120例急性左心衰的抢救分析

中国实用医药2010年 7月第 5卷第 20期 China Prac Med，Jul 2010，Vo1．5．No．20 小；③)有利于术后功能恢复；④适当考虑美观。以腋窝L形 切口进行胸内手术符合此原则。 由于此切口位于胸壁肌肉最薄弱处，且从肌肉解剖间隙 进胸，不横断胸背部肌肉，故损伤小、出血少。此切 口进胸失 血量约40～80 ml，而后外侧切 口进胸失血量约 100～200 ml。 本组肺切除手术病例 ，围手术期输血者占 3．7％ (56／1520)， 肺癌手术输血者 占2．5％(31／1235)，手术失血量的减少 ，虽 与胸内手术操作有关，但切口出血少也是其中因素之一。 本切 口具有较好的暴露，基本上可以满足各类胸内手术 要求。17年来我科共进行胸科手术 1836例，其中20例气管 或隆突切除成形术 、10例食管拔脱术、20例胸膜外纵隔肿瘤 切除术、15例胸骨后甲状腺肿切除术 、6例胸廓成形术采用其 他切口外 ，余者均采用腋窝 L形切口，其使用率占同期胸科手 术的97．2％ (1785／1836)，占胸 腔 内手术 的 98．5％ (1785／ 1812)，可见此切 口的适用性。本组病例手术难度及广度可以 代胸外科当前水平 ，在肺癌手术中有 15．5％(192／1235)行 心包内结扎血管 ；有 9．7％ (120／1235)行胸膜外肺切 除；有 2．4％(30／1235)同时切除骨性胸壁 ，其中有 2例包括第 1肋 骨的切除；有 13．9％ (172／1235)病例行袖状肺叶切除，以及 上腔静脉部分侧壁切除(15例)、部分左心房切除(20例 )、肺 动脉成型术(17例)以及半隆突(41例)，可以代表手术难度， 而手术探察率为 1．05％(13／1235)，低于通常水平。另外，为 了预防复发及对姑息性切除者进行治疗 ，有 62例肺癌手术病 例经切除肺叶所属肺动脉中枢端置入皮下注药泵，以备术后 化疗。又加之 ，应用此切 口进行了各类食管及贲门手术 ，特别 是应用此切 口进行了经食管裂孔游离 胃的中上段食管癌切除 术 ，可见此切口适用的广泛性。 此切 口不但具有良好的暴露 ，而且可根据手术 的需要多 方向延长 ，本组病例向前延长较多，如食管及贲 门手术多数病 例须沿肋骨向前延 L形切 口下横线，少数延长为胸腹联合切 VI，便于游离胃。为了切除受累的上胸部后肋，有的需要 向后 延长下横线 ，使切口呈一状。 此切 口不横断胸背部肌肉，故术侧上肢活动多无影响。 术后卧位时不压迫切口，易愈合，本组只有 20例发生皮瓣下 积液，经拆除缝线引流而愈，余者切口均 I期愈合。切口疼痛 120例急性左心衰的抢救 罗瑞星 急性左心衰为心内科常见危重症，严重时可出现急性肺 水肿，心源性休克 ，死亡率较高。实施积极有效的抢救措施 ， 对于改善预后极为重要。本文对我科 2007年7月至 2009年 8月 120例患者的抢救治疗予以分析。 1 一般资料 男 72例，女 48例。年龄 40～82岁，平均 68．5岁。病 因：冠心病：67例，占55％，风湿性心脏病 32例 ，占26％，高血 压，19例占15％扩张型心肌病 2例 ，合并糖尿病 18例。明显 诱因：上呼吸道感染 36例 ，输液过快 5例 ，情绪激动 23例。 发病时间：夜间 86例占71％，白天 34例占29％。 2 临床表现 作者单位：466300 河南省沈丘县人民医院 · l01· 轻 ，特别是咳嗽时夹紧上臂压护切口则疼痛明显减轻，有利肺 功能恢复。另外切口位于腋窝掩蔽处，对外观影响小。 通过 l7年来 1785例手术实践 ，我们认为以腋窝 L形切 口进行胸内手术 ，符合外科切口原则，故推荐其作为胸内手术 常规切 口。 参 考 文 献 [1] 向小勇，林尚清，李发荫，等．经听二三角小切口胸膜切除术治疗 自发性气胸．中华胸心血管外科杂志 ，1995，l1(1)：58． [2] Atkins HJ：Sympathectomy by the axillary approach．Lancet，1954， 266：538． [3] Becker BM：Transaxillary minithoracotomy：The optimal approach for certain puhnonary and mediastinal less．Ann Thorac Surg ，1976，22： 254． [4] 白田中陆郎，松原义人，船津武志，他著．呼吸器外科手术书．金 芳堂株式会社，1980：9-88． [5] 贾松岩．小切口早期开胸治疗fl,JL急性脓胸．实用外科杂志， 1986，6(4)：224． [6] 李志军 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2010．Vo1．5，No．20 成功108例，占90％，死亡12例，占10％。死亡原因，室 颤5例，心源性休克2例，多器官衰竭 1例，顽固性心衰4例。 5 讨论 ①病因：以冠心病，风湿性心脏病为主，部分合并高血压 或有高血压引起。发病时间多在夜间；②吗啡：吗啡能扩张静 脉，也能使动脉轻度扩张，并降低心率，并有镇静作用，特别是 患者烦躁不安时较合适，一旦建立静脉通道，立即静脉注射吗 啡3 mg，必要时可重复应用 1次，但要注意其呼吸抑制的副 作用，特别是高龄患者，必要时可予纳洛酮拮抗；③快速利尿： 呋塞米加 一4O mg快速静脉推注，减少血容量，减轻肺淤血。 