心脏瓣膜手术在院死亡风险预测模型及评分标准的建立

论著�心脏瓣膜外科 心脏瓣膜手术在院死亡风险预测模型 及评分的建立 王崇 � 韩林 � 张冠鑫 � 李白翎 � 徐志云 (第二军医大学长海医院胸心外科, 上海 200433) � � 摘要: � 目的 � 为提高心脏瓣膜手术围术期的安全性, 建立我国心脏瓣膜手术在院死亡的风险预测模型及评分 标准。方法 � 纳入 1998 年 1 月 1 日至 2008 年 12 月 31 日于长海医院接受主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术、二尖瓣成 形术和二尖瓣+ 主动脉瓣联合手术患者共 4 032例的临床资料, 其中男 1 876例( 46. 53% ) ,女 2 156 例( 53. 47% ) ;年 龄 45� 90 13. 60 岁。根据左侧房室瓣的手术部位,将患者分为二尖瓣手术组 ( n= 1 910)、主动脉瓣手术组( n= 724) 和二尖瓣+ 主动脉瓣联合手术组( n= 1 398) 3 组;并将纳入患者的 60%作为建模亚库( n= 2 418) , 40%作为验证亚库 ( n= 1 614)。采用单因素分析和多因素 log istic回归分析建立模型,通过 H osmer�Lemeshow( H�L)卡方检验及受试者 工作特征( r eceiv er oper ating character istic, ROC)曲线下面积模型预测校准度和鉴别效度, 据模型中各危险因素 的权重系数及其变量类型构建风险预测的评分标准。 � 结果 � 总在院病死率为 4� 74% ( 191/ 4 032)。多因素 log istic 回归分析发现,三尖瓣关闭不全 [ OR = 1. 33, 95% CI ( 1. 071, 1. 648) ]、主动脉瓣狭窄 [ OR = 1. 34, 95% CI( 1. 082, 1� 659) ]、慢性肺部疾病[ OR= 2. 11, 95% CI( 1. 292, 3. 455) ]、左心室射血分数[ OR= 1. 55, 95% CI ( 1. 081, 2. 234) ]、术 前危重状态[ OR= 2. 69, 95% CI( 1. 499, 4. 821) ]、心功能分级( NYHA) [ OR= 2. 75, 95% CI( 1. 343, 5. 641) ]、同期冠状 动脉旁路移植术( CABG) [OR= 3. 02, 95% CI( 1. 405, 6. 483) ]以及术前最后一次血清肌酐水平 [ OR = 4. 16, 95% CI ( 1� 979, 8� 766) ]为心瓣膜手术在院死亡的独立危险因子。各组预测校准度较好, H�L 卡方检验 P 均> 0. 05(建模亚 库组:� 2= 1. 615, P= 0. 830; 验证亚库组: � 2= 2. 218, P= 0. 200; 二尖瓣手术组: � 2 = 5. 175, P = 0. 470; 主动脉瓣手术 组:� 2= 12� 708, P= 0. 090;二尖瓣+ 主动脉瓣手术组 :� 2= 3. 875, P= 0. 380) , 而 ROC 曲线下面积均> 0. 70[建模亚 库组 : 0. 757, 95% CI( 0. 712, 0. 802) ;验证亚库组: 0. 754, 95% CI( 0. 701, 0. 806) ;二尖瓣手术组: 0. 760, 95% CI( 0. 706, 0� 813) ; 主动脉瓣手术组: 0. 803, 95% CI ( 0. 738, 0. 868) ; 二尖瓣+ 主动脉瓣联合手术组: 0. 727, 95% CI ( 0. 668, 0� 785) ]。成功建立风险预测的评分标准为: 三尖瓣关闭不全(轻度 1 分、中度2 分、重度 3 分) , 主动脉瓣狭窄(轻度 1 分、中度 2 分、重度3 分) ,慢性肺部疾病 3 分, 左心室射血分数( 40% ~ 50% 2分、30% ~ 40% 4分、< 30% 6 分) ,术前 危重状态 3分 , NYH A 分级! ~ ∀级 4 分, 同期 CABG 4 分以及术前最后一次血清肌酐水平> 110 �mol/ L 5 分。 结论 � 三尖瓣关闭不全等 8 个因素为影响我国心瓣膜手术在院死亡的独立危险因子, 该模型具有良好的预测校准度 和鉴别效度,通过该模型建立的评分标准对我国心瓣膜手术在院死亡的发生具有较好的预测性。 关键词: � 心脏瓣膜手术; � 风险预测模型; � 风险评分; � 在院死亡 中图分类号: � R654. 2 � � 文献标识码: � A � � 文章编号: � 1007�4848( 2011) 01�0002�09 Establishment of a Risk Prediction Model and Risk Score for In�hospital Mortality after Heart Valve Surgery � WA NG Chong , H A N L in, ZH A NG Guan�x in, L I Bai�ling , X U Zhi�yun . � ( D epar tment of Cardiovascular and Thoracic Surgery , Changhai H osp ital , Second M ilitar y Medical Univer sity , Shanghai 200433, P. R. China) Cor r esp onding author : X U Zhi�yun, E mail: z hiyunx s@ hotmail . com Abstract: � Objective � To establish a r isk prediction model and risk sco re fo r in�ho