囊炎

急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（２０１１版）中华医学会外科学分会胆道外科学组 急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。根据流行病学调查结果，全球５％－１５％的人群存在胆道系统结石，其中每年有１％～３％的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。我国胆道系统结石患者约占同期总住院人数的１１．５％［１－２］。目前，国内尚未制订有循证医学证据支持的急性胆道系统感染的诊断和治疗指南。为规范急性胆道系统感染的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组根据循证医学的原则，制订了本指南，旨在为急性胆道系统感染提供合理与规范的诊断和治疗策略。 　　本指南中所涉及的诊断和治疗策略绝大部分有循证医学证据支持。根据循证医学证据的质量，其等级由高到低分为：１级，多个随机对照试验的系统综述。２级，单个随机对照试验。３级，单个队列试验或病例对照试验。４级，多个非试验性研究、专家意见、描述性研究。本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为：Ａ级，高质量循证医学证据支持。Ｂ级，中等质量循证医学证据支持。Ｃ级，低质量循证医学证据支持，或该治疗的副作用大于其疗效。Ｄ级，中等质量循证医学证据反对。Ｅ级，高质量循证医学证据反对。本指南中所有药物剂量均针对肝肾功能正常患者。 １　急性胆囊炎 １．１　急性胆囊炎的病因与预后 　　在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占３％～１０％［３］。急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中９０％～９５％由胆囊结石引起，５％～１０％为非结石性胆囊炎。急性胆囊炎的危险因素有：蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纤维素类、噻嗪类、第 三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物，长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎。 　　急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为７％～２６％，总病死率为０～１０％［４］。急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳。 　　急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为１５％［５］。急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。 １．２　急性胆囊炎的诊断与严重程度评估 　　早期诊断、早期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要。本指南制订的诊断标准见１。在急性胆囊炎的影像学检查中，腹部超声检查的诊断依据（４级）为：Ｍｕｒｐｈｙ征阳性（用超声探头压迫胆囊时出现疼痛），胆囊壁增厚［在不伴有慢性肝脏疾病和（或）腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚度＞４ｍｍ］，胆囊增大（长轴＞８ｃｍ、 短轴＞４ｃｍ），胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液，胆囊壁“双边征”。ＣＴ检查的诊断依据（３级）为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区［６］。ＭＲＩ检查的诊断依据（１级）为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆 囊壁增厚。 表１　急性胆囊炎的诊断标准 诊断依据诊断标准 症状和体征 右上腹疼痛（可向右肩背部放射），Ｍｕｒｐｈｙ征阳性、右上腹包块／压痛／肌紧张／反跳痛，发热， 全身反应 Ｃ反应蛋白升高（≥３０ｍｇ／Ｌ），白细胞升高， 影像学检查 超声、ＣＴ、ＭＲＩ检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现 注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有１项为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影像学证据支持 　　诊断急性非结石性胆囊炎最佳的影像学方法是腹部超声和ＣＴ检查，但诊断困难，确诊率低［７］。 　　急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后也不同。因此，本指南中将急性胆囊炎分为轻、中、重度三级［６］。