椎基底动脉扩张延长症与后循环缺血

椎基底动脉扩张延长症与后循环缺血 南昌大学医学院 硕士学位椎基底动脉扩张延长症与后循环缺血 姓名:张丽 申请学位级别:硕士 专业:神经病学 指导教师:万慧 20090601 摘要 摘要背景和目的: 椎基底动脉扩张延长症是目前正处于研究和探索阶段的一种脑血管变异性疾病。随着影像学的发展，人们对本病的认识逐渐增多。本课研究的目的是了解椎基底动脉扩张延长症与后循环缺血的关系，探索病因及发病机制，分析临床症状及影像学表现，为今后临床诊断及早期预防治疗提供参考依据。:,( 收集病例:回顾性分析南昌大学第一附属医院自,,,,年,,月至,,,,年, 月期间神经内科病房收治的缺血性脑卒中患者。入组患者均符合全国第四 届脑血管病学术会议修定的诊断标准【,,，排除脑实质及其他器质性疾病，并 除外心源性脑栓塞及腔隙性脑梗死。患者的一般情况(年龄、性别、 烟酒嗜好、高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中病史)、临床症状及体征、 影像学检查结果(包括具体梗塞部位，椎基底动脉管径的大小、分叉的高 度、偏移程度、具体形态)及其他辅助检查结果(血生化、心电图、心脏 彩超、,,,、颈动脉彩超)。,(分组:根据英国牛津郡社区脑卒中规划(,,,,)提出的,,,,分型法【,】，将 入选病例分为前循环组(颈内动脉系统)、后循环组(椎(基底动脉系统)。 根据,,,的诊断标准【,?,、,“】，将入选病例分为,,,组和非,,,组。,(所有的数据资料使用统计软件,,,,,,(,进行分析。结果:,(入选病例共计,,,例，前循环梗塞,,,例，后循环梗塞,,例;伴有,,,的 患者共计,,例，在前循环梗塞中发现,例，在后循环梗塞中发现,,例。伴 有,,,的患者占同期脑梗塞入院患者的,(,,,(,,,,,,)，占后循环脑梗塞 患者的,,(,,,(,,,,,)。,(伴有,,,的患者发病年龄在,,”,?,,岁之间，高发年龄在,,”,,岁之间， 平均年龄,,(,,,,,,(,,岁。与非,,,对照，年龄(,,,(,,)、高血压(,,,(,,) 有统计学差异，性别、吸烟饮酒、高血脂、高血糖、脑卒中史无统计学差异 (,值均,,(,,)。,,,的临床表现多样且不典型，后循环梗塞为主要临床表 现(,,,,,，,,,)，其次为脑积水(,,,,，,,(,,,)，面肌痉挛(,,,,，,(,,,)。 ? 摘要 诊断主要依靠,,,、,,,、,,,、,,，，准确率分别为,,,,(,,,,，,,,， ,,(,,。心电图、心脏彩超、颈动脉彩超及经颅多普勒检查与非,,,组对照 无统计学差异(,,,(,,)。,(,,,与后循环缺血的关系:,,,的,,,患者表现为后循环缺血，幕上主要 累及大脑后动脉(,,,)供血区，幕下主要累及脑干、小脑，脑干以脑桥多 见。结论:,(,,,与后循环梗塞关系密切。,(,,,可能是后循环缺血的独立危险因素。,(,,,发病与年龄及高血压关系密切。,(,,,的临床表现、影像学表现与椎基底动脉的扩张、延长、偏移有关。,( 多种检查手段的应用，可提高,,,的临床诊断率。,,，联合,,,是诊断 ,,,的首选方法。关键词:椎基底动脉扩张延长症;后循环缺血;病因及危险因素;影像学表现 ，，， ,,,,,,;, ,,,,,,,,,,;,,,,,,, ,,, ,,,,;,,,,:,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,;,,,;,,,,, ,, , ;,,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,, ,,,, ,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,(,,;,,,, ,, ,,, ,,, ,,;,,,,;,，,,,,, ,,, ,,,, ,,,,,;,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,, ,, ;,,,,;,, ,,,,,,,,,(,,,,,,, ,,,, ,,,,,,;, ,, ,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,;,,,,, ,,, ,,,,, ,,, ,,;,,,,;, ,, ,,;,,,,; ,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ;,,;,,,,,,,,,;,,,,,，;,,,,;,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,, ,,, ,,;,,,,;, ,, ,,,,,,(,,,,,,,:,(,, ,,,,,,, ,,,, ,,,,;,,, ,,,, ,,, ,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,，,,,;,,,, ,,,,;,, ,,,,,,,,,,, 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,,,,;,,,;,,,,,(,,,);,,,,,,,,, ;,,;,,,,,,, ,,;,,,,,:,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,;,, ,,,,,,, , 中英文缩略词附表 中英文缩略词附表缩略词 英文全称 中文全称,, ,,,,,,,,,,,,, 动脉粥样硬化,, ,,,,,,, ,,,,,, 基底动脉,, ;,,,,,,, ,,,,,,,,,, 脑出血,， ;,,,,,,, ,,,,,;,,,, 脑梗塞,, ;,,,,,,, ,,,,,,,,,, 计算机,线体层成像,,, ,,,,,,, ,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,,,, 数字减影血管造影,， ,,;,,,, ,,,,,;, 腔隙性脑梗塞,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,;, 英国牛津郡社区脑卒中规划,,, ,,,,,,,,, ;,,,,,,, ,,,,,, 大脑后动脉,,， ,,,,,,,,, ;,,;,,,,,,, ,,;,,,,, 后循环缺血,,, 缸锄;,,,,,, ,,,,,,, 经颅多普勒,,, ,,,,,,,; ,,,,,,,;, 幔睿纾椋铮纾颍幔穑瑁?磁共振血管成像,,， ,,,,,,,; ,,,,,,,;, ,,,,,,, 磁共振成像,，,,, ,,,,,,,, ，,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,, ,;,,, 美国国立卫生研究院卒中量表溺 ,,,,,,,,, ,,,,,,,, 椎动脉,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,;,,,;,,,,, 椎基底动脉扩张延长症 ,,， 学位论文独创性声明 学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所 知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得南昌大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 签字日期: ,,学位论文作者签名(手写):砂两 口,年歹月, 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解 南昌大学 有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权南昌大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。同时授权中国科学技术信息研究所将本学位论文收录到《中国学位论文数据库》，并通过网络向社会公众提供信息服务。 (保密的学位论文在解密后适用本授权书)学位论文作者签名(手写):别确 导师签名(手写): 孑,签字日期: , ,年 占月, ,, 签字日期: 疹,年,月 ,日学位论文作者毕业后去向:工作单位: 电话:通讯地址: 邮编: 第,章引言 第,章 引言 后循环缺血(,,,,,,,,, ;,,;,,,,,,, ,,;,,,,,，,,，)是椎基底动脉系统缺血引起的病变，约占所有缺血性脑血管病的,,,,,】，给家庭社会带来沉重的负担。,,，的危险因素与颈动脉系统相似【,】。大动脉粥样硬化是,,，最重要的病因，其次为各种病因所致的动脉炎，其他包括药源性动脉炎、脑淀粉样血管病、脑底异常血管网病、肌纤维发育不良、椎动脉夹层动脉瘤等。血液系统疾病引起者较少。部分患者很难找到确切病因。随着影像学的发展，椎基底动脉扩张延长引起后循环缺血越来越引起关注。 椎基底动脉显著扩张、延长、扭曲或成角被称为椎基底动脉扩张延长症(,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,;,,,;,,,,,，,,,)，是目前正处于研究和探索阶段的一种脑血管变异性疾病。,,,,年,,,,,,,,】在对,,例椎基底动脉异常和,,,例正常人的,,进行分析后，根据血管病变的特点将其命名为,,,，并逐渐被接受。,,,的临床表现多样且不典型，可表现为颅神经及脑干受压、后循环缺血、脑积水、动脉破裂出血等非特异性症状，其中脑卒中是最常见的临床表现。,,,的病因不明确，目前主要考虑与先天性动脉弹力层发育不良和后天获得性因素有关。,,,的病理学基础为内弹力膜广泛缺陷以及中膜网状纤维缺乏，导致动脉管壁在长期血流冲击下发生扩张迂曲，高血压能加速这一过程。另外，动脉扩张、血流速度减慢以及畸形血管内血流动力学改变都可促进血栓形成、血栓附壁和脱落等继发性管壁损伤，进一步使管壁失去原有的支撑力，加剧扩张和延长【,】。,,,的诊断主要依靠影像学检查。 随着对该病的认识，我们在工作中也发现了一些问题:,(以往文献报道,,,总体人群中的发生率低于,(,,列,,】。国内范晓颖等【,,】对门诊常规,,扫描的患者进行统计发现，,,,的发生率为,(,,,。亦有作者报道在缺血性中风患者中,,,的发生率可高达,(,,【,,】。,,,,,等【,,】在,,,,例行椎动脉造影的患者中发现,,,例(,(,,)。但在临床工作中我们发现,,,在脑缺血性疾病、尤其是后循环缺血性疾病中的发病率可能高于以往文献报道，而且是后循环缺血性疾病发生的重要原因。,(,,,的发病机制目前主要考虑与先天性动脉弹力层发育不良和后天获得性因素有关。,,,, ,,】等报道了,例,,,的患者，„男性,例，女性,例，有,例出现首发症状年龄在,,岁左右，且全部为女性，,例出现首发症状年龄大于,,岁， 第,章引言认 为,,,的发病年龄可呈双峰分布，其原因可能与老年患者多有高血压、糖尿病，年轻患者可能有一定的遗传倾向有关。在本研究中，,,,患者年龄都在,,岁以上，且都有一定的血管危险因素，因此我们认为老年,,,患者的病因有倾向于后天因素的可能。,(临床工作中对,,,的诊断存在一定的误诊漏诊率，可能与部分病人缺乏临床表现以及影像技术的选择有关。 本研究随机选择了,,,例在我科住院的缺血性脑卒中患者，排外其他相关疾病，详细记录了患者的一般情况(年龄、性别、烟酒、有无高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗塞病史)，影像学表现(具体梗塞部位，椎基底动脉管径大小、分叉高度、偏移程度、具体翁 ?荽朔治 郑拢淖楹头牵郑拢淖椋 ü 臣迫砑 樱校樱樱欤欤 胺治鱿喙厥 荩 康氖茄芯孔祷 锥 隼?叛映ぶ?牒笱 啡毖 墓叵担 徊教剿鞑?蚣胺?』 疲 治隽俅仓?醇坝跋裱П硐郑 俅舱锒霞霸缙谠し乐瘟铺峁?慰家谰荨?, 第,章对象与方法 第,章对象与方法,(, 对象 入组对象均选自,,,,年,,月至,,,,年,月在南昌大学第一附属医院神经内科住院的缺血性脑卒中患者，经影像学检查确诊，均符合全国第四届脑血管病学术会议修定的诊断标型?，排除脑实质及其他器质性疾病，并除外心源性脑栓塞及腔隙性脑梗死(,，)，共计,,,例(前循环,,,例，后循环,,例)。