额叶挫裂伤论文：额叶挫裂伤53例救治体会

额叶挫裂伤：额叶挫裂伤53例救治体会 额叶挫裂伤论文:额叶挫裂伤53例救治体会 [摘要] 目的:探讨额叶挫裂伤的救治方法。方法:回顾53例额叶挫裂伤患者的临床资料，结合额叶挫裂伤及中央型脑疝的特殊性，初步探讨额叶挫裂伤的治疗策略，手术指征、手术时机、手术方法的选择。结果:53例治疗后6个月，按gos评分，恢复良好41例，中残5例，重残2例，死亡5例。死亡原因多为中央型脑疝，具有突发性。结论:密切观察生命体征、意识、瞳孔变化，及时复查ct，合理掌握手术指征，在脑疝发生前或间脑期手术是救治的关键。 [关键词] 额叶挫裂伤;手术指征;手术时机;中央型脑疝 额叶挫裂伤在临床上较常见，早期症状轻，但在病程中一些患者可突然加重，危及生命甚或死亡，因此具有潜在危险性、突发性，手术是救治的重要环节，如何选择手术指征、手术时机是救治的关键。本科2005年5月,2010年5月收治额叶挫裂伤患者53例，体会如下: 1 资料与方法 1.1一般资料 本科2005年5月,2010年5月收治额叶挫裂伤患者53例，其中，男 36例，女17例;年龄5,67岁，以中青年居 多;车祸伤37例，坠落伤及跌倒伤12例，打击伤4例;合并颅骨骨折17例，四肢骨折6例，血气胸1例，脾破裂2例。 1.2 临床表现 入院时意识清楚7例，嗜睡5例，意识模糊16例，浅昏迷21例，中昏迷4例;gcs评分5分4例，6,8分16例，9,12分21例，13,15分12例。住院治疗中单瞳散大3例，双瞳散大3例。 1.3 ct扫描 ct扫描为额叶不规则高低混杂密度或合并血肿，单侧挫裂伤25例，双侧挫裂伤28例，其中合并单侧脑内血肿,30 ml 5例。侧脑室额角受压24例，三脑室、鞍上池受压或闭塞13例，环池受压或闭塞9例;枕骨骨折16例，额骨骨折1例。 1.4 治疗方法 8例急诊开颅手术，余先行保守治疗，密切观察病情，根据脑水肿程度使用20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。使用注射用血凝酶、制酸剂、尼莫地平，营养脑细胞，吸氧，营养支持，防并发症，保持呼吸道通畅，保持循环正常。在保守治疗中有11例因病情加重而中转手术。保守治疗34例。 手术方法:单侧额颞瓣开颅11例，冠状切口双额骨瓣 开颅8例。单侧额叶损伤重或一侧损伤重另一侧损伤轻微者取单侧额颞瓣开颅，双侧额叶损伤严重者取冠状切口双额骨瓣开颅，清除血肿及坏死脑组织，避开硬膜并去骨瓣，术后脱水、止血、防感染、防并发症、营养支持、对症等。 1.5 疗效评定标准 采用国际通用的gos评分评定疗效[1]。良好(5分):恢复正常工作，可并发轻度神经功能异常或精神异常;中度致残(4分):生活可以自理，但由于神经功能障碍或精神异常，丧失正常工作能力;重度致残(3分):由于神经功能障碍和精神异常，生活不能自理;持续植物生存状态(2分):对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动;死亡(1分):死亡。 2 结果 治疗后存活48例，死亡5例。死亡原因:3例因突发中央型脑疝来不及手术死亡，并发肾功能衰竭1例，并发肺部感染1例。存活48例随访6个月按gos评分:良好41例，中残5例，重残2例。 3 讨论 额叶挫裂伤多见于枕部着力引起的对冲性减速性损伤，前额叶底脑挫裂伤可能与前颅窝底的特殊解剖关系有关，由于前颅窝底的凹凸不平，减速损伤时头颅突然停止运动，脑 组织在颅内相对运动，额叶撞击前颅窝底而受伤，常可波及中线附近的下丘脑、脑干及垂体等重要结构[2]。由于额叶挫裂伤受大脑镰、颅底、颅顶内侧壁限制只能向后压迫，如病情发展压迫下丘脑、脑干引起中央型脑疝，又因额叶挫裂伤多位于额叶底部，处于相对哑区，意识障碍轻，其结果导致病情虽然在发展但症状、体征轻，与本身的病理生理变化不一致。颞叶或其他脑叶挫伤病情加重大多有渐渐发展的过程，但额叶挫伤早期病情加重不易发现，引起的中央型脑疝常有突发性，缺少脑疝前症状，一旦瞳孔大，随即呼吸停止或死亡，瞳孔散大与呼吸停止的时间短暂，来不及手术，因此具有特殊性，不能按常规的脑挫裂伤来处理。 