深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准

深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准 （10分） 1、 设工作人员、病人和污物通道（或有的污物处理措施） 0.3 现场检查 病人与工作人员通道未分开扣0.3分 2、功能区域划分明确：工作区（办公区、诊疗区、辅助区）、候诊区、生活区 （1）诊疗区：透析治疗间、治疗室、浓缩透析液配液室、深静脉置管室等 0.3 现场检查 未明确划分各功能区域一处扣0.1分 （2）辅助区：水处理间、清洁消耗材料库房、复用室--非必备（透析器清洗消毒 室、消毒后透析器存放室） 3、设隔离透析区 0.4 现场检查 无隔离透析区扣0.4分 1、 各种制度健全：有血透医院感染、消毒管理制度、透析液及透析用水0.3 现场检查 缺一项制度扣0.1分 质量监测制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等 2、进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩 0.4 现场检查 发现1位未做到扣0.2分 3、室内设非手触式流动水洗手及干燥设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行0.5 现场检查 一处不符扣0.2分 操作时，必须更换一次性手套 4、急诊病人专机透析，隔离净化区病人固定床位，专机透析，隔离透析室必须配查看血透机记血透机和病历记录不符一处扣0.20.5 备专用的透析操作车，医务人员操作时戴双层手套 录和病历记录 分 5、病人初次进行血液透析前应检查肝功能、肝炎病毒标志物（乙肝、丙肝等）、抗 HIV，对乙肝病毒标志物阴性者应进行乙肝疫苗接种，定期复查（3—6个月）并建0.5 查病历记录 一处不符扣0.2分 立档案 6、医务人员定期体检，进行乙肝、丙肝病毒标记物和梅毒血清两项检查，对乙肝0.5 查相关记录 无相关记录扣0.2分 表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗 7、环境卫生学监测：应达到III类环境的卫生标准：空气（?500cfu/m无空气消毒设备扣0.3分；无相关记录3）、物体0.3 查相关记录 扣0.3分；有问题没有分析和处理措施 22表面（?10cfu/cm）及医护人员手（?10cfu/cm） 扣0.3分 1、有专用浓缩透析液配制室或储藏间 0.3 现场检查 若没有扣0.3分 2、如用合格透析粉自行配制浓缩液，必须有专人负责，并且有人员进行核查，并0.4 现场检查 无专人负责扣0.2分，无配液流程扣0.2 签字登记。配液室内应有配液流程 3、浓缩液储存期限：A液7天以内，B液现用现配 0.3 现场检查 不符合储存要求扣0.3分 - 1 - （10分） 无监测记录扣0.3分；（甲醛＜10mg/L，1、透析机水路消毒，消毒液残留量的监测 0.3 查相关记录 过氧乙酸＜1ppm，游离氯＜0.5mg/L）未 达标没有分析和处理意见扣0.3分 无消毒和冲洗记录及消毒液残留量监测 2、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗及频率参考设备使记录扣0.4分；（甲醛＜10mg/L，过氧0.4 查相关记录 用。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量 乙酸＜1ppm，游离氯＜0.5mg/L）；未达 标没有分析和处理意见扣0.4分 3、各过滤罐的养护 0.3 查相关记录 无养护记录扣0.3分 无监测记录扣0.5.分（每月监测1次细 4、反渗水细菌及内毒素定期监测，化学污染物的监测（在反渗水进入透析机的位菌＜200cfu/ml；每3月监测1次内毒素0.5 查相关记录 置留取标本） ＜2EU/ml；每年1次化学污染物监测）； 未达标没有分析和处理意见扣0.5分 无监测记录扣0.5分（每月监测1次， 入口处细菌＜200cfu/ml，出口处细菌＜ 5、透析液细菌及内毒素定期监测（分别在透析器透析液出入口的位置留取标本） 0.5 查相关记录 2000cfu/ml，无致病性微生物检出；每 3月监测1次内毒素＜2EU/ml）；未达 标没有分析和处理意见扣0.5分 1、有透析器复用操作流程和检测规范 0.3 现场检查 无操作流程扣0.3分 2、复用间环境清洁卫生，通风良好，排水通畅，设有紧急眼部冲洗水龙头。贮存0.3 现场检查 一处不符扣0.3分 区已处理的血液透析器与待处理的血液透析器分开放置 3、依法批准可重复使用的血液透析器有明确标识；一次性使用透析器及透析管路0.4 现场检查 非法重复使用扣0.4分 不重复使用 4、复用前应向患者告知并签署知情同意书 0.5 查相关记录 无知情同意书者扣0.2分 5、严格按“血液透析器复用操作规范”规定，抗—HIV、抗—HCV、HBsAg等阳性0.5 查相关记录 违规重复使用扣0.5分 病人的透析器不重复使用 核对病人和血6、有完整的复用监测记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、消不复用不扣分液透析器上信毒日期，复用次数、每次复用的日期和时间、复用工作人员的签名以及血液透析器0.3 缺一项扣0.1分 息一致 功能和安全性测试结果 7、复用次数：根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析 器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。采用半自动复用0.4 查相关记录 不按要求复用扣0.4 程序，低通量复用次数应不超过5次，高通量复用次数不超过10次。采用自动复 用程序，低通量复用次数不超过10次，高通量复用次数不超过20次 8、个人防护：操作者应穿戴防护手套和防护衣，从事已知或可疑毒性或污染物溅0.3 现场检查 不按要求防护扣0.3 洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩 - 2 -