儿童原发性腹膜后肿瘤的手术治疗

后仍有部分病人复发。复发的根本原因是腹壁张力未能 得到有效地增强, 其中不修补腹横筋膜是一个重要原 因 [ 3]。以往传统术式仅仅将腹内斜肌下缘和腹股沟镰缝 至腹股沟韧带上,只缝合浅层结构, 且改变了正常的解剖 层次, 使局部受力不均,术后张力大, 易于撕裂,又由于不 同组织间缝合粘连力差 (两层不相遇的组织很难愈合在一 起 ),所以手术易失败,复发率高 [4~ 6]。而术中采用修补腹 横筋膜加固后壁,是在同一种组织内缝合,术后粘连性好, 不易撕裂,在防御疝形成屏障的同时改变了局部受力情 况,使腹股沟区受力均匀,有效防止了疝的复发。 2�3� 经验体会 � 发生腹股沟疝的重要原因是腹壁强度减 弱及腹腔内压力的增高。腹股沟疝修补手术成功与否与 腹壁强度是否得到满意的加强及腹腔内压力是否得到有 效控制密切相关,而修补腹横筋膜是加强腹壁强度的关 键。国内外文献报道,腹横筋膜修补在传统术式中已成主 流趋势,但在近年得到普遍开展的补片无张力疝修补术中 提及不多。通过对我院疝修补术病例的对比分析,可以看 出,腹横筋膜修补应用于传统术式时能明显减少术后复 发;应用在无张力疝修补术患者中则无一例复发, 表明无 张力疝修补术已有取代传统术式趋势。但单纯该术式修 补亦有部分复发,我院行无张力疝修补术 397例,其中 4例 复发,分型为�、 型,腹横筋膜薄弱,后壁缺损较多,且术 中均未修补腹横筋膜,术后腹压又控制不理想,终致复发。 再次手术时,我们经验,对腹横筋膜进行仔细修补后 再行补片无张力修补,随访至今, 无一例复发。而且在该 组中首次手术时便予腹膜筋膜修补的 212例,术后亦无一 例复发。故我们认为,腹横筋膜修补在疝修补术中作用至 关重要,即便在采用补片的无张力疝修补术中, 也应认真 对待。 !型腹股沟疝病例腹后壁完整,腹横筋膜张力尚可 可行单纯补片修补; ∀、�、 型病例,则应予腹横筋膜修 补,以最大限度降低复发率。同时我们认为对于因条件所 限不能采用补片修补的基层医院, 在行传统疝修补手术 时,也应以采取修补腹横筋膜的术式为佳。 参考文献: [ 1] � 曾思为,何希明. 腹股沟疝修补腹横筋膜 206例疗效对比 观察 [ J]. 四川医学, 2000, 21( 1): 79�80. 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(收稿时间: 2009�10�10) 儿童原发性腹膜后肿瘤的手术治疗 张根岭,景登攀 (开封市儿童医院, 河南 开封 475000) [摘要 ] � 目的:总结和探讨儿童原发性腹膜后肿瘤的手术经验,提高肿瘤切除率。方法:对近年收治的儿童原发性腹膜后肿 瘤 55例临床资料进行回顾性分析。结果: 本组良性肿瘤 28例,完整切除 25例, 部分切除 3例,肿瘤完整切除率 89% ;恶性肿 瘤 27例,完整切除 19例,部分切除 5例, 肿瘤无法切除仅取活检 3例,肿瘤完整切除率 70% ;联合脏器切除 5例。结论: 术前 正确评估和积极准备,术中术野清晰、层次清楚、合理操作,可有效减少并发症, 提高手术切除率。 [关键词 ] � 腹膜后肿瘤;儿童; 外科手术;畸胎瘤; 肾母细胞瘤 [中图分类号 ] � R735. 4� � � [文献标识码 ] � B� � � � [文章编号 ] � 1002�3429( 2009) 12�0059�02 � � 我院 2000年 2月 ~ 2007年 11月共收治 55例儿童原 发性腹膜后肿瘤,均经手术后病理证实,现总结报告如下。 