spita l mo rtality in hear t va lve surg er y patients, in order to promote its perioperativ e safet y. � Methods � We co llected reco rds of 4 032 consecutive patients w ho underw ent aort ic v alve replacement, mitr al valve repair , mitr al valve replacement, or ao rtic and mitr al combinat ion procedure in Changha i ho spit al from Januar y 1, 1998 to December 31, 2008. T heir average age was 45. 90 13� 60 years and included 1 876 ( 46. 53% ) males and 2 156 ( 53. 57% ) females. Based on the valve oper ated on, w e div ided the patients into three gr oups including mitra l valv e surg ery g roup ( n = 1 910) , ao rt ic v alve sur ger y gr oup ( n= 724 ) , and m itral plus ao rtic va lve surg ery g roup ( n = 1 398) . The populat ion was divided a 60% development sample ( n = 2 418) and a 40% validation sample ( n = 1 614) . We identified potential r isk facto rs, conducted univar iate ana lysis and multi�factor lo gist ic reg ression to determine the independent r isk factor s and set up a risk model. The ca librat ion and discriminat ion of the model w ere assessed by the H osmer�Lemeshow ( H�L ) test and the area under t he receiv er operating char acter istic ( ROC) curv e, respectively . We finally produced a risk sco re 通讯作者: 徐志云, Email: z hiyunx s@ hotmai l. com �2� 中国胸心血管外科临床杂志 2011年 2月第 18卷第 1期 � Chin J Clin T ho rac Cardio vasc Surg, February 2011, Vo l. 18, No. 1 acco rding to the coeff icient and rank of var iables in the lo gistic r egr ession model. � Results � T he genera l in�ho spital mort alit y of the w ho le g roup was 4. 74% ( 191/ 4 032) . T he r esult s o f multi�facto r log istic r eg r ession analysis show ed that eight v ariables including tricuspid valve incompetence w ith OR= 1. 33 and 95% CI 1. 071 to 1. 648, ar otic va lve stenosis w ith OR= 1. 34 and 95% CI 1. 082 to 1. 659, chr onic lung disease w ith OR= 2. 11 and 95% CI 1. 292 to 3. 455, left v entr icular ejection fr action w ith OR= 1. 55 and 95% CI 1. 081 to 2. 234, cr itical preoper ative status with OR= 2. 69 and 95% CI 1. 499 to 4. 821, NYHA !�∀ ( New York H eart A ssociation) w ith OR = 2. 75 and 95% CI 1. 343 to 5� 641, concomitant co ronar y ar tery bypass g raft surg ery ( CABG) w ith OR= 3. 02 and 95% CI 1. 405 to 6. 483, and serum creatinine just befor e sur ger y with OR = 4. 16 and 95% CI 1. 979 to 8. 766 were independently cor relat ed with in� ho spit al mo rtality. Our risk model showed good calibr ation and discr iminativ e pow er for all the g roups. P values of H� L test w ere all higher than 0. 