原发性骨质疏松症临床路径原发性骨质疏松症临床路径
(2011年版)
一、原发性骨质疏松症临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为原发性骨质疏松症(ICD–10:M80–M81)。
(二)诊断依据。
根据《协和内分泌代谢学》(史轶蘩主编,科学出版社,1999年,第一版)、《原发性骨质疏松诊疗指南》(中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会)、《临床诊疗指南–内分泌学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.临床表现:骨痛和/或脆性骨折史。
2.骨密度(双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部):降低超过2.5个标准差为骨质疏松(T值≤-2.5)。
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原发性骨质疏松症临床路径
(2011年版)
一、原发性骨质疏松症临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为原发性骨质疏松症(ICD–10:M80–M81)。
(二)诊断依据。
根据《协和内分泌代谢学》(史轶蘩主编,科学出版社,1999年,第一版)、《原发性骨质疏松诊疗指南》(中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会)、《临床诊疗指南–内分泌学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.临床表现:骨痛和/或脆性骨折史。
2.骨密度(双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部):降低超过2.5个标准差为骨质疏松(T值≤-2.5)。
3.影像学提示有骨质疏松。
4.应除外继发性骨质疏松或其他骨骼疾病。
(三)选择治疗
的依据。
根据《协和内分泌代谢学》(史轶蘩主编,科学出版社,1999年,第一版)、《原发性骨质疏松诊疗指南》(中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会)、《临床诊疗指南–内分泌学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.基础措施。
(1)调整生活方式。
(2)基本骨营养补充剂(钙剂、维生素D类)。
2.药物治疗。
(1)抑制骨吸收药物。
(2)促进骨形成药物。
(3)具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物。
(四)标准住院日为10–14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:M80-M81原发性骨质疏松症疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、血糖、电解质、血钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、24小时尿钙、磷、血气分析;
(3)胸片、心电图、腹部B超;
(4)胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X线检查;
(5)双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部骨密度。
2.根据患者情况可选择的检查项目:
(1)血甲状旁腺激素(PTH)、25(OH)D3、1,25(OH)2D3、骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等骨生化指标;
(2)性腺激素;
(3)疑有继发性骨质疏松或其他骨骼疾病者可选择:骨扫描、血免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、骨髓形态学检查、甲状腺功能、血总皮质醇、24小时尿游离皮质醇测定等。
(七)治疗方案与药物选择。
1.基础措施。
(1)调整生活方式。
(2)基本骨营养补充剂。
A.钙剂:平均每日钙补充量为800–1000mg。
B.维生素D:推荐剂量为40O–800IU(10–20μg)/d,老年人或肝肾功能障碍者推荐活性维生素D(阿法骨化醇、骨化三醇)。
2.药物选择。
(1)抑制骨吸收药物。
A.双膦酸盐类(阿仑膦酸钠、唑来膦酸等)。
B.降钙素类(鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素)。
C.选择性雌激素受体调节剂(SERMs)(雷洛昔芬)。
D.雌激素类。
(2)促进骨形成药物(人PTH1–34等)。
(3)具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物(雷奈酸锶)。
(八)出院标准。
明确诊断,治疗无严重不良反应。
(九)变异及原因分析。
经检查发现继发性骨质疏松的病因或其他骨骼疾病,则退出该路径。
二、原发性骨质疏松症临床路径表单
适用对象:第一诊断为原发性骨质疏松症(ICD–10:M80–M81)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10–14天
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历
写
□ 完善辅助检查
□ 医师查房,初步确定诊断
□ 向患者及其家属告知病情及诊治方案,签署相关知情同意书
□ 完成首次病程记录等病历书写
□ 必要时上级医师查房,明确诊断,指导治疗
□ 完成医师查房记录
□ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果
□ 对症治疗
□ 上级医师查房
□ 完善入院检查项目
□ 继续对症治疗
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 进行必要的相关科室会诊
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 内分泌病护理常规
□ 一/二/三级护理
□ 饮食
□ 视病情
病重
□ 其他医嘱
临时医嘱:
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、血糖、电解质、血钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、24小时尿钙、磷、血气分析等检查项目
□ 胸片、心电图、腹部B超
□ 胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X线检查
□ 骨密度(双能X线骨密度仪测)
□ 其他医嘱
长期医嘱:
□ 内分泌病护理常规
□ 一/二/三级护理
□ 饮食
□ 用药依据病情下达
□ 患者既往基础用药
□ 其他医嘱
临时医嘱:
□ 补充必要检查
□ 其他医嘱
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教(预防跌倒的宣教)
□ 宣教(内分泌病知识)
□ 观察患者病情变化
□ 按时评估病情,相应护理到位
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3–12天
住院第13–14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 三级医师查房
□ 复查血常规、肝肾功能
□ 根据体检、化验检查结果和既往资料,进行鉴别诊断和确定诊断
□ 疑有继发性骨质疏松或其它骨骼疾病者进行相应检查
□ 进行必要的相关科室会诊
□ 根据检查结果制定治疗方案
□ 注意观察治疗不良反应,并对症处理
□ 完成病程记录
□ 上级医师查房,进行评估,确定有无治疗不良反应,明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 一/二/三级护理
□ 饮食
□ 根据不同病情选择治疗方案
□ 其他医嘱
临时医嘱:
□ 补充完善有关检查
□ 对症支持
□ 其他医嘱
出院医嘱:
□ 出院带药
□ 定期门诊随访
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 心理与生活护理
□ 出院带药服用指导
□ 特殊护理指导
□ 交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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