1� 临床资料 1�1� 一般资料 � 本组 55例,男 34例,女 21例;年龄 2个 月 ~ 14岁。临床表现及体征:有腹部包块 49例,腹痛 12 例,腰背痛 4例,恶心、呕吐、腹胀 4例, 尿频、尿急 2例,血 尿 2例,阵发性高血压 2例 ( 130~ 140 /85~ 90 mmHg)。病 程最短 3天,最长 4年。 1�2� 医技检查及病理类型 � 超声检查 55例,阳性 53例, 其中实质性肿物 36例, 呈非均质强回声;囊性肿物 9例, 呈无回声 ( 7例呈多房性 ); 8例呈混合性肿物。 2例超声 检查无阳性发现,可能与超声医师技术有关。 CT检查 37 例,阳性 36例,肿物呈圆形或类圆形阴影,其中囊性肿物 4 例, CT值 - 80~ - 60 Hu; 非匀质实质性肿物 26例, CT值 为 40~ 60H u; 混合性肿物 6例 ( 2例有骨骼 ), CT值达 300~ 500H u。MRI检查 5例均阳性,肿物 T1、T2像均呈混 杂信号。肿瘤直径最小 5 cm,最大 18 cm; 位于腹部左侧 29例,右侧 16例,中腹 10例。病理类型:良性肿瘤 28例, 分别为畸胎瘤 18例,淋巴管瘤 5例,脂肪瘤 2例,神经纤维 瘤并神经鞘瘤 2例,平滑肌瘤 1例;恶性肿瘤 27例,包括肾 母细胞瘤 11例,神经母细胞瘤 9例,恶性畸胎瘤、恶性淋 巴瘤各 3例,未分化癌 1例。 1�3� 治疗及结果 � 本组全部行手术治疗,肿瘤全部切除 44例,部分切除 8例,仅取活检 3例,其中良性肿瘤 28例, 完整切除 25例 ( 90% ) ,部分切除 3例;恶性肿瘤 27例,完 整切除 19例 ( 70% ) ,部分切除 5例;肿瘤无法切除仅取活 #59# 检 3例 (恶性淋巴瘤 2例,神经母细胞瘤 1例 )。肿瘤侵犯 脏器联合脏器切除 5例,切除的脏器分别为部分结肠及大 网膜 2例 (神经母细胞瘤、淋巴管瘤 ) ,肾脏 (恶性畸胎瘤 )、 脾脏 (神经母细胞瘤 )、部分小肠 (畸胎瘤 )各 1例。 本组 28例良性肿瘤, 24例随访 1~ 4年,其中 23例治 愈,生长发育良好; 1例畸胎瘤术后 1年复发, 经再次手术 治愈。 4例失访。 27例恶性肿瘤, 术后死亡 1例, 死于术 后腹腔大量出血。余 26例术后常规予长春新碱、环磷酰 胺、放线菌素 D及阿霉素等药物化疗,其中 3例术后短期 内死亡 ( 1例术后 3个月死亡, 2例术后半年死亡 ); 复发 6 例 (术后半年复发 2例, 1年后复发 4例 ),其中 5例拒绝继 续治疗后失访, 1例再次手术半年后死亡;术后定期化疗后 随访 5年,存活 15例,现定期化疗随访中 4例,失访 2例。 2� 讨论 2�1� 发病情况 � 腹膜后肿瘤主要来自腹膜后的脂肪、结 缔组织、肌肉、血管、神经、淋巴组织以及胚胎残留组织。 据文献报道,儿童原发性腹膜后肿瘤以良性多见 [ 1, 2] ,但就 本组看良性肿瘤和恶性肿瘤发病率无明显差异。由于腹 膜后肿瘤部位较深,不易早期发现, 待就诊时, 肿瘤已较 大,尤其是恶性肿瘤多已累及重要脏器 (如肾脏、胰腺、肝 脏 )或侵犯大血管,一般出血较多,手术困难。因此, 该病 的早期发现对于提高肿瘤的切除率、患儿的生存率起着决 定性作用 [ 1, 3]。 2�2� 诊断及术前准备 � 儿童原发性腹膜后肿瘤的诊断应 解决 3个问题,即肿瘤定位、肿瘤定性及肿瘤与周围脏器 的关系 [ 4]。根据症状、体征并结合超声、CT、MRI、消化道 造影以及静脉肾盂造影 ( IVP)等检查,术前多可明确诊断。 