肺癌病人的病理、分期与临表

null肺癌的病因肺癌的病因吸烟 空气污染 职业因素 电离辐射 饮食与营养 肺部慢性病变 遗传和基因改变 肺癌起源于支气管粘膜上皮，可向支气管腔和（或）邻近的肺组织生长，并可通过血液淋巴或支气管转移扩散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。肺癌起源于支气管粘膜上皮，可向支气管腔和（或）邻近的肺组织生长，并可通过血液淋巴或支气管转移扩散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。解剖学部位分类：中央型（肺门型） 周围型 弥漫型 组织病理学分类： 1.非小细胞肺癌：鳞状细胞癌（鳞癌） 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 肉瘤样癌 类癌 2 .小细胞肺癌 各类型病理各类型病理中央型肺癌中央型肺癌 此型最常见，约占肺癌的60%~70%。癌发生于主支气管或叶支气管等大支气管，在肺门部形成肿块。 早期：病变气管壁可弥漫增厚或形成息肉状、乳头状肿物突向管腔，使气管腔狭窄或闭塞。 随病情进展，肿瘤破坏支气管壁向周围肺组织浸润，经淋巴管转移至支气管和肺门淋巴结，在肺门部形成环绕癌变支气管的巨大肿块。周围型肺癌周围型肺癌 癌发生于肺段以下支气管，在近肺膜的肺周边部形成孤立的结节状或球形癌结节，直径2~8cm，无包膜，与支气管的关系不明显。约占肺癌总数的30%~40%，此型发生淋巴结转移长较中央型晚，但可侵犯肺膜。弥漫型肺癌弥漫型肺癌 较少见，占肺癌的2%~5%。癌组织沿肺泡管及肺泡弥漫性浸润生长，形成多数栗粒大小结节布满肺大叶的一部分或全肺叶；也可形成大小不等的多发性结节散布于多个肺叶内，需与肺转移癌和肺炎鉴别。鳞状细胞癌（鳞癌）鳞状细胞癌（鳞癌） 为肺癌中最常见类型，约占肺癌手术切除标本的60%以上，其中80%~85%为中央型肺癌，并伴有向官腔内生长倾向。癌组织易变性坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。 虽然鳞癌分化程度不一，但生长速度尚较缓慢，病情较长，对放疗和化疗敏感。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。 患者绝大多数为中老年人且90%以上有吸烟史。肺腺癌肺腺癌 肺腺癌的发生率仅次于鳞癌。女性患者多见，约占一半以上，且多为吸烟者。肺腺癌临床治疗效果及预后比鳞癌差，手术切除后5年存活率小于10%。 肺腺癌是周围型肺癌最常见的类型，约占65%，肿块通常位于胸膜下，境界不甚清晰，15%累及胸膜。早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原发肿瘤引起症状前即已转移。早期一般没有明显临床症状，往往在肺部X线检查时，表现为圆形或椭圆形分叶状肿物。腺鳞癌腺鳞癌 很少见，发病率占肺癌的0.4%~4%。肺癌组织内含有腺癌和鳞状细胞癌两种成分。多为周围型。易早期转移，预后差。 目前认为此型肺癌发生于具有多种分化潜能的支气管储备细胞。大细胞肺癌大细胞肺癌 是一种未分化小细胞肺癌，缺乏小细胞癌、鳞癌或腺癌细胞分化的细胞和结构特点。 细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。恶性程度高。生长迅速，转移早而广泛，常在发生脑转移后才被发现，预后很差。 约占所有肺癌的9%，好发于老年人，且多数为男性。 大细胞癌通常为周围型肿块，体积常较大。可呈神经内分泌分化，又可分为大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌亚型。肉瘤样癌肉瘤样癌 是一组分化差，含有肉瘤或肉瘤样（菱形和巨细胞）分化的非小细胞癌。少见，恶性度高，侵袭性强，比肺鳞癌、肺腺癌预后差。肿瘤可位于非中央或周围，癌组织分化差。 根据其细胞形态特点和构成成分可分为多形性癌、菱形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞癌五个亚型。类癌类癌 分为典型类癌和不典型类癌。 类癌起源于气道的神经内分泌细胞，多沿支气管壁生长，呈界限清楚的棕黄色结节。 典型类癌五年生存率99%以上，由于不典型类癌（65%左右），即使伴有淋巴结转移也有较好的预后。小细胞肺癌小细胞肺癌 约占肺癌的15%~20%，患者多数为中老年人，80%以上为男性，且与吸烟密切相关。 本型是肺癌中恶性度最高的一种，生长迅速，转移早，五年存活率1%~2%。手术切除效果差，但对化疗及放疗敏感。 小细胞癌多为中央型，常发生于大支气管，沿气管壁粘膜下或支气管周围向肺实质侵润生长。 