见表２。 表２　急性胆囊炎严重程度 严重程度评估标准 轻度　　胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准 中度　　１．白细胞＞１８×１０９／Ｌ ２．右上腹可触及包块 ３．发病持续时间＞７２ｈ ４．局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿 重度　　１．低血压，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）维持，或需要使用多巴酚丁胺 ２．意识障碍 ３．氧合指数＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ） ４．凝血酶原时间国际标准化比值＞１．５ ５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ ６．血小板＜１０×１０９／Ｌ 注：中度胆囊炎：符合中度评估标准１～４项中任何１项；重度胆囊炎：符合重度评估标准１～６项中任何１项 １．３　急性胆囊炎的抗菌治疗 　　对所有急性胆囊炎患者，尤其是重度患者应进行胆汁和血液培养（Ａ级推荐）。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占２／３，前３位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前３位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。１４．０％～７５．５％的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代、四代头孢菌素耐药率分别为５６．６％和３１．１％，对氟喹诺酮类药物耐药率分别为６４．６％和２９．２％。铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦耐药率分别为２８．７％、１９．８％。屎肠球菌对抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性细菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低［８－１０］。 　　轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。在解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物（１级，Ａ级推荐）［１１］。如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）［１０］。由于肠道致病菌多可产生β内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、氨苄西林／舒巴坦等。 　　中度和重度急性胆囊炎应根据当地病原学分布和细菌耐药情况、病情的严重程度、既往使用抗菌药物的情况、是否合并肝肾疾病选择抗菌药物。首先进行经验性治疗（Ａ级推荐）［１１］，在明确致病菌后，应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，并定期对疗效进行评估，避免不必要地长期使用抗菌药物。 　　对中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。见表３。重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染（２级），应静脉用药，首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物（３级、４级）［１０，１２－１４］。见表４。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物［１５］，如美罗培南１．０～３．０ｇ／ｄ，亚胺培南／西司他丁１．５～３．０ｇ／ｄ，帕尼培南／倍他米隆１．０～２．０ｇ／ｄ。急性胆囊炎抗菌治疗３～５ｄ后，如果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑停药［１２］。需要强调的是，不适当地使用或过度使用第三代、四代头孢菌素以及碳青霉烯类药物可能导致耐药菌株出现。 表３　中度急性胆囊炎首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物名称和用量 含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂，第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物 头孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１） 哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ 氨苄西林／舒巴坦６．０～１２．