一旦确诊,多需手术治疗。由于该病病因多样,手术复杂, 术前须做好充分的评估 [ 5]。 ∃肿瘤部位、大小。位于中腹 部的肿瘤切除率最低,因其与下腔静脉、腹主动脉、肠系膜 动静脉相连,无法全部切除。本组肿瘤中 3例仅取活检病 例均位于中腹部, 8例部分切除病例中 5例位于中腹部。 另外,肿瘤大小与切除率成反比。 %肿瘤与邻近器官的关 系。影像学检查应对器官是否有受压, 有无肝肾、脾肾分 离,有无消化道、泌尿系不全梗阻,是否需作联合脏器切除 进行有效评估。 &肿瘤和大血管关系。对大血管是否受 压或移位,有无血管修补或移植可能, 术前可行血管造影 进行评估。∋估计出血量, 预防出血。手术时大出血是影 响腹膜后肿瘤手术切除率的主要原因, 故术前要备足血 源,最好做彩超检查,了解肿瘤主要供血血管,以做到手术 时有目的的提前结扎。 (检查重要脏器,了解患者手术耐 受力及脏器储备能力。对有营养不良、电解质紊乱者,予 术前纠正;对有消化道症状或怀疑肿瘤靠近结肠者要做肠 道准备;对肿瘤靠近肾脏者做肾图或肾盂造影检查, 并了 解对侧肾功能。 2�3� 手术操作技巧 � 原发性腹膜后肿瘤的治疗原则是尽 早、彻底、完整切除肿瘤。对于术前诊断明确的恶性肿瘤, 予 1~ 2疗程的化疗, 使瘤体缩小, 可以提高肿瘤切除率。 但有时为了完整切除肿瘤常需联合脏器切除,故手术较困 难,除了良好的麻醉,足够大的切口, 充分暴露手术术野 外,还要注意一些操作技巧。 ∃切除腹膜后肿瘤要按解剖 层次逐层分离,若在某一点分离过深, 一旦引起出血则暴 露不清,止血困难。要辨清肿瘤与周围组织、器官的关系, 粘连者可用钝性分离解剖,浸润者则不宜钝性分离, 以免 损伤器官引起大出血。对肿瘤局部侵犯脏器,无远处转移 者,可联合脏器一并切除。本组 5例分别联合切除肾脏、 脾脏、大网膜、部分小肠或结肠。 %肿瘤包膜内切除或分 次切除。肿瘤巨大,局部粘连较深,肿瘤表面血管受压或 显示不清时,包膜外切除易引起出血, 可先将包膜内肿瘤 剔出,待手术视野清楚后再切除包膜。考虑肿瘤为恶性 者,包膜切除要完整。本组 5例巨大畸胎瘤均采用此方式 予以切除。&对巨大囊性肿瘤,可先用粗针抽吸肿瘤内液 体,使瘤体缩小, 这样可提高切除率, 缩短手术时间,减少 血管损伤及出血量。本组 3例良性畸胎瘤、1例淋巴管瘤 采用此术式。∋腹膜后肿瘤手术最大的危险是大出血,主 要原因是肿瘤侵犯大血管。当肿瘤包绕重要血管时,可采 用血管鞘内分离方法切除肿瘤 [ 6] , 特别是包裹腹主动脉 时, 动脉壁较厚,鞘内分离比较安全。本组 1例巨大畸胎 瘤和 1例神经纤维瘤行鞘内分离, 完整切除肿瘤。对跨越 或包绕大血管的肿瘤,可先切除一侧,再切除另一侧。另 外,当肿瘤侵犯大血管时, 如切除部分和 (或 )一段血管能 完整切除肿瘤,应积极做血管部分切除,先用无损伤钳部 分阻断血管,切除病灶后用无损伤线缝合血管; 肿瘤侵犯 一段血管严重时,可做血管段切除,人造血管间置 [6]。总 之,恰当地应用血管外科基本技术, 能明显提高腹膜后巨 大肿瘤的切除率,使侵入重要血管的腹膜后肿瘤不是手术 禁忌证 [ 7, 8]。采用不同方法处理受累血管,争取彻底切除 肿瘤, 是减少腹膜后肿瘤复发、提高长期存活率的有 效方法。 参考文献: [ 1] � 顾胜利.小儿腹膜后肿瘤的诊治体会 [ J]. 遵义医学院学 报, 2003, 26( 3): 268�269. 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