05 ( development sample: � 2= 1. 615, P = 0. 830, v alidation sample: � 2= 2. 218, P = 0� 200, mitral valve sur ger y sample: � 2= 5. 175, P = 0. 470, aor tic v alv e surg ery sample: � 2= 12. 708, P = 0. 090, mitra l plus aort ic valve sur ger y sample: � 2= 3. 875, P = 0. 380) , and the areas under the ROC curve were all larg er than 0. 70 ( development sample: 0. 757 w ith 95% CI 0. 712 to 0. 802, v alidation sample: 0. 754 and 95% CI 0. 701 to 0� 806; mitr al valve surg ery sample: 0. 760 and 95% CI 0. 706 to 0. 813, aor tic valv e surg ery sample: 0. 803 and 95% CI 0. 738 to 0. 868, mit ral plus aort ic valv e sur ger y sample: 0. 727 and 95% CI 0. 668 to 0. 785) . The r isk sco re was successfully established: tr icuspid valve r egurg itation ( mild: 1 point, moderate: 2 po int s, severe: 3 po ints) , ar otic valv e st enosis ( mild: 1 point, moderate: 2 points, sever e: 3 po ints) , chronic lung disease ( 3 po ints) , left ventr icular ejection fraction ( 40% to 50% : 2 po ints, 30% to 40% : 4 po ints, < 30% : 6 po int s) , critical pr eoperative status ( 3 po ints) , NYHA III�IV ( 4 po int s) , concomitant CABG ( 4 points) , and serum creatinine ( > 110 �mo l/ L: 5 points) . Conclusion � Eight risk factor s including tr icuspid valve regurg itation are independent r isk factor s asso ciated w ith in� ho spit al mo rtality of hear t v alv e surg ery patients in China. The established risk model and r isk sco re have good calibration and discrimination in pr edict ing in�hospital morta lit y of heart v alv e sur ger y patients. Key words: � � Hear t valve sur ger y; � Risk predict ion model; � Risk sco re; � In�hospital mor tality � � 心脏瓣膜疾病是目前最常见的三大心脏疾病之 一,但国内外文献报道其围术期病死率仍较高 [ 1, 2]。 在过去 10多年里, 国外报道了许多有关心瓣膜手术 危险因素分析的研究,并建立了一系列高质量的手术 风险预测模型 [ 3�7]。国内亦已开始类似研究, 但多集 中在分析影响我国心瓣膜手术死亡的危险因素[ 8�10] , 尚缺乏有关心瓣膜手术风险预测模型及评分标准建 立的研究。因此, 我们纳入第二军医大学长海医院 1998年 1月1日至2008年12月 31日各类心瓣膜手 术患者的临床资料, 通过自行研发的心瓣膜外科治疗 数据库进行分析,以期建立适合我国国情的心瓣膜手 术在院死亡风险预测模型及评分标准。 1 � 资料与方法 1. 1 � 临床资料和分组 本研究纳入我院行主动脉瓣置换术( AVR)、二 尖瓣置换术 ( MVR)、二尖瓣成形术( MVP)及二尖 瓣+ 主动脉瓣联合手术[ DVR, 包括二尖瓣置换术+ 主动脉瓣成形术 ( AVP)、主动脉瓣置换术+ 二尖瓣 成形术和二尖瓣+ 主动脉瓣联合置换术] 4 类患者的 临床资料, 以上各类入选患者均可有同期行三尖 瓣手术、肺动脉瓣手术及其他心脏大血管手术。 根据左侧房室瓣的手术部位,将 4 032例患者分 为 3组:二尖瓣手术组( n= 1 910)、主动脉瓣手术组 ( n= 724) 及二尖瓣 + 主动脉瓣联合手术组 ( n = 1 398)。 终点指标和纳入的因素:我们的研究采用患者在 院死亡为研究终点指标,即手术患者发生在住院期间 (手术医院)的任何原因导致的死亡。 