０ｇ／ｄ 头孢美唑２．０～８．０ｇ／ｄ 头孢替安４．０～６．０ｇ／ｄ 拉氧头孢１．０～４．０ｇ／ｄ 表４　重度急性胆囊炎首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物名称和用量 含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂，第三代、四代头孢菌素，ａ单环类药物ａ 头孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１） 哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ 头孢哌酮２．０～１２．０ｇ／ｄ 头孢曲松１．０～４．０ｇ／ｄ 头孢他定４．０～６．０ｇ／ｄ 头孢吡肟２．０～６．０ｇ／ｄ 氨曲南２．０～８．０ｇ／ｄ 　　注：ａ怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑１．０～２．０ｇ／ｄ １．４　急性胆囊炎的外科治疗 　　任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手段，应遵循个体化原则，正确把握手术指征与手术时机，选择正确的手术方法［１６］。首先结合影像学检查（超声、ＣＴ、ＭＲＩ），若患者一般情况稳定，应尽早行 胆囊切除术（Ａ级推荐）。首选早期（发病时间＜７２ｈ）行腹腔镜胆囊切除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）（Ａ级推荐）［１７］。 　　不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同。对于轻度急性胆囊炎，ＬＣ是最佳治疗策略。中度急性胆囊炎，可以立即行ＬＣ，但如果患者局部炎症反应严重（发病时间＞７２ｈ、胆囊壁厚度＞８ｍｍ、白细胞＞１８×１０９／Ｌ），因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（４级）或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊。重度急性胆囊炎患者首先应纠正多器官功能障碍（ｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ），通过经皮经肝胆囊穿刺置管引流术减轻严重的局部炎症反应，抗菌药物治疗的同时延期手术切除胆囊。 对于老年、一般情况较差、手术风险极高或合并胆囊癌的患者，也应先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（４级）［１８］。少数情况下能够保证手术安全时，发现胆囊穿孔，也可早期行胆囊切除术，否则可行胆囊造瘘＋腹腔引流术。 　　急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低。但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考虑行胆囊切除术（４级）［５，１９］。 急性胆囊炎的治疗见图１。 ２　急性胆管炎 ２．１　急性胆管炎的病因与预后 　　急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。常见的病因有：胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。急性胆管炎的总病死率为１０％～３０％［３］，死因大多是感染性休克以及多器 官功能衰竭。 图１　急性胆囊炎治疗流程图 ２．２　急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估 　　急性胆管炎的病程发展迅速，有可能因全身炎症反应综合征和（或）脓毒血症造成ＭＯＤＳ。因此，应及时对急性胆管炎作出诊断与严重程度评估。本指南制订的诊断标准见表５。超声、ＣＴ、ＭＲＩ等影像学检查通常难以直接确诊胆管的急性细菌性炎症，而是通过胆管扩张证明存在胆道梗阻和（或）发现其他病因学证据（肿瘤、胆囊结石、寄生虫等）来间 接支持急性胆管炎的诊断［２０］。 表５　急性胆管炎的诊断标准 诊断依据诊断标准 症状和体征：胆道疾病史，高热和（或）寒战，黄疸，腹痛及腹部压痛（右上腹或中上腹） 实验室检查：炎症反应指标（白细胞／Ｃ反应蛋白升高等），肝功能异常 影像学检查：胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等 注：确诊急性胆管炎：症状和体征中≥２项＋实验室检查＋影像学检查；疑似急性胆管炎：仅症状和体征中≥２项 　　急性胆管炎病情轻者症状缓解迅速，预后较好；重者可能发展为脓毒血症、ＭＯＤＳ。根据症状、体征、治疗效果的不同，本指南将急性胆管炎分为轻、中、重度三级［２１－２２］。见表６。 表６　急性胆管炎严重程度 严重程度评估标准 轻度　　对于支持治疗和抗菌治疗有效 中度　　对于支持治疗和抗菌治疗无效，但不合并ＭＯＤＳ 重度　 　１．低血压，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）维持， 或需要使用多巴酚丁胺 ２．