交班报告书写规范

一、病室交班书写要求: 1、楣栏填写: 楣栏填写清楚，日期(年、月、日)，总数、入院、 转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。 2、病室交班报告书写顺序及写法: 2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间，转出患者注明转往何院、何科。 2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。 2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。 2.4 空一行，新入院或转入的患者:应报告入科时间，患者主诉、体征、既往史、过敏史、存在的护理问题、给予的治疗和护理措施及效果等。 2.5 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”;病危注 明“※”。 内容见危重症护理记录单。 2.6 空一行，已手术患者:应报告施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间，回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅及引流液情况，输液、输血及镇痛药的应用等。 2.7 空一行，预手术、预检查和待行特殊治疗的患者:应报告须注意的事项、术前用药和准备情况等。 2.8空一行，产妇:应报告产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露等情况。 2.9空一行，老年、小儿和生活不能自理的患者:应报告生活自理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理等。 还应报告上述患者的心理状态和需要接班者重点观察项目及完成的事项，报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等,应根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。晚夜间记录应注明患者睡眠情况。 二、危重症护理记录单书写要求: 1.白班用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用红笔。 2. 详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各 种引流管是否通畅、病情变化。 3.详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水 量应及时准确记录实用量。 4.输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。 5.出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除 记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。 6.病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。 7.白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水;夜班护士下班前 将24 小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。 8.每项已执行的临时医嘱应有实际执行(即患者获得服务)时间。 三、手术护理记录 1.手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。 2.患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。 3.手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。 4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。 5.巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。 6.术毕，应如实记录手术患者基本生命体征(注:应与麻醉记录末次数值一致)，有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。 7.巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。