我们的研究选取影响在院死亡的潜在危险因素 包括:年龄、性别、体面积( BSA )、体重指数( BM I)、 吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、脑栓塞、脑血管事 件、慢性肺部疾病、肾功能衰竭、感染性心内膜炎、甲 状腺功能异常、既往心脏大血管手术、术前最后一次 血清肌酐水平、心房颤动、房室传导阻滞、左束支传导 阻滞、左心室射血分数、左心室收缩期末容积、左心室 舒张期末容积、左心室重量、左心室重量指数、左心房 容积、肺动脉高压、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主 动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣狭窄、三尖瓣 关闭不全、人工瓣膜瓣周漏、冠状动脉病变数量、左主 干病变、心功能分级( NYHA)、心肌梗死、术前危重 状态、手术状态、心瓣膜手术方式和同期其他心脏大 血管手术方式。 1. 2 � 方法 1. 2. 1 � 数据来源 � 参考欧美成熟的大型数据库, 根 据我国心瓣膜外科实际特点,按照客观、可靠、可操作 的原则,我们自行研发了心瓣膜外科治疗数据库。其 主要内容包括行心瓣膜手术患者的基本信息、术前基 �3�中国胸心血管外科临床杂志 2011年 2月第18卷第 1期 � Chin J Clin T horac Cardiov asc Surg, February 2011, V ol. 18, No. 1 本情况、术前心脏状态、术前检查和检验、术前与术后 用药、手术和体外循环信息、术后并发症及术后转归 等。由专门的工作人员对登记的数据进行核查,然后 再由计算机对登记的数据进行逻辑检查,以保证登记 数据的准确性。 1. 2. 2 � 模型及其评分标准的建立 � 先将入选患者采 用系统抽样法随机分为建模亚库和验证亚库,其中建 模亚库占全部患者的 60% ( 2 418/ 4 032) , 验证亚库 占全部患者的 40% ( 1 614/ 4 032) ; 然后通过建模亚 库建立风险预测模型。在风险预测模型最终确定后, 根据模型中各危险因素的权重系数及其变量类型共 同构建风险预测的评分标准: ( 1)先确定各危险因素 的基础评分: 将权重系数最低者的基础评分定为 1 分,其他各危险因素的权重系数与其相除得到该危险 因素相应的基础评分。( 2)然后再根据危险因素的变 量类型确定其等级评分: 若危险因素为二分类变量, 其取值为 0时等级评分为 0分,而取值为 1时其等级 评分则为 1分; 若危险因素为有序分类变量, 则处于 最低等级者评分为 0, 此后每提高一个等级其评分则 相应增加 1分。( 3)最后将各危险因素的基础评分与 其等级评分相乘即得到其最终评分。 1. 3 � 统计学分析 先根据二分法对潜在的危险因素进行单因素分 析,其中无序分类变量采用 Fisher# s 确切概率法检 验、�2 检验或列联 �2 检验, 有序分类变量采用 Kruskal�Wallis H 秩和检验, P< 0. 05 表示差异有统 计学意义;然后通过多因素 logistic 回归分析建立模 型,其中危险因素的筛选采用逐步回归法,确定选入 变量的检验水准 !入 与剔除变量的检验水准 !出 均为 0. 05。 预测的校准度即预测的符合程度检验采用 Hosmer�Lemeshow ( H�L)卡方检验, P > 0. 05 认为 模型校准度好; 预测的鉴别效度即对在院死亡发生与 否的区分能力, 通过受试者工作特征 ( receiv er operat ing characterist ic, ROC ) 曲线下面积反映, ROC曲线下面积越接近 1提示其预测的区分能力越 强,一般认为 ROC曲线下面积大于 0. 7提示模型对 死亡发生与否具有较好的区分能力,即能够很好地鉴 别出实际发生在院死亡的患者。根据模型中各危险 因素的权重系数 及其变量类型共同构建风险预测 的评分标准。统计软件采用 SAS 7. 0。 2 � 结 � 果 2. 1 � 临床结果 术后各种原因导致的在院死亡患者共 191例, 总 实际在院病死率为4. 74% ( 191/ 4 032)。各组患者心 瓣膜手术方式及在院死亡情况见表 1。导致患者在 院死亡的最主要原因为心脏相关性并发症,占 191例 死亡患者的 65. 96% ( 126/ 191) , 具体包括低心排血 量综合征、恶性心律失常、心脏压塞和左心室破裂等。 表 1� 各组患者心瓣膜手术方式和在院死亡情况 组别 手术例数 (例) 在院死亡(例) 百分比( % ) 二尖瓣手术组 1 910 85 4. 45 � MVP 196 7 3. 57 � MVR 1 714 78 4. 55 主动脉瓣手术组 724 32 4. 42 � AVR 724 32 4. 42 二尖瓣+ 主动脉瓣联合手术组 1 398 74 5. 29 � MVR+ M VP 31 1 3. 23 � AVR+ MVP 125 6 4. 80 � MVR+ AVR 1 242 67 5. 39 合计 4 032 191 4. 74 2. 2 � 潜在危险因素及其单因素分析结果 影响在院死亡的潜在危险因素共包括 48个: 年龄 ( 45. 9 13. 6岁) ,性别(男 1 876例, 占 46. 53%; 女 2 156例, 占 53. 47%) , BSA ( 1. 60 0. 19 m2 ) , BMI ( 22� 00 3. 40 kg/ m2 ) ,吸烟( 353 例、8. 75%) ,高血压 ( 355例、8. 80%) , 糖尿病( 111例、2. 75%) , 高脂血症 ( 45例、1. 12%) ,脑栓塞( 141例、3. 50%) , 脑血管事件 ( 45例、1. 12% ), 慢性肺部疾病( 481例、11� 93%) , 肾 功能衰竭( 1 例、0. 02%) , 感染性心内膜炎 ( 122 例、 3� 03%) ,甲状腺功能异常(29例、0. 72%) ,既往心脏大 血管手术( 337例、8. 36%) ,术前最后一次血清肌酐值 ( 73. 00 21. 00 �mol/ L ) ,术前最后一次血清肌酐> 110 �mol/ L ( 150 例、3. 