意识障碍 ３．氧合指数＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ） ４．凝血酶原时间国际标准化比值＞１．５ ５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ ６．血小板＜１０×１０９／Ｌ 注：重度胆管炎：符合重度评估标准１～６项中任何１项 ２．３　急性胆管炎的抗菌治疗 　　所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物（Ａ级推荐），进行胆汁培养和血液培养（Ｂ级推荐）。社区获得性与院内获得性急性胆管炎的致病菌不同。前者的致病菌多为肠道需氧菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌。后者的致病菌则为各种耐药菌，如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药的肠球菌以及铜绿假单胞菌。胆汁细菌培养若为 阳性，提示急性胆管炎病情严重、预后不佳（２级）［２０］。 　　在选择经验性治疗的抗菌药物时需综合考虑所选抗菌药物抗菌谱、急性胆管炎的严重程度、有无肝肾疾病、患者近期（１年内）使用抗菌药物史，当地致病菌及其耐药情况、抗菌药物在胆汁中的浓度。在明确致病菌后，应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，避免出现双重感染或细菌耐药而导致治疗失败（Ａ级推荐）。 　　轻度急性胆管炎常由单一的肠道致病菌，如大肠杆菌感染所致，应使用单一抗菌药物治疗。首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。由于目前肠道细菌普遍产生β内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂复合制剂，如哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄 西林／舒巴坦等。抗菌药物治疗２～３ｄ后可停药。 　　中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染（２级），首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物（２级、３级）［１０，１２，２３］，应静脉用药。见表７。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南１．０～３．０ｇ／ｄ，亚胺培南／西司他丁１．５～３．０ｇ／ｄ。如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续５～７ｄ，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、Ｃ反应蛋白来确定停药时间（Ａ级推荐）。需要强调的是，不适当地使用或过度使用第三代和四代头孢菌素以及碳青霉烯类药物可导致耐药菌株出现。 表７　中度（Ⅱ级）、重度（Ⅲ级）急性胆管炎 首选抗菌药物 抗菌药物种类抗菌药物名称和用量 含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂，第三代、四代头孢菌素，ａ单环类药物ａ 头孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１） 氨苄西林／舒巴坦６．０～１２．０ｇ／ｄ 哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ 头孢哌酮２．０～４．０ｇ／ｄ 头孢曲松１．０～２．０ｇ／ｄ 头孢他定４．０～６．０ｇ／ｄ 头孢吡肟２．０～６．０ｇ／ｄ 氨曲南２．０～８．０ｇ／ｄ 　　注：ａ怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑１．０～２．０ｇ／ｄ ２．４　急性胆管炎的外科治疗 　　任何抗菌治疗都不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。轻度急性胆管炎经保守治疗控制症状后，根据病因继续治疗。中度、重度急性胆管炎通常对于单纯支持治疗和抗菌治疗无效，需要立即行胆道引流。首选内镜下的胆道引流术（Ａ级推荐）。内镜十二指肠乳头括约肌切开术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＥＳＴ）和内镜鼻胆管引流术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｎａｓｏｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＥＮＢＤ）的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术（２级）。