,(, 方法,(,(,收集病例 记录患者的一般情况(年龄、性别、烟酒嗜好、高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗塞病史)、影像学表现(具体梗塞部位、椎基底动脉管径大小、分叉高度、偏移程度、血管形态)及其他辅助检查(血生化、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、经颅多普勒)。,(,(,分组 根据,,,,分型澍,】将入选病例分为前循环组(颈内动脉系统)、后循环组 (椎(基底动脉系统)。 根据患者的头颅影像学检查，将入选患者分为,,,组和非,,,组。凡符合下述任何一条诊断标准者，即纳入,,,组。 (一),,,,,,〔,,的高分辨率,,诊断标准: ,)基底动脉位于桥脑腹侧至鞍上池上方，直径约,(,,,。 ,)以鞍背、鞍上池和第三脑室为界在长度上被分为,级: ? ,级:基底动脉分叉低于或平鞍背水平 ? ,级:低于或平鞍上池 ? ,级:位于鞍上池和第三脑室之间 ? ,级:达到或高于第三脑室 ,)以鞍背和斜坡正中、旁正中、边缘和边缘以外或桥小脑脚为界在偏移度上 , 第,章对象与方法 被分为,级: ?,级:基底动脉位于鞍背和斜坡正中 ? ,级:位于旁正中之间 ? ,级:位于旁正中和边缘之间 ? ,级:位于边缘以外或桥小脑脚,)如果高度?,级或位置偏移度,,,级且直径,,,(,,,，即可定义为,,,。(二),,,,,等【,】的,,，诊断标准:,) 基底动脉水平位移评分: ? ,级:基底动脉位于中线或可疑中线 ? ,级:明显靠向一侧 ? ,级:达到小脑桥脑角,) 其他评分标准以及,,)巳，,断标准与,,,,,,的,,诊断标准相同。(三),,,,,:和,,,,,,,,】的,,,半定量诊断标准:,) 基底动脉长度,,,(,,,，横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间垂直连 线,,,,,,为异常,) 椎动脉颅内段长度,,,(, ,,且,,为延长，而椎动脉任意一支偏离超过椎动 脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线,,,,,,,〕〕为异常(四),,,的,,,诊断依据【,】:,) 大体表现:管径增粗和各种不同的移位，尤其对,,难以发现的小脑分支血 管造影更显重要。椎动脉造影还可以发现粥样硬化狭窄的存在。,) ,,,的延迟显影:血流缓慢和造影剂瘀滞在脑实质期排除缓慢。,(,设备仪器 ,) 德国西门子公司,,,,,,,,(,,、,,超导磁共振,) , ,,,,,,,,,,螺旋,,机,) 德国西门子公司,,,,, ,,,,,,,,数字减影血管造影仪,),,,,,,, ,,, ,,,,,,超声诊断仪,),,,公司的,,,,, ,,, ,经颅多普勒系统,(,统计学处理 , 第,章对象与方法 所有数据采用,,,,,,(,软件进行统计学处理。计量资料统计数据平均值用均数?标准差表示，计数资料率的比较及构成比的比较采用, ,检验，两组均数间的比较采用,检验。用,值表示概率大小，,,,(,,差异有统计学意义，,,,(,,差异无统计学意义。 , 第,章结果 第,章结果, ,入选患者一般资料 ,,,,年,,月到,,,,年,月之间其收集脑梗死患者,,,例，男性,,,例，女性,,例。最大年龄,,岁，最小年龄”岁，平均年龄,,(,,士,, ,,岁。,,,,,岁有,例，,,,,,岁有,,例，,,,,,岁有,,例，,,,,,岁有,,例，,,,,,岁有,,侧，，,,,岁有,,例。有高血压病史者,,例，糖屎病病史者,,倒，高脂血症者,例，脑梗塞病史者,,例(脑出血病史者,例，蛛网膜下腔出血者,例。有烟酒嗜好者,,例。梗死部位位于前循环的有,,,例，男性,,例，女性,,例，平均年龄,, ,,:,:,, ,,岁(均数?标准差)，位于后循环的有,,例，男性,,例，女性,,例(平均年龄,, ,,?(,,(,,岁(同上)。八院后完善各项辅助检查，发现高血压者,,,例，高血糖者,,例，高血脂者,,例。