原发性醛固酮增多症临床诊治规范

专题笔谈 原发性醛固酮增多症诊治进展 作者单位 :上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病 科 上海市内分泌代谢病临床医学中心 ,上海 200025 电子信箱 : wqingw@hotmail. com 文章编号 : 1005 - 2194 (2010) 01 - 0015 - 02 原发性醛固酮增多症 临床诊治规范 王卫庆 中图分类号 : R5　　文献标志码 : A 　　王卫庆 ,教授、主任医师、博士研究 生导师。上海交通大学医学院附属瑞金 医院内分泌科副主任。兼任中华医学会 内分泌分会副秘书长、中华医学会内分 泌学会肾上腺学组副组长、康复学会糖 尿病分会副主任委员、上海市内分泌学 会基础学组组员和高血压组副组长。目前承担国家自然科 学基金、国家“十一五 ”攻关计划、上海市科委和上海市卫 生局等多项课题。已发表论文 100余篇 ,其中 30篇被 SC I 收录。先后获得国家科技进步二等奖、上海医学科技一等 奖、上海科技进步一等奖、中华医学科学技术三等奖等奖 项。 提要 :原发性醛固酮增多症是一种常见的继发性高血 压 ,发病率为 10% ～20% ,与原发性高血压患者相比 ,原醛 症患者心、脑等靶器官损害更为严重 ,因而此类高血压的早 期诊断至关重要。本文将就原发性醛固酮症多症的患病 率、筛查指标、确诊试验、分型诊断及治疗进行探讨。 关键词 :原发性醛固酮增多症 ;醛固酮与血浆肾素活性 比值 ;生理盐水试验 ;卡托普利试验 ;肾上腺静脉采血 ;安体 舒通 C lin ica l gu idelines for d iagnosis and trea tm en t of pr imary hypera ldosteron ism. 　　WANG W ei2qing. Shanghai C lin ica l Center for Endocrine and M etabolic D isease, D epartm ent of En2 docrin lolgy and M etabolic D isease, Ru ijin Hospita l, Shangha i jiaotong U niversity School of M edicine, Shangha i 200025, China Summary: Primary hyperaldosteronism ( PA ) , with a high p revalence of 10% ～20% in normal population, is an impor2 tant cause of secondary hypertension. Compared with essential hypertension patients, PA patients have higher risks for cardio2 vascular and cerebrovascular comp lications. Early diagnosis of p rimary hyperaldosteronism is of great importance. This article is to discuss the p revalence, diagnosis, case confirmation, sub2 type classification and treatment of p rimary hyperaldosteronism. Keywords: p rimary aldosteronism; the ratio of aldosterone concentration to p lasma renin activity; saline infusion test; cap2 top ril challenge test; adrenal venous samp ling; sp ironolactone 高血压作为最常见的心血管疾病 ,已成为全球范围内 的重大公共卫生问题。近年来 ,随着社会经济发展和人们 生活方式的改变 ,国人高血压患病率呈持续增长趋势。继 发性高血压作为难治性高血压的常见原因 ,目前已受到越 来越多的关注。据文献报道继发性高血压约占高血压人群 的 10% ～20% ,而其中最常见的就是原发性醛固酮增多症 (简称原醛症 ) ,该病是 1955年由 Conn首先发现并命名的 一种肾上腺疾病 ,其临床表现主要为高血压、低血钾、肌无 力、多尿、碱血症、醛固酮升高及肾素降低。近年的研究发 现 ,醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的 重要危险因素 ,与原发性高血压患者相比 ,原发性醛固酮增 多症患者心脏、肾脏等高血压靶器官的损害更为严重 ,因而 此类高血压的早期诊断至关重要。2008年 ,由欧洲内分泌 学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会 和日本高血压学会共同组织制订的“原发性醛固酮增多症 的临床诊疗指南 ”发表在《临床内分泌代谢杂志 》( JCEM ) 上 ,该指南的发表意在规范对原醛症患者的筛查、诊断及治 疗。 1　原醛症在高血压人群中的患病率 过去几十年里 ,原醛症一直被认为是一种少见病 ,其在 高血压人群中的患病率不到 1%。然而 ,近年来随着诊断 技术的提高 ,人们对原发性醛固酮增多症有了新的认识和 了解。Mosso等对 609例高血压患者进行了筛查 ,发现在 1、2、3 级高血压患者中原醛的患病率分别为 1199%、 8102%和 1312% ; PAPY研究也指出在新诊断的高血压患 者中原醛的患病率为 1112%。同时几个不同地区的研究 表明 ,在难治性高血压患者中 ,原醛的患病率更高 ,为 17% ～23%。由此可见 ,对高血压患者特别是难治性高血 压人群进行原发性醛固酮增多症的筛查对临床工作有着现 实的指导意义。 512010年 1月第 30卷第 1期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志 2　原醛的筛查指标 高血压、低血钾曾被认为是原醛最典型的临床表现 ,但 最近一些研究表明 ,只有 9% ～17%的患者存在低钾血症 , 由于其敏感度和特异度较低 ,低钾血症已不能作为筛查原 醛的良好指标。1981年 H iramatsu首次采用血浆醛固酮与 血浆肾素活性比值 (ARR )作为原醛筛查指标 ,成功地从 348例高血压患者中筛查出 9例醛固酮腺瘤患者。随后 , Gordon等利用 ARR对包括正常血钾水平在内的高血压人 群进行筛查 ,结果发现该病的检出率增加了 10倍 ,而且这 一可以在血浆醛固酮水平处于正常范围时对原发性醛 固酮增多症作出早期诊断。目前 , ARR作为原醛症最常用 的筛查指标 ,已被广泛应用于临床 ,特别在门诊开展随机 ARR测定 ,可以在很大程度上提高该病的检出率 ,使部分 患者得到早期诊断和治疗。但迄今为止 ,不同中心所定 ARR切点差异较大 ,一般为 20～100 [注 :血浆醛酮单位为 ng/dL,血浆肾素活性单位为 ng/ (mL·h) ] ,目前国外最常 用的切点为 30,国内陈绍行等建立的 ARR切点为 24,由于 ARR结果还受年龄、饮食、体位、血钾水平等诸多因素的影 响 ,所以需在纠正血钾、排除药物干扰因素后进行测定。 3　对高血压患者进行原醛筛查的人群 是否对所有高血压患者进行 ARR测定 ,目前说法不 一。根据指南 ,我们建议对以下人群进行原醛筛查 : ( 1 ) JNC高血压分级 2级 (BP > 160～180 /100～110 mmHg)、3 级 (BP > 180 /110 mmHg) ; ( 2)难治性高血压 (联合使用 3 种降压药物治疗 ,其中必须包括利尿剂 ,且每种降压药物均 达常规治疗剂量 ,血压仍大于 140 /90 mmHg) ; (3)自发性 或利尿剂所致的低钾血症 ; (4)肾上腺意外瘤 ; ( 5)早发性 高血压家族史或早发 (小于 40岁 )脑血管意外家族史 ; (6) 原醛患者中存在高血压的一级亲属。 4　原醛的诊断试验 自 1957年瑞金医院内分泌科邝安堃教授诊断了国内 第 1例原发性醛固酮增多症以来 ,瑞金内分泌对于原发性 醛固酮增多症的诊断和治疗一直走在国内的前沿。目前已 建立了一套完善的原发性醛固酮增多症的筛查、确诊及分 型诊断体系。所有 ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试 验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中 任何一项确诊或排除原醛。这 4项试验各有其优缺点 ,临 床医生可根据患者基本情况进行选择。口服高钠负荷试验 及氟氢可的松抑制试验由于操作繁琐 ,准备时间较长 ,目前 在国内开展的较少 ;生理盐水试验是比较常用的检查方法 , 瑞金医院张炜等以 13815 pmol/L作为生理盐水试验醛固 酮浓度切点对患者进行了回顾性分析 ,结果发现该试验确 诊原醛症的敏感度和特异度分别达到 9514%及 9319% ,但 由于血容量的急剧增加 ,会诱发高血压危象及心功能衰竭 , 因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症 的患者不应进行此项检查 ;卡托普利试验是一项操作简单、 安全性较高的确诊试验 ,但据文献报道此试验存在一定的 假阴性 ,部分特发性醛固酮增多症 (简称特醛症 )患者醛固 酮水平可被抑制。 5　原醛的分型诊断 原发性醛固酮增多症主要分为 5型 ,即醛固酮腺瘤、特 醛症、原发性肾上腺皮质增生 (又称单侧肾上腺增生 )、糖 皮质激素可抑制性原醛及肾上腺皮质癌。原醛症的分型诊 断一直是临床上的难点 ,在很大程度上影响了治疗方案的 选择 ,临床医生不能仅仅依靠影像学来判定病变的类型 ,而 是要结合生化指标、影像学表现及双侧肾上腺静脉采血结 果对患者进行综合分析。根据指南所有确诊原醛患者均应 进行肾上腺 CT扫描以排除巨大肿瘤。如患者要求手术 , 同时肾上腺 CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常 (包括 增生或腺瘤 ) ,则应进行双侧肾上腺静脉采血 (AVS)。该 技术是目前公认的原醛分型诊断的“金标准 ”,上海瑞金医 院首先在国内开展了此项技术 ,迄今为止共完成 AVS 300 余例 ,成功率在 95%以上 ,术后病理符合率高