ＥＳＴ的优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎及凝血功能障碍时，不宜行该治疗［２４］。ＥＮＢＤ则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养。内镜下放置塑料胆道支架引流与ＥＮＢＤ的引流效果没有明显差异（２级），但前者无法观察胆汁引流情况，无法行胆道冲洗和造影［２５］。 　　经皮经肝胆道引流术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴＣＤ）可作为次选治疗方式（Ｂ级推荐）。但由肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选ＰＴＣＤ（Ｃ级推荐）。如果患者内镜下胆道引流和ＰＴＣＤ失败，或存在禁忌证时，可考虑行开腹胆道引流术，先放置Ｔ管引流解除梗阻，待二期手术解决胆道梗阻病因（４级）［２６］。 　　肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗阻，通畅胆道引流［２７］。任何肝叶切除应在急性胆道感染完全控制后方能实施（４级）［２８－２９］。 急性胆管炎的治疗流程见图２。 ·图２　急性胆管炎治疗流程图 《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（２０１１版）》编审委员 中医病因：1. 情志不遂情志抑郁或暴怒伤肝，肝胆气滞，疏泄不利，气阻络痹，而致胁痛。如《金匮翼·胁痛统论·肝郁胁痛》说“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。” 2. 饮食不节过食肥甘或暴饮暴食，以致湿热之邪蕴结于肝胆，使肝胆失于疏泄条达，而引起胁痛。 病机：凡情志不遂、饮食不节、中焦湿热等均可导致肝胆气滞，湿热壅阻。胆为中清之腑，以通为用，急性胆囊炎多系湿热之邪侵袭肝胆，使肝脏疏泄和胆腑通降功能失权，气血阻滞，不通则痛。湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而发黄，湿热阻滞中焦，胃失和降则恶心、呕吐。 中西医结合治疗 急性胆囊炎的中医分型与病理变化之间有一定的关系。气滞型和血瘀型大致相当于发病早期的非细菌感染阶段，主要是胆囊出口梗阻、胆盐刺激引起的化学性炎症, 治以中药疏肝利胆、行气活血为主，辅以抗生素预防感染；但由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低，发病一周后约50％以上的病人可继发细菌感染，临床表现为湿热型，此时治疗即应积极抗感染，配合中药清利湿热；许多利胆中药具有促进胆汁分泌、松弛Oddi括约肌，如大黄不但利胆力强，且抗菌谱广，被推荐为胆囊炎的首选药物。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热及烦躁、谵妄等症状，相当于中医脓毒证，治疗应以西医为主，积极抗感染、抗休克及手术治疗。 辨证论治: （1)气滞证： 证候：右胁腹部胀痛，或有阵发性加剧，痛引肩背，口苦，食欲不振，右上腹有轻度压痛，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧。 证候分析：肝气郁结，失于条达，阻于胁络，故见胁腹胀痛。气属无形时聚时散，故可有阵发性加剧。胆经循行于肩上，则可见痛引肩背。肝火上炎，因此口苦。肝气横逆，侵犯脾胃,故食欲不振。脉弦为肝郁之象。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散加味。方中柴胡疏肝解郁，陈皮、枳壳、川芎、香附助柴胡行气疏肝、和血止痛，使肝气条达，血脉通畅而痛止。白芍养阴柔肝，合甘草可缓急止痛。 恶心、呕吐者可加旋复花、代赭石；伴黄疸者加茵陈；合并胆石症者可加金钱草、海金砂。 2)血瘀证： 证候：右胁腹部时有刺痛，痛处固定不移，胁下或有积块，面色黧黑，口唇紫暗，舌暗红或有瘀斑，苔白，脉沉或涩。 证候分析：气郁日久，气滞血瘀，痹阻脉络，故胁痛如刺，痛处固定不移，瘀结停滞，积久不散，则渐成积块。面色黧黑，口唇紫暗，舌暗红或有瘀斑，苔白，脉沉或涩，均属瘀血内停之征。 治法：活血祛瘀，行气止痛。 方药：膈下逐瘀汤加减。方中五灵脂主入肝经血分，能通利血脉。散瘀止痛；当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀止痛；香附、元胡、乌药，枳壳疏肝行气止痛，故行气止痛作用较强；丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀；甘草调和诸药、缓急止痛。 热盛者加银花、连翘；恶心呕吐者加竹茹、黄连；湿重者加厚朴、苍术；腑实便秘者加生大黄。 3)湿热证： 证候：右上腹持续性疼痛，伴沉重感，高热寒战，口苦咽干，口渴，恶心呕吐，或出现巩膜黄染，身黄尿黄，大便秘结，右上腹压痛。肌紧张、拒按，有时可触及肿大的胆囊，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数。 