2009年国际肺癌分期 2009年国际肺癌分期 即 2010年非小细胞肺癌NCCN分期 2009年国际肺癌分期（T分期）2009年国际肺癌分期（T分期）Tx：原发肿瘤大小无法测量，或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检未发现原发肿瘤 T0：没有原发肿瘤的证据 TIS：原位癌 2009年国际肺癌分期（T1期）2009年国际肺癌分期（T1期）肿瘤最大径≤3cm，局限于肺或脏层胸膜内 支气管镜检查可见未侵犯到肺叶支气管，即未累及主支气管 根据肿瘤大小，T1分为: T1a（≤2cm） T1b（>2cm,≤ 3cm） 原因：在没有淋巴结转移的患者中，T1a和T1b的5年生存率相差4%（51%和47%），HR为1.27（T1b vs T1a） 2009年国际肺癌分期（T2期）2009年国际肺癌分期（T2期）肿瘤最大径＞3cm，≤7cm： 肿瘤已侵犯到主支气管，距隆突≥2cm 侵犯脏层胸膜 合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单侧整个肺 根据肿瘤大小，T2分为: T2a（ >3cm,≤ 5cm） T2b（ >5cm,≤ 7cm ） 原因：T2a和T2b的5年生存率相差 15%(45%和31%) 根据肿瘤大小，原T2 之肿瘤>7cm者归为T3. 原因：肿瘤>7cm的患者和T3期的患者有相似的中位生存期 2009年国际肺癌分期（T3期）2009年国际肺癌分期（T3期）肿瘤＞7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵膈胸膜、心包 肿瘤位于左右主支气管，距隆突＜2cm，但未侵及隆突 伴有全肺不张或阻塞性肺炎 在同侧肺和原发肿瘤所在的肺叶内，有独立的肿瘤结节 原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3,原因：该类型肺癌5年生存率（25%） 明显优于T4期（7%）甚至优于第六版分期T3患者（15%，HR=0.007，P<0.001） 2009年国际肺癌分期（T4期）2009年国际肺癌分期（T4期）任何大小肿瘤已直接侵及下述结构之一：纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突 原发肿瘤所在的同侧肺内，有独立的肿瘤结节 2009年国际肺癌分期（T4期）2009年国际肺癌分期（T4期）原M1中之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4 原因：该类型肺癌的预后（10%）与T4 肺癌预后相似（7%），(10% vs 7%，HR=0.86，P=0.0002） 原T4中之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为M1 原因：该类型肺癌的预后（5年生存率只有2%），明显差于 T4（2% vs 7%，HR=0.72，P<0.001）2009年国际肺癌分期（N分期）2009年国际肺癌分期（N分期）Nx：不能确定局部淋巴结的转移 N0：没有局部淋巴结的转移 2009年国际肺癌分期（N分期）2009年国际肺癌分期（N分期）N1：转移到同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴结，包括直接侵入肺内的淋巴结 N2：转移到同侧纵膈和/或隆突下淋巴结 N3：转移到：对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 2009年国际肺癌分期（M分期）2009年国际肺癌分期（M分期）Mx：无法确定有无远处转移 M0：无远处转移 M1： M1a：对侧肺内出现转移结节、胸膜转移结节、恶性胸腔（或心包）积液 M1b：胸腔外的远处转移 变化原因： 胸腔外远处转移的预后最差，中位生存期4～7个月 胸膜转移的中位生存期为7～10个月 对侧肺转移的中位生存期9～11个月 TNM分期变化情况TNM分期变化情况T2aN1M0 IIB降期为IIA↓ T2bN0M0 IB升期为IIA↑ T4N0-1M0 IIIB降期为IIIA↓ 肺癌的临床表现肺癌的临床表现肺癌的临床表现与肺癌的大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。有5%~15%的病人无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。肺癌的临床表现与肺癌的大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。有5%~15%的病人无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。1.有原发肿瘤引起的症状和体征1.有原发肿瘤引起的症状和体征 咳嗽：常为首发症状，表现为刺激性干咳或少量粘液痰，主要有肿瘤刺激肺泡或细小支气管引起。当肿瘤增大引起支气管狭窄而加重咳嗽，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。若继发感染，痰量增加且呈粘液脓性。 血痰或咯血：多见于中央型肺癌。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血、血丝或间断地少量咯血，如果表面糜烂、坏死，严重侵蚀大血管，则可引起大咯血。 呼吸困难或哮鸣音：肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结致肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时可闻及局限或单侧哮鸣音。 