72%) , 心房颤动 ( 1 835 例、 45� 51%) ,房室传导阻滞( 62例、1� 54%) , 左束支传导 阻滞( 35例、0. 87%) ,左心室射血分数( 61% 9% ) [左 心室射血分数< 30%( 10例、0. 25%) ,左心室射血分数 30%~ 40% ( 78例、1� 93%) ,左心室射血分数 40% ~ 50% ( 409 例、10�15%) ] , 左心 室收缩期末 容积 ( 55. 30 36. 50 ml) , 左心室舒张期末容积( 136. 20 70. 10 ml) ,左心室重量( 207. 00 105. 00 g) , 左心室重 量指数( 131. 20 68� 30 g/ m2 ) ,左心房容积( 118. 00 169. 10 ml) , 肺动脉收缩压 ∃30 mm Hg ( 1 820 例、 45� 14%) ,二尖瓣狭窄( 2 241 例、55. 58%) , 二尖瓣关 闭不全 ( 3 013 例、74� 73%) , 主动脉瓣狭窄 ( 937 例、 23� 24%) ,主动脉瓣关闭不全( 2 527 例、62. 67%) , 三 尖瓣狭窄( 10例、0� 25%) ,三尖瓣关闭不全( 3 049例、 75. 62%) ,人工瓣膜瓣周漏( 38例、0� 94%) , 冠状动脉 病变( 102 例、2. 53%) , 左主干病变( 6 例、0. 15%) , �4� 中国胸心血管外科临床杂志 2011年 2月第 18卷第 1期 � Chin J Clin T ho rac Cardio vasc Surg, February 2011, Vo l. 18, No. 1 NYHA分级!~ ∀级 ( 2 956 例、73. 31%) , 心肌梗死 (13例、0. 32%) ,术前危重状态(包括术前心室颤动或 心脏骤停等恶性心律失常、心源性休克、心肺复苏、气 管内插管进入手术室、术前使用正性肌力药物或主动 脉内球囊反搏辅助共 213例、5. 28%) , 手术状态(非择 期手术 39例、0. 97% ) ,心瓣膜手术方式,同期其他心 脏大血管手术( 3 339 例、82. 81%) : 同期三尖瓣手术 ( 2 539例、62. 97%) , 同期 CABG( 130例、3. 22%) , 同 期大血管手术( 67例、1. 66%) ,同期先天性心脏畸形矫 治术( 132例、3. 27%) ,同期心房颤动外科治疗( 41例、 1. 02%) ,同期其他心脏手术( 430例、10. 66%)。 在 2 418例建模亚库组中将上述 48个潜在的危 险因素行单因素分析,结果见表 2。 表 2 � 心瓣膜手术在院死亡的潜在危险因素及其单因素分析( n= 2 418) 临床变量 生存( n= 2 304)例数(例) 百分比( % ) 死亡( n= 114) 例数(例) 百分比( % ) �2 值/ H 值 P值 年龄(岁) � 0~ 20 124 5. 38 4 3. 51 20. 24 < 0. 000 � 21~ 40 656 28. 47 21 18. 42 � 41~ 50 603 26. 17 24 21. 05 � 51~ 60 618 26. 82 33 28. 95 � 61~ 70 270 11. 72 25 21. 93 � > 70 33 1. 44 7 6. 14 性别 � 男 1 066 46. 27 52 45. 61 0. 02 0. 891 � 女 1 238 53. 73 62 54. 39 BSA( m2 ) � < 1. 4 249 10. 81 13 11. 40 2. 30 0. 126 � 1. 4~ 1. 7 1 316 57. 12 71 62. 28 � ∃1. 7 638 27. 69 22 19. 30 � 缺失 101 4. 38 8 7. 02 BMI( kg/ m2 ) � < 20 638 27. 69 34 29. 83 0. 53 0. 468� 20~ 25 1 156 50. 17 53 46. 49 � > 25 411 17. 84 18 15. 79 � 缺失 99 4. 30 9 7. 89 吸烟 � 否 2 103 91. 28 99 86. 84 2. 63 0. 105 � 是 201 8. 72 15 13. 16 高血压 � 否 2 103 91. 28 98 85. 96 3. 75 0. 053 � 是 201 8. 72 16 14. 04 糖尿病 � 无 2 246 97. 49 112 98. 24 0. 99 0. 805 � 有,未治疗 10 0. 43 0 0. 00 � 有,非胰岛素治疗 35 1. 52 1 0. 88 � 有,胰岛素治疗 13 0. 56 1 0. 88 高脂血症 � 否 2 277 98. 83 112 98. 25 0. 01 0. 907 � 是 27 1. 17 2 1. 75 脑栓塞� 否 2 219 96. 31 107 93. 86 1. 18 0. 278 � 是 85 3. 69 7 6. 14 脑血管事件 � 无 2 276 98. 79 111 97. 37 2. 15 0. 342 � 有,时间未查 0 0. 00 0 0. 00 � 有,时间 % 2月 6 0. 26 1 0. 88 � 有,时间> 2月 22 0. 95 2 1. 75 慢性肺部疾病 � 否 2 042 88. 63 86 75. 44 17. 90 < 0. 000 � 是 262 11. 37 28 24. 56 肾功能衰竭 � 否 2 303 99. 96 114 100. 00 - � 1. 000 � 是 1 0. 04 0 0. 00 感染性心内膜炎 & 病变类型 � 无 2 232 96. 88 113 99. 12 1. 90 0. 