证候分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故胁痛而口苦。湿热中阻，胃失和降，则恶心呕吐。湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，以致目黄身黄。湿热下注膀胱则尿黄。肝火上炎，故口苦咽干、口渴。舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数，均是肝胆湿热之征。 治法：疏肝利胆，清热利湿。 方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。方中柴胡疏肝利胆；茵陈善清利湿热、退黄疸；栀子、黄芩清热化湿；大黄、枳实通腑泻热；半夏辛开苦降、有助清化湿热；芍药缓急止痛。 右胁下痛剧加川楝子、元胡；右胁下触及包块、压痛拒按者加桃仁、赤芍；恶心呕吐者加竹茹、旋复花。 （4)脓毒证： 证候：右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热或寒热往来，身目黄染，甚者神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。 证候分析：湿热蕴结于肝胆，肝胆疏泄不利，郁阻不通，故胁痛不已、胀满拒按。湿热蕴结，阻遏阳气，则可见寒战高热或寒热往来。湿热熏蒸，胆失疏泄，胆汁不循常道而外溢，故身目黄染。湿热蕴盛，酿成热毒，上扰心神，则神昏谵语；阳气被郁，不能外达，故四肢厥冷。热入心血，伤阴耗津，则舌红绛，吝黄燥，脉滑数。 治法：清热解毒。 方药：清营汤加减。方中犀角清心、凉血、解毒，生地清营凉血；元参、麦冬养阴清热；银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒以透邪热。 湿热重者加茵陈、黄芩；腑实便秘可加大黄、枳实；神昏谵语者可服安宫牛黄丸；出现四肢厥冷、大汗淋漓者加服独参汤补气固脱以救急。 临床常见证型为上述四种，但又可相互交织、互相演变。治疗上应注重清、利、疏、通，因湿热不清，邪毒不除，不利胆疏肝则湿热难消，不通腑泻下邪毒从何而去。对胆绞痛剧烈者，通腑泻下为其首要，泻而痛减。体质佳者可重用大黄。在此基础上融汇变通，随证施治，乃可取得良效。且清利湿热宜早宜尽，若清利不及时彻底，恐湿热壅盛，酿成脓毒证的危候。 验方治疗 （1)泥鳅散：取泥鳅若干条，烘干研粉，每服9g，每日三次，饭后服。 （2)蒲公英汤鲜蒲公英60～90g，水煎服，每日一次。 针灸治疗 1．针灸气滞型取期门、内关、太冲、阳陵泉，平补平泻；血瘀证选大包、支沟、大冲、膈俞、三阴交，用泻法；湿热证取期门、日月、支沟、阳陵泉、阴陵泉，针刺泻法。2．耳针取肝、胆、大肠、三焦、交感等穴埋线或压籽。3．灸法患者侧卧，点燃艾条后距神阙穴1～2寸，不断旋转。4．穴位注射取双侧胆囊穴，用注射器抽取维生素K3 8ml，垂直刺入皮肤3～4cm，得气后注入药液，每穴4ml。 胆囊炎护理： 胆囊炎在治疗过程中要及时的观察病情变化： (1)注意体温，脉搏血压的变化。如体温上升，脉快，血压下降，可能由感染，中毒所致感染性休克，应备好抢救用品，寒战时注意保温，高热时，按高热病人常规护理，并医生。(2) 如出现明显的胆绞痛、腹膜炎和休克症状时，要注意观察是否有腹肌紧张，板状硬等穿孔的症状。 (3) 严密观察疼痛的性质，部位和发作时间，注意黄疸出现的时间及黄染程度的变化，并做好。 胆囊炎病人在饮食、工作方面如何调护呢? 一，油腻食物是诱发胆囊炎发作的常见原因，所以胆囊炎病人尤需注意饮食护理，发病期间更应以清淡饮食为主，吃流质或半流质，忌油腻食物。平时要讲究饮食卫生，切忌暴饮暴食 ，适当节制脂肪食物 ，因为吃带脂肪的食物以后 ，会反射性地使胆囊收缩 ，一旦收缩过于强烈便导致胆绞痛的急性发作。多吃橙子也可以预防胆囊炎，众所周知，许多水果都对人们的健康有益，水果中大量的维生素和各种养分，可以使人养颜强体、延年益寿。美国最新的一项调查还发现，女士们多食用橙子，还可以预防和减少胆囊炎的发生。医学家调查发现，多吃维生素C含量丰富的橙子，有助于维生素C缺乏的妇女预防胆囊炎的侵袭。 二，要经常做一些体力活动 使全身代谢活跃起来 ，特别是脑力劳动和上班老是坐着不动的中年人 ，更要有意识地多做体力劳动 ，防止过度的肥胖 ，因为肥胖是胆囊炎或胆结石的重要诱因。 二，急性发作时，应密切观察病人的腹痛、体温、呼吸和血压等变化，如有皮肤及眼白(巩膜)黄染，应及时去医院诊治。轻型病人一般无需手术，可服用清热利胆中药，应用抗生素和补液疗法; 三，要注意保暖，尤其是睡觉时要盖好被 ，防止腹部受凉 ，因为肚子受凉以后会刺激迷走神经 ，使胆囊强烈收缩。平时保持大便通畅也是防止急性胆囊炎发作的要点之一。 四、已经证明有胆结石或者肠寄生虫病的人 ，要及时治疗 ，避免引起胆囊发炎。 五、如果发作比较频繁 ，症状比较重 ，明显影响生活和工作 ，用利胆等保守疗法又不见效 ，就应该考虑用手术治疗。胆囊切除后，并不影响胆汁的分泌和食物的消化吸收，因为胆囊最主要的功能是贮藏由肝脏分泌的胆汁，待机体需要时排入消化道。有部分病人在术后可出现腹胀不适和消化不良。应在医生指导下服用对症药物（如胆酸钠、利胆片和消化药），以后会逐渐恢复正常。