所有病人均行头颅影像检查，,,例行头颅,,检查，,例行,,,检查，,,,例行头颅,,，检查，,,例行头颅,,,检查，,例行头颈部联合显像检查，,例行,,,检查。,,倒行经颅多普勒检查，,,例行颈动脉彩超检查，,,例行心脏彩超检查，所有患者均行心电图检查。 前循环梗塞中发现,,,患者,例，后循环梗塞中发现,,,患者,,倒(图, ,)，,,,与后循环梗塞关系密切(,,,, ,,,,，,,,(,,，有统计学意义)。,,,患者占同期脑梗塞入院患者的,(,,,(,,,,,,)，占后循环脑梗塞患者的,, ,,, 一(,,,,,), ,,, ,,, ,, ?,, 圜 ？, ,, 曲循环梗, 梗塞部位 嘲, , ,,,、非,,,在脑梗塞中的构成 第,章结果, , ,,,患者资料, , ,一般资料,(,(, ，性别,,例,,,患者中，男性,,例，女性,例，与非,,,组患者对照，性别无统计学差异(,,, ,,,,，,,, ,,)(图,(,)。 】,, ,,, ,, ,,, ,, ,, , 圈 图, , ,,,、非,,,组性别对照,(,(,(,年龄,,例,,,患者中，晟大年龄,,岁，犀小年龄,,岁，,,岁以上的,例，,,,,,岁,例，,,,,,岁,例，小于,,岁,例，商发年龄在,,,,,岁之间。平均年龄,,(,,,,,,(,,岁，大于非,,,组患者的平均年龄,,(,,?,,,,岁(,宅,,，,,,(,,。有统计学意义)。,(,(,(,危险因素,,例,,,患者中有高血压病史者,,例，高血脂病史者,例，糖尿病病史者,例，脑梗塞病史者,例，面肌痉挛病史者,例。烟酒嗜好者,例。入院后进一步完善检查，发现高血压者,,例，高血糖者,例，商血脂者,例。高血压是最常见的血管危险因素(图,(,)。根据单因素方差分析，与非,,,组对照高血压有统计学差异(,,,(,,，,,, ,,)。而烟酒史(,,, ,,，,,, ,,)、高血脂(,,, ,,，,,, ,,)、高血塘(,,, ,,，,,,(,,)、脑卒中史 (,,,(,,，,,,,,)无统计学差异。,,例患者中,例患者有,个危险因素，,例患者有,个危险因素，,例患者有,个危险因 素，,例患者有,个危险因素。 第,章结聚 圆 耻 月』(月( ,目目, 幽, , ,,,、非,,,组危险因囊对照,:,,炳酒(,), ,,),,高,压(,(, ,,),,高,糖(,), ,,),,高,脂(,,, ,,),,脑卒中史(,), ,,), ,(,临床表现 ,,例,,,患者中,,例表现为单侧肢体无力(,, ,,,,,)，,例表现为偏身感觉障碍(,,,)，,例表现为言语含糊(,,,)，,倒袭现为头晕呕吐(,, ,,,)，,例表现为头痛(,(,,,)，,例表现为面肌痉挛(, ,,,)。,例表现为突发意识丧失(图, ,)。八院后对,,例患者进行美国国立卫生研究院卒中量表(,，,,,)评分，,分,例，,分,例，,分,例，,分,例，,分,例，,分,例，,分，例，,,分,例(,,分,例。 厅:闩同,,(,,:闩: ,床症, 豳, , ,,,患者临床症状 第,章结果, , ,影像学表现 ,,例,,,患者中，有,例行,,平扫，,,，，,,,检查，,例行,,，，,,,检查，,例,〕?,,，，,,,检查，,例行,,，检查，,例行,,平扫，,,,检查，,例行,,平扫，,,,检查。影像学检查结果如下:,(,(,(,脑梗塞,,例,,,患者中，有,,例表现为后循环梗塞(,,,)，其中大脑后动脉(,,,)供血区梗塞,协,(,,,)，幕下梗塞,例(,,,)，,,,供血区、幕下均存在梗塞,例(,,,)(图, ,)，具体到累及部位，脑桥,例，中脑,例，延髓,例，小脑,例，丘脑,例，颞叶内侧、枕叶,例(图,(,)。在前循环梗塞中发现,例,,,患者，但是缺乏后循环梗塞的影像学表现。另外，,,例,,,患者中,例有脑积水(,,(,,,)，第三脑室扩大明显;,,例(,,(,,,)有脑白质脱髓鞘改变。 ,吼供,区、摧, 目时梗塞 附供,,《塞 , 图, , ,,,患者后循环梗塞部位分布闰 挺,?, 图, , ,,,患者后循环梗塞部位分布图 第,章结果,(,(,(,椎基底动脉改变,例患者行头颅,,平扫，其中,例未发现血管异常(,例拟诊.