本组有3例额叶挫裂伤引起的中央型脑疝因来不及手术而死亡，其中1例在入院时意识清楚，次日模糊，入院第3天死亡，呼吸停止前数分钟仍为意识模糊，轻度烦躁，能言语;另1例伤后昏迷，但却在意识障碍好转过程中突然死亡，分析原因可能合并轻度dai，在观察治疗中dai在好转，脑挫伤、水肿却在加重;第3例伤后一直烦躁，第3日突然死亡。此3例伤后有头痛或意识模糊、烦躁，死亡前1日ct显示有环池、基底池模糊或消失，未引起重视，因此这类额叶挫裂伤意识障碍不重时，仍然有可能发生中央型脑疝，症状与ct显示的严重程度不一致，故保守治疗不单看症状好 转或意识障碍不重，要结合ct检查结果，如意识障碍不重ct结果显示占位效应重经脱水无效应手术，不要发展到昏迷或瞳孔散大等脑疝中期才手术，否则会突然死亡延误手术。 pium将脑中心疝分为四期:间脑期、中脑-桥脑上部期、桥脑下部-延髓上部期、延髓期[3]。间脑期是抢救成功之关键，此期脑干功能尚存在，及时手术效果良好。如病情继续进展，影响脑干功能，则预后不良。因此，掌握间脑期临床特征，及时诊断、及时手术十分重要。间脑期临床特点与间脑受损有关，表现为意识障碍加深或烦躁不安，呼吸正常或呈潮式呼吸，双侧瞳孔缩小，光反射正常等[4]。当患者的意识由清醒转为轻度的意识障碍如模糊、烦燥或瞳孔缩小、四肢肌张力增高时提示中央型脑疝间脑期已形成，要及时手术，防止脑干受损。 在观察脑池方面，观察中脑周围脑池如环池犹为重要，是观察的最好指标，额叶挫裂伤后发生中央型脑疝的压迫过程依次是侧脑室前角、三脑室、鞍上池、环池、四叠体池，我们把侧脑室前角受压作为一级预警，把三脑室、鞍上池受压、闭塞作为二级预警，把环池受压、闭塞作为三级预警，也是手术的最后警界线，环池模糊是脑疝前的ct表现，此时应手术。因挫伤后水肿逐渐加重，持续时间长，迟发血肿发生率高致首次颅脑ct与最终确定诊断之ct结果多数不一 致[5]。所以水肿高峰期前环池模糊、闭塞如不手术一般很难度过水肿高峰期。如环池清晰无受压仍可保守。本组有4例侧脑室、三脑室、鞍上池受压、环池清晰的患者，意识障碍无进行性加重、无烦燥而保守成功，其中1例56岁男性，双额叶脑挫裂伤，挫裂伤加水肿两侧各38 ml，侧脑室、鞍上池受压模糊，环池清晰，意识障碍无进行性加重而保守成功。如侧脑室前角受压、三脑室、鞍上池受压要严密观察病情，伤后1周内根据病情每天1,2次ct复查，密切观察意识及ct变化，进行对比，了解病情进展情况，及时中转手术。 额叶挫裂伤是一种特殊类型的脑挫裂伤，对其治疗目前缺乏统一标准，处理比较棘手，我们体会既要明确手术适应证，又要在脑疝前或间脑期手术，不扩大手术适应证，因手术可能加重残疾，因此明确保守治疗与手术治疗的分界线很重要，意识变化和ct扫描结果是主要的手术参考依据。我们体会手术适应证如下:?意识由清楚转为模糊、烦燥;?脱水治疗意识障碍逐渐加重或持续3 d无好转，若合并血肿，手术时间应提前;?呼吸改变或瞳孔改变;?单侧挫裂伤,30 ml且中线移位,5 mm;?单侧额叶血肿,30 ml;?无论血肿、挫裂伤大小环池、四叠体池受压、闭塞者。因脱水等保守治疗作用有限，而手术清除血肿及坏死脑组织，同时去 骨瓣减压是有效的治疗方法[6]，是高颅压患者有效干预手段[7]。通过内减压及去骨瓣减压减轻占位效应使其度过水肿高峰期。 [参考文献] [1]江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[m].上海:第二军医大学出版社,1999:475-476. [2]张定平,谭绪云,肖春明,等.前额叶底脑挫裂伤的临床救治[j].中国临床神经外科杂志,2010,15(11):682-683. [3]王忠诚.神经外科学[m].武汉:湖北科技出版社,2005:70-73. [4]陈汉民,管定国,王文鑫.额叶脑挫裂伤临床特点与并发症分析[j].中华神经外科疾病研究杂 志,2010,9(2):171-172. [5]王龙珍,田金朝.对冲性重型额颞部颅脑损伤临床特点与治疗[j].四川医学,2010,31(9):1340-1341. [6]王洪亮,顿志平,尚景瑞.额叶脑挫裂伤临床特点及手术治疗探讨[j].中国临床神经外科杂 志,2010,15(9):574-575.