蛛网膜下隙阻滞的进展(附:单侧蛛网膜下隙阻滞)

蛛网膜下隙阻滞的进展(附:单侧蛛网膜下隙阻滞) 廖荣宗 区锦燕 广东省佛山市中医院麻醉科 528000 自从1898年Bier把脊麻应用于手术以来，由于使用细针，硬膜穿刺后头痛（Post-dural [1~2]puncture headache PDPH）的发生率已明显降低。本文浅谈蛛网膜下隙阻滞的进展。 ：局麻药加葡萄糖或注射用水后成为重比重或轻比重液，利用其“下 沉”或“上浮”特性，结合体位调节，使麻药在蛛网膜下隙内发生肢体两侧不对称阻滞，称为 [3]单侧蛛网膜下隙阻滞（简称单侧腰麻，以下如无特别说明，腰麻即为双侧腰麻，），它也具有 阻滞起效快、效果确切、肌松好、局麻药用量少和阻滞成功率高等优点；低平面的单侧腰麻阻 [4~6]滞范围更小，对血流动力学影响也更小；特有临床价值的是对高龄老人的血流动力学影响 [4~5][5]也很小，Khatouf M等对80岁以上高龄老人髋部手术应用单侧腰麻，认为方法简单、 安全可靠。这些可能是目前单侧腰麻应用日益广泛的主要原因。我院自2000~2005年6年来已实施单侧腰麻3000多例，其中80岁以上近400例，阻滞效果好，也几乎无血流动力学改 变；小剂量单侧腰麻已成为我院高龄和高危病人下肢手术的首选。经过反复阅读文献和不断的 摸索，发现单侧腰麻突出的优点：?、用药少，阻滞范围小，对血流动力学影响小。?、用药 [7]少，阻滞时间短，有利于肢体功能锻炼。?、根据Esmaoglu A 等的和我们初步的研究显示：单侧腰麻能降低了腰麻后尿潴留的发生率。 ：腰麻和单侧腰麻的局麻药物选择一样。随着研究的深入，利多卡因对神经损伤 [8~9] 倍受关注(尤其是含糖液为甚)。罗派卡因（耐乐品）和左旋布比卡因均较布比卡因心血 [10~14][10]管毒性小，近几年来国外一直在腰麻中应用和研究；Casati A等研究认为：罗派卡因（耐乐品）12mg和左旋布比卡因8mg的阻滞效果相同，两者应可以任选。但罗派卡因会 [15]引起脊髓缺血并与浓度呈依赖关系，直接注入蛛网膜下隙可能有潜在的危险，应该重视和 系统细致地研究！近几年推出的左旋布比卡因理论上应可以替代布比卡因腰麻，但使用时间也 不长，仍有待不断地实践和研究。左布比卡因（商品名速卡）是目前在国内医疗市场上提供的 左旋布比卡因，但目前在腰麻上仍缺乏经验！如获批准，可谨慎、小剂量、以及系统细致地观 察和研究。丁卡因由于稳定性差，多为粉剂，目前已很少使用。布比卡因虽然它的心血管毒性 也倍受关注，但腰麻的使用剂量很小，心血管毒性远没有阻滞本身对血流动力学影响大，它目 前仍是腰麻或单侧腰麻最合适和最常用的药物。 ：腰麻和单侧腰麻都可通过蛛网膜下隙注入重比重或轻比重的局麻药，结合体 位调节来调节平面。临床上常用10%葡萄糖或注射用水把0.5%或0.75%布比卡因稀释成浓度为0.125%~0.375%来使用。有研究发现：加含1.25%~8%范围内的葡萄糖对腰麻的阻滞平面影响不大[16][17]，如果葡萄糖浓度低于此范围，则产生浓度依赖效应；加葡萄糖的布比卡因单侧腰麻是否也出现浓度依赖效应，目前尚不清楚。我们的临床经验：0.125%~0.25%的布比卡因似乎更适合于需要阻滞尽早消退的情况和体位允许的连续单侧腰麻。