387 � 自然瓣膜心内膜炎 66 2. 86 1 0. 88 � 人工瓣膜心内膜炎 6 0. 26 0 0. 00 �5�中国胸心血管外科临床杂志 2011年 2月第18卷第 1期 � Chin J Clin T horac Cardiov asc Surg, February 2011, V ol. 18, No. 1 续表 2 临床变量 生存( n= 2 304)例数(例) 百分比( % ) 死亡( n= 114) 例数(例) 百分比( % ) �2 值/ H 值 � P值 感染性心内膜炎 & 感染分期 � 无 2 231 96. 83 113 99. 12 2. 06 0. 358 � 活动期 50 2. 17 1 0. 88 � 静止期 23 1. 00 0 0. 00 甲状腺功能异常 � 否 2 289 99. 35 113 99. 12 - 0. 539 � 是 15 0. 65 1 0. 88 先前心脏大血管手术 � 无 2 123 92. 14 102 89. 47 1. 32 0. 249 � 1次 173 7. 51 11 9. 65 � 2次 8 0. 35 1 0. 88 先前心脏手术类型 � 无 2 123 92. 14 102 89. 47 1. 17 0. 558 � 心瓣膜手术 161 6. 99 11 9. 65 � 其他心脏手术 20 0. 87 1 0. 88 血清肌酐(�m ol / L) � 正常( % 110) 2 209 95. 88 98 85. 96 34. 99 < 0. 000 � 异常( > 110) 62 2. 69 15 13. 16 � 缺失 33 1. 43 1 0. 88 心房颤动 � 否 1 268 55. 03 45 39. 47 10. 60 0. 001 � 是 1 036 44. 97 69 60. 53 房室传导阻滞 � 否 2 278 98. 87 111 97. 37 1. 00 0. 318 � 是 26 1. 13 3 2. 63 左束支传导阻滞 � 否 2 286 99. 22 112 98. 25 � 0. 243 � 是 18 0. 78 2 1. 75 左心室射血分数 � < 30% 5 0. 22 2 1. 75 23. 46 < 0. 000 � 30% ~ 40% 44 1. 91 8 7. 02� 40% ~ 50% 219 9. 50 17 14. 91 � > 50% 1 961 85. 11 84 73. 69 � 缺失 75 3. 26 3 2. 63 左心室收缩期末容积( ml) � < 13 12 0. 52 2 1. 75 3. 87 0. 049 � 13~ 55 1 371 59. 51 62 54. 39 � 55~ 150 764 33. 16 35 30. 70 � ∃150 57 2. 47 11 9. 65 � 缺失 100 4. 34 4 3. 51 左心室舒张期末容积( ml) � < 50 29 1. 26 5 4. 39 0. 01 0. 921 � 50~ 150 1 429 62. 02 67 58. 77 � 150~ 300 671 29. 12 32 28. 07 � ∃300 76 3. 30 6 5. 26 � 缺失 99 4. 30 4 3. 51 左心室重量( g) � < 60 13 0. 56 2 1. 75 2. 35 0. 125 � 60~ 240 1 538 66. 75 71 62. 28� 241~ 400 531 23. 05 26 22. 81 � > 400 103 4. 47 11 9. 65 � 缺失 119 5. 17 4 3. 51 左心室重量指数( g/ m2) � < 83 533 23. 13 26 22. 81 1. 44 0. 230 � 83~ 162 1 022 44. 36 42 36. 84 � ∃162 534 23. 18 35 30. 70 � 缺失 215 9. 33 11 9. 65 左心房容积( ml) � < 50 147 6. 38 2 1. 75 16. 08 < 0. 000 � 50~ 200 1 508 65. 45 69 60. 53 � 200~ 400 403 17. 49 17 14. 91 � ∃400 151 6. 56 21 18. 42 � 缺失 95 4. 12 5 4. 39 肺动脉高压( mm H g) � 无 1 281 55. 60 49 42. 98 8. 43 0. 004 �6� 中国胸心血管外科临床杂志 2011年 2月第 18卷第 1期 � Chin J Clin T ho rac Cardio vasc Surg, February 2011, Vo l. 18, No. 1 续表 2 临床变量 生存( n= 2304)例数(例) 百分比( % ) 死亡( n= 114) 例数(例) 百分比( % ) �2 值/ H 值 � P值 � 有, 30~ 60 827 35. 89 49 42. 98 � 有, ∃60 196 8. 51 16 14. 04 二尖瓣狭窄 � 无 950 41. 23 43 37. 72 1. 48 0. 223 � 轻度 228 9. 90 8 7. 02 � 中度 520 22. 57 28 24. 56 � 重度 545 23. 65 32 28. 07 � 缺失 61 2. 65 3 2. 63 二尖瓣关闭不全 � 无 522 22. 66 22 19. 30 0. 89 0. 344 � 轻度 564 24. 48 30 26. 32� 中度 386 16. 75 18 15. 78 � 重度 776 33. 68 44 38. 60 � 缺失 56 2. 43 0 0. 00 主动脉瓣狭窄 � 无 1 590 69. 01 71 62. 28 5. 04 0. 