发热：肿瘤组织坏死可引起发热，但多数发热是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不佳。 消瘦：为恶性肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶病质。2.肿瘤局部扩展引起的症状和体征 2.肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛：由于肿瘤细胞侵犯所致，也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起，近半数病人可有模糊或难以描述的胸痛或钝痛。若肿瘤位于胸膜附近，则产生不规则的钝痛或隐痛，并与呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。 声音嘶哑：肿瘤直接压迫或转移纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。 咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食管，可引起咽下困难，上课引起气管—食管瘘，导致肺部感染。 胸腔积液：约10%的病人有不同程度的胸腔积液，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。 上腔静脉阻塞综合症：肿瘤或肿大的纵膈淋巴结压迫上腔静脉，以及腔静脉内癌栓塞静脉回流引起。表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，前胸壁可见扩张的静脉侧支循环。 霍纳（Horner）综合征：位于肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，若压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗，即霍纳综合症。3.胸外转移引起的症状和体征 胸腔外转移的症状和体征可见于3%~10%的病人。以小细胞肺癌居多，其次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。 3.胸外转移引起的症状和体征 胸腔外转移的症状和体征可见于3%~10%的病人。以小细胞肺癌居多，其次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。 转移至脑、中枢神经系统：可引起颅内压增高，如头痛、恶心、呕吐，精神状态异常。少见的症状为癫痫发作、偏瘫、小脑功能障碍、定向力和语言障碍。 转移至骨髓：可引起骨痛和病理性骨折。肿瘤转移至脊柱后可压迫椎管引起局部压迫和受阻症状。也可发生关节转移，引起关节腔积液。 转移至腹部：如肝、胰腺、胃肠道、肾上腺和腹膜，引起相应症状。 转移至锁骨上淋巴结：是肺癌转移的常见部位，可无症状，典型者多位于前斜角肌区，固定且坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。多无痛感。4.胸外表现 指肺癌肺转移性胸外表现或称之副癌综合征4.胸外表现 指肺癌肺转移性胸外表现或称之副癌综合征 肥大性肺性骨关节病：常见于肺癌。多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。 异位促性腺激素：合并异位促性腺激素的肺癌不多，大部分是大细胞肺癌，主要表现为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。 Cushing综合征：小细胞肺癌或支气管类癌分泌促皮质素样物，引起肌力减退、水肿、高血压、血糖升高等。 血管升压素分泌综合征：不适当的血管升压素分泌可引起稀释性低钠血症，表现为厌食、恶心、呕吐等水中毒症状。 神经肌肉综合征：包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。 高钙血症：可由骨转移或肿瘤分泌过多甲状旁腺素相关蛋白引起，常见于鳞癌。病人表现为嗜睡、厌食、恶心、呕吐和体重减轻及精神变化。切除肿瘤后血钙水平可恢复正常。 类癌综合征：典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强、腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。这些阵发性症状和体征与肿瘤释放不同的血管活性物质有关，除了5—羟色胺外，还包括缓激肽，血管舒缓素和儿茶酚胺。 此外，还可有黑色棘皮症及皮肤炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症，以及栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。 此外，还可有黑色棘皮症及皮肤炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症，以及栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。