按理，重比重和轻 [18]比重液应可任选，但Naulty提出重比重中所含的糖会引起PDPH，但机制不清。因此，单侧腰麻时轻比重液似乎比重比重液更合理和更有前景，值得继续观察和研究。 [19]：有学者认为腰麻穿刺点每上一个节段，阻止平面会提高2个平面；而 [19]Olsen认为同剂量的单纯布比卡因在L间隙或L间隙注入，最高阻滞平面无差异，但2-34-5[21]我们初步实验的结果和Olsen也不一样。Sundnes报道：使用重比重布比卡因腰麻时，穿 [22]：轻比重液腰麻时阻滞平面不容易控制。其实，单侧腰麻是可控性 刺部位对阻滞平面也无影响。等剂量不同的穿刺点对单侧腰麻的最高阻滞平面影响，迄今文献较好的小范围阻滞，对血流动力学影响也很小；小剂量轻比重低平面单侧腰麻时，如果手术体 未见报道。有文献认为位允许患侧在上或穿刺注药后维持患侧在上体位15分钟以上，阻滞平面则极易控制。换言之，侧卧位穿刺蛛网膜下隙注入合适的药量后，如果保持原体位不足15分钟，就难以实现单侧腰 麻，反而会导致：?、阻滞的范围可能会扩大而引起两侧的阻滞逐步一致，单侧阻滞的成功率 降低。?、小剂量可能会因阻滞平面过低引起阻滞失败。众所周知，如果单侧腰麻的两侧阻滞 平面无2至4个节段以上的差别，临床上就可能无实际意义了。我们的经验和文献均提示：国 人下肢手术单侧腰麻布比卡因的用量3~9mg即可，可根据手术的长短和病人的情况做相应的调整。布比卡因用量如果大于9mg下肢手术，可能会出现不必要的较高平面或增加阻滞范围 （即双下肢同时被阻滞，或单侧腰麻可能失败），阻滞的可控性明显降低；如果布比卡因用量 小于3mg，我们推测可能会明显增加阻滞的失败率，因为局麻药的用量不可能无限地减小。 单侧腰麻为了更符合每一个性，穿刺成功后必须进行少量分次注药，不断监测阻滞平面，然后 根据相应情况适当追加剂量；如术中体位允许，蛛网膜下隙可追加给药即为连续单侧腰麻。连 续单侧腰麻不但可以实现给药的个性化，对手术时间冗长者也有使用价值。可惜连续单侧腰麻 目前仍缺乏临床经验，如置管困难、导管堵塞、阻滞失败率高和有无置管损伤等，值得不断研 究和重新评价。利用头低脚高位或头高脚低位均都可以调节阻滞平面，结合病人自身情况分次 给药也可对阻滞平面进行调控，两者可根据当时情况有机结合使用。一般认为：等剂量条件下 腰麻，注速愈快，阻滞平面愈高；容量愈大阻滞平面愈高或浓度愈低阻滞平面愈高。但 Bengtsson[23] [24]认为等剂量条件下，腰麻的阻滞平面无差异；Vucevie用0.125%的布比卡 因12ml和0.5% 3ml腰麻，感觉阻滞的平面和运动阻滞的程度均相同；但迄今仍缺乏等剂量 条件下，不同浓度单侧腰麻对感觉阻滞的平面和运动阻滞的程度的研究报告。我们初步的研究 显示：大容量引起的容积移动较大，阻滞平面也愈高。总之，通过研究腰麻对阻滞平面的影响， 可以推断：单侧腰麻对平面的影响，也仍然是药物的剂量起决定性因素。影响阻滞平面的因素 较多，且多因素同时存在，非常复杂，阻滞效果是多因素同时作用的结果，临床上一定要结合 实际，不断摸索、观察和研究，切忌生搬硬套。 ：下肢手术是腰麻和单侧腰麻的适应症。如果手术时间短，单次单侧腰麻可能是下 肢手术的最理想选择；如果手术时间长，单次单侧腰麻显然不能满足手术的需要，可选择单侧 腰麻+硬膜外联合阻滞，术中注意阻滞平面的变化，及时硬膜外追加药物。