025 � 轻度 264 11. 46 14 12. 28 � 中度 148 6. 42 8 7. 02 � 重度 121 5. 25 12 10. 53 � 缺失 181 7. 86 9 7. 89 主动脉瓣关闭不全 � 无 753 32. 68 39 34. 21 1. 11 0. 292 � 轻度 427 18. 53 29 25. 44 � 中度 338 14. 67 17 14. 91 � 重度 676 29. 34 28 24. 56 � 缺失 110 4. 78 1 0. 88 三尖瓣狭窄 � 否 2 296 99. 65 114 100. 00 - � 1. 000 � 是 8 0. 35 0 0. 00 三尖瓣关闭不全 � 无 465 20. 18 17 14. 91 14. 59 0. 000� 轻度 839 36. 42 29 25. 44 � 中度 509 22. 09 31 27. 19 � 重度 407 17. 66 36 31. 58 � 缺失 84 3. 65 1 0. 88 人工瓣膜瓣周漏 � 否 2 281 99. 00 114 100. 00 0. 33 0. 564 � 是 23 1. 00 0 0. 00 冠状动脉病变 � 无 2 247 97. 53 109 95. 62 3. 45 0. 063 � 1支 30 1. 30 1 0. 88 � 2支 14 0. 61 2 1. 75 � 3支及以上 13 0. 56 2 1. 75 左主干病变 � 否 2 300 99. 83 113 99. 12 - � 0. 215 � 是 4 0. 17 1 0. 88 NYHA 分级 � ∋ ~ (级 630 27. 35 9 7. 89 21. 26 < 0. 000 � !~ ∀级 1 667 72. 35 105 92. 11� 缺失 7 0. 30 0 0. 00 心肌梗死 � 否 2 298 99. 74 111 97. 37 - � 0. 007 � 是 6 0. 26 3 2. 63 术前危重状态 � 否 2 189 95. 01 92 80. 70 41. 60 < 0. 000 � 是 115 4. 99 22 19. 30 手术状态 � 择期 2 284 99. 13 112 98. 25 0. 49 0. 485 � 限期 17 0. 74 2 1. 75 � 急诊 3 0. 13 0 0. 00 心瓣膜手术方式 � MVP 94 4. 08 7 6. 14 3. 85 0. 571 � MVR 985 42. 75 40 35. 09 � AVR 418 18. 14 20 17. 54 � AVR+ MVP 75 3. 26 4 3. 51 �7�中国胸心血管外科临床杂志 2011年 2月第18卷第 1期 � Chin J Clin T horac Cardiov asc Surg, February 2011, V ol. 18, No. 1 续表 2 临床变量 生存( n= 2 304)例数(例) 百分比( % ) 死亡( n= 114) 例数(例) 百分比( % ) �2 值/ H 值 � P值 � AVP+ MVR 17 0. 74 1 0. 88 � DVR 715 31. 03 42 36. 84 同期三尖瓣成形术 � 否 858 37. 24 35 30. 70 1. 99 0. 158 � 是 1 446 62. 76 79 69. 30 同期三尖瓣置换术 � 否 2 299 99. 78 114 100. 00 1. 000 � 是 5 0. 22 0 0. 00 同期大血管手术 � 否 2 263 98. 22 109 95. 61 2. 68 0. 102 � 是 41 1. 78 5 4. 39 同期 CABG � 否 2 233 96. 92 103 90. 35 12. 37 0. 000 � 是 71 3. 08 11 9. 65 同期先天性心脏畸形矫治术 � 否 2 228 96. 70 111 97. 37 0. 01 0. 904 � 是 76 3. 30 3 2. 63 同期心房颤动外科治疗 � 否 2 276 98. 78 114 100. 00 0. 54 0. 462 � 是 28 1. 22 0 0. 00 2. 3 � 逐步 logistic回归分析方法建立风险预测模型 的结果 经单因素分析共纳入年龄、慢性肺部疾病、术前 最后一次血清肌酐水平、心房颤动、左心室射血分数、 左心室收缩期末容积、左心房容积、肺动脉高压、主动 脉瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、NYHA 分级、心肌梗死、 术前危重状态和同期 CABG14个变量。 将上述筛选出的变量应用逐步 log ist ic回归分 析方法建立风险预测模型,最终筛选出 8个与在院死 亡相关的独立危险因子, 按相关性从小到大排列依次 为:三尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、左心室射血分 数、术前危重状态、慢性肺部疾病、NYHA 分级、同期 CABG和术前最后一次血清肌酐水平。各危险因素 相应的回归系数( 值)、相应的检验统计值( Wald值 和 P 值)以及相应的比值比( OR)值见表 3。 2. 4 � H�L 卡方检验和 ROC曲线分析结果 将上述建立的风险预测模型分别应用于建模亚 库、验证亚库和心瓣膜手术 3组患者中,采用 H�L 卡 方检验及 ROC 曲线下面积的方法分别检验模型预 测的校准度、鉴别效度。结果显示其预测的校准度和 鉴别效度均较好,说明此模型不仅能准确地预测心瓣 膜手术患者的在院病死率,还能很好的区分出那些发 生在院死亡的患者;见表 4。 2. 5 � 模型的评分标准 根据已建立的风险预测模型中各危险因素的权 重系数 及其变量类型共同构建风险预测的评分标 准见表 5。