若效差，尿量少或无尿，可能有利尿剂抵抗，可呋塞米 60— 200 mg加液静滴，效果较好；④血管扩张剂：血压正常或偏高 者，血管扩张剂作为一线药，开放外周循环，降低前负荷。硝 酸盐：急性左心衰时，硝酸盐在不减少每播量和增加心肌氧耗 的情况下，能减少肺淤血，特别适用于急性冠脉综合征的患 者。低剂量时扩张静脉，大剂量时也扩张动脉。大剂量硝酸 盐类加小剂量呋塞米效果较好。因个体差异较大，静脉应用 硝酸盐应小心，密切监测血压，用微泵调节滴速，防止血压下 降过低。如果收缩压降至90—100 mm Hg以下，硝酸盐应减 量 ，部分患者血压过低可致脑梗死。硝普钠 ：对于后负荷增加 的患者，如高血压心衰或二尖瓣反流 ，应用硝普钠较好，也需 监测 血压。笔者的实践经验是硝普钠比硝酸甘油起效快，效 果更好，部分患者用硝酸甘油效果差改用硝普钠收到良好疗 效。病情稳定后硝普钠要逐渐减量，避免反跳。严重肝肾功 能不全者禁用硝普钠，防止氰化物中毒；⑤低血压者应用血管 活性药物，如多巴胺，多巴酚丁胺等，应维持正常血压，保障重 要脏器血供，防止多器官衰竭。可与利尿剂血管扩张剂联用。 临床观察到，多巴胺作用个体差异较大，部分患者小剂量加液 静滴即可收到升压效果，与教材不符⋯；⑥洋地黄：洋地黄增 加心输出量并降低充盈压，对心动过速如快速房颤诱发的心 衰要尽快使用洋地黄，减慢心室率，但要注意其禁忌证，如急 性心肌梗死要避免使用；⑦有明显哮鸣音者要及时应用茶碱 类药物，解除支气管痉挛；⑧高血压：急性左心衰是高血压急 症常见的并发症。部分左心衰发作时，交感神经兴奋也可血 压升高。高血压引起的左心衰，表现为肺淤血，肺水肿，心脏 收缩功能相对较好，常表现为左室顺应性减退的舒张功能不 全。高血压急性肺水肿的治疗目标是降低左室前后负荷，减 轻心肌缺血，保证足够的通气，以利肺水肿的消除，经静脉予 硝酸甘油或硝普钠使收缩压或舒张压迅速降低30 mrfl Hg， 随之进一步降低至高血压危象发生前的血压值。笔者的经验 是注意个体化治疗，抢救急性左心衰一定要注意血压，其高低 决定治疗。血压明显高者，主要降压利尿 ，首选硝酸甘油 或硝普钠加液静滴，呋塞米静脉注射，血压下降后大部分患者 能迅速缓解，不必应用洋地黄。血压稳定后口服贝那普利或 非洛地平，控制血压。另外要查全导联心电图 ，行心电监护， 警惕急性心肌梗死和恶性心律失常 j。若为急性心梗，避免 应用洋地黄，尽早溶栓或介入治疗。若有恶性心律失常如严 重窦性心动过缓，三度房室传导阻滞，快速房颤，室性心动过 速 ，及时处理，防止室颤发生。注意急查血糖，血糖高者应用 胰岛素控制，部分患者病情好转后血糖逐渐下降至正常，所以 要监测血糖变化。注意正确体位，可有效减少回心血流量，减 轻症状。经过上述处理，大部分患者均能治愈。 参 考 文 献 [1] 赵水平，胡大一．急性心力衰竭，心血管病诊疗指南解读，人民 卫生出版社，2008：121—141． [2] 张友智．急性左 心衰竭 l15例的救治体会．中国医药指南， 2009，6(12)：113—115． 非静脉曲张性上消化道出血急诊内镜治疗的 疗效观察 莫善 【摘要】 目的 探讨急诊内镜治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的临床疗效。方法 105例急 性非静脉曲张性上消化道出血患者给予急诊内镜治疗 ，其中喷洒药物止血 20例，注射止血 22例，钛夹止 血 63例。结果 105例患者即刻止血率达 100％，显效率达98．1％(103／105)。20例喷洒药物止血 1次 成功】7例，3 d内2次成功2例，1例无效改为注射止血成功；22例注射止血 1次成功 19例，3 d内2次 成功 1例 ，2例无效改为钛夹止血成功；63例钛夹止血成功61例，2例无效均为病灶创面 >1 cm者 ，转外 科手术治疗。结论 急诊内镜治疗急性非静脉曲张性上消化道出血安全有效、方便快捷 ，具有广阔的应 用前景。 【关键词】 上消化道出血；内镜；治疗 急性非静脉曲张性上消化道出血是消化内科临床危重症 之一，病情凶险，不紧急处理常危及患者生命。我院2006年 1月至2009年8月采用急诊内镜治疗急性非静脉曲张性上 消化道出血 105例，效果满意，现如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 本组105例患者均符合文献 诊断，其 作者单位：543100 广西苍梧县人民医院内科 中男 72例，女 33例；年龄 26—82岁，平均(45．5±3．5)岁；所 有病例均以呕血和(或)黑便急诊入院。出血病因：胃溃疡 46 例(43．8％)，十二指肠溃疡53例(50．5％)，急性胃黏膜病变 6例(5．7％)。出血类型：活动性渗血 70例(66．7％)，喷血 35例 (33．3％)。出血量：<500 ml 35例 (33．3％)；500～ 1000 ml 53例(50．5％)，并出现头昏、乏力、心悸等症状；> 1000 ml 17例(16．2％)，伴有出冷汗、晕厥、血压下降等表现， 其中出现失血性休克6例。