如果有条件进行连 续单侧腰麻，就可增加单侧腰麻的应用范围，因为分次给药更个性化和更能符合手术的需要（包 括术后镇痛）。小剂量单侧腰麻，阻滞范围小，对循环和呼吸的影响都较小，已成为我院高龄 老人和高危病人下肢手术麻醉（如膝或髋关节置换、股骨或股骨粗隆外支架固定、股骨颈骨折 空心钉固定等等）的首选，有广泛的临床应用价值。Gallegher[25]认为0.3mg/kg布比卡因腰 麻对未成熟早产儿和高危婴儿腹部手术的血流动力学影响小，呼吸系统的并发症也较少，估计 [26]单侧腰麻也适合未成熟早产儿和高危婴儿下肢手术；Sarma等认为腰麻也是门诊下肢手术 [7][27]的可取方法，Esmaoglu A 等和Al Malyan M等 认为单侧腰麻更适合门诊下肢手术， [28]而国内未见相关报告。Cappelleri G等 在门诊关节镜手术中用单侧腰麻与联合神经阻滞（股神经和坐骨神经）进行比较，两者的阻滞效果和离院时间无差异，但单侧腰麻下肢恢复正 常行走时间较早，而术后恢复排尿的时间延长。 ：单侧腰麻的穿刺和腰麻一样，用药种类也一样。腰麻已有108年的历史，但PDPH 和尿潴留几乎困扰我们半个多世纪。随着国外对穿刺针研究的深入和开发，国内对针和技术的 [18]引进，腰麻和腰硬联合阻滞的应用，PDPH 的发生率已明显降低。Naulty认为重比重液中 所含的糖会引起PDPH，建议谨慎使用含糖重比重液腰麻或单侧腰麻；用注射用水稀释后的混 合药液，能增加脑脊液的容量，对减少PDPH 的发生率有帮助。单侧腰麻用药少，阻滞范围 [7][29]小，循环和呼吸系统的并发症很小，恶心呕吐也少见。如果手术时间短，就可使用浓度低小剂 的结果相似乎。Llace 今年2月报告了腰麻后李斯特菌（Listeria）引起的脑脊膜炎； [30]量，这样阻滞范围小且阻滞时间不长，单侧腰麻后尿潴留的发生率更低，和Esmaoglu A 等Lopez 也于今年2月报告了1例腰麻后颅内血管瘤破裂致小脑出血，建议腰麻后出现严重 持续的头痛时，必须进行神经和放射学的监测，排除可能存在的颅内并发症。可见，腰麻的并 发症虽然不多见，但仍时有发生，个别还很严重，应重视！应严格控制适应症、多方面积极预 防和随访。 理论上腰麻和单侧腰麻的穿刺点选L 、L 和L均可行；但如果穿2~33~44~5刺点选择L，就会有潜在的危险！因为：脊髓终端可能低于L2水平；或由于腰椎压缩；或2~3 因特殊的体型（如产妇或肥胖）标志不清，定位错误而误穿了L；或腰麻时使用穿透式进针1~2然后退针回吸法等等。以上情况腰麻穿刺时就有可能误穿脊髓的危险。事实上根据体标志判 断并不总是可靠的，如临床上脊柱手术中X线C臂或加导航定位时，也偶有发现 “经验判断错误”的情况！！！为了安全，目前骨科专家建议在做椎间盘镜髓核摘除等时术中常规X线C 臂定位。因此，无论腰麻还是单侧腰麻，穿刺点选择L以下为安全。 3~4 总之，目前国内单侧腰麻的临床报道在增多，但仍缺乏对其系统的观察和研究（如布比卡 因怎样稀释更合适等），尤其是对术后的跟踪严重不足。单侧腰麻由于增加了药物的调配步骤， 如果操作不严格，就有可能增加感染的风险，不可漠视！如果厂家能研发并直接供应轻比重单 侧腰麻用药，单侧腰麻就更有临床应用价值。