根据我们制定的评分标准对全组患者评 分,并根据其实际评分与在院死亡发生情况的对比, 将全组患者分为低风险组( 0~ 4分)、中风险组( 5~ 9 分)和高风险组 3组( ∃10分)。 表 3� 心瓣膜手术在院死亡相关的独立危险因素 lo g istic回归分析 临床变量 � 值 Wald值 � P值 OR 值 95% CI下限 上限 三尖瓣关闭不全 0. 284 6. 696 0. 009 1. 33 1. 071 1. 648 主动脉瓣狭窄 0. 293 7. 201 0. 007 1. 34 1. 082 1. 659 左心室射血分数 0. 441 5. 672 0. 017 1. 55 1. 081 2. 234 术前危重状态 0. 989 11. 019 0. 001 2. 69 1. 499 4. 821 慢性肺部疾病 0. 748 8. 876 0. 003 2. 11 1. 292 3. 455 NYHA 分级 1. 012 7. 644 0. 005 2. 75 1. 343 5. 641 同期 CABG 1. 104 8. 014 0. 005 3. 02 1. 405 6. 483 术前最后一次血清肌酐水平 1. 427 14. 119 0. 000 4. 16 1. 979 8. 766 常数项 - 6. 396 77. 401 < 0. 000 �8� 中国胸心血管外科临床杂志 2011年 2月第 18卷第 1期 � Chin J Clin T ho rac Cardio vasc Surg, February 2011, Vo l. 18, No. 1 表 4� 心瓣膜手术在院死亡风险预测模型的 H�L 卡方检验和 ROC 曲线检验 组别 例数 (例) 实际病死率( % ) 预测病死率( % ) �2 值 P值 ROC曲线下面积 95% CI 下限 上限 建模亚库 2 418 4. 71 4. 62 1. 615 0. 830 0. 757 0. 712 0. 802 验证亚库 1 614 4. 77 4. 53 2. 218 0. 200 0. 754 0. 701 0. 806 二尖瓣手术组 1 910 4. 45 4. 36 5. 175 0. 470 0. 760 0. 706 0. 813 主动脉瓣手术组 724 4. 42 3. 91 12. 708 0. 090 0. 803 0. 738 0. 868 二尖瓣+ 主动脉瓣联合手术组 1 398 5. 29 5. 48 3. 875 0. 380 0. 727 0. 668 0. 785 表 5 � 心瓣膜手术在院死亡风险预测的评分标准 术前危险因素 评分 三尖瓣关闭不全 � 轻度 1 � 中度 2 � 重度 3 主动脉瓣狭窄 � 轻度 1 � 中度 2 � 重度 3 左心室射血分数 � 40% ~ 50% 2 � 30% ~ 40% 4 � < 30% 6 术前危重状态 3 慢性肺部疾病 3 NYHA分级!~ ∀级 4 同期 CABG 4 术前最后一次血清肌酐> 110 �m ol/ L 5 3 � 讨 � 论 目前, 需接受心瓣膜手术的患者正逐年增加 [ 11] ; 全球范围内每年施行心瓣膜手术约 27 5000例[ 12] ,即 使在英国、美国及欧洲等发达国家, 其心瓣膜手术的 早期病死率仍较高, 各类文献报道约 4% ~ 8% [ 13]。 由于心瓣膜疾病的高发病率、手术的高病死率以及政 府相应的卫生经济负担逐步加重, 促使世界各国逐渐 重视心瓣膜手术风险预测模型的建立, 以术前风 险评估工作,进一步降低围术期的病死率。 由于缺乏适合自身的心瓣膜手术风险预测模型 及评分标准,目前我国心瓣膜手术术前风险评估时, 除结合自身临床经验的同时, 常常将国外已公布的风 险预测模型作为主要的参考工具。但我国接受诊治 的心瓣膜病患者与西方发达国家存在有明显差异: ( 1)我国心瓣膜病发病的流行病学与西方发达国家不 同,目前我国风湿性心瓣膜病仍是心瓣膜病的主要病 因; ( 2)由于我国医疗保障体制的相对滞后,心瓣膜病 患者求诊相对较晚,晚期和危重患者所占比例较高, 手术治疗和围手术期处理难度高, 手术救治成功率 低。因此,我们的研究旨在建立适合我国国情的心瓣 膜手术风险预测模型及评分标准, 以期准确而客观地 指导自身围术期风险评估工作,具有十分重要的学术 价值和社会意义。 通过回顾国外已公布的心瓣膜手术风险预测模 型 [ 3�7] ,我们不难发现与心瓣膜手术围术期死亡密切 相关的危险因素具有以下几个共同点: ( 1)高龄、急诊 手术、肾功能衰竭、再次心脏手术、充血性心力衰竭及 NYHA 分级∀级通常成为与手术死亡相关的高危因 素; ( 2)多瓣膜置换术(尤其同期 CABG时)可大大增 加患者手术死亡风险; ( 3)与二尖瓣置换术患者相比, 二尖瓣成形术患者的手术病死率显著降低; ( 4)与单 纯心瓣膜置换术相比,心瓣膜置换术+ CABG使患者 手术死亡风险增加 1倍; ( 5)部分模型发现女性及较 小的 BSA 是增加心瓣膜手术死亡的高危因素, 其原 因可能与女性患者的瓣环直径较小或其他心脏解剖 学因素有关; ( 6)部分模型还发现感染性心内膜炎是 增加心瓣膜手术死亡的高危因素,其原因可能为感染 性心内膜炎患者常急性发病,清除感染病灶及重建感 染区域所需的手术技术较一般心瓣膜手术更复杂。 我们的研究结果与国外已公布的各大模型结果 大致相同,即我们同样发现慢性肺部疾病、NYHA 分 级 !~ ∀级、左心室射血分数降低、血清肌酐水平异 常、术前危重状态及同期 CABG 为心瓣膜手术死亡 相关的独立危险因素。但我们的研究结果与国外相 关研究结果也存在一定差异,如我们的研究中未发现 高龄、肾功能衰竭、急诊手术、再次心脏大血管手术、 多瓣膜置换术和肺动脉高压是与手术死亡相关的独 立危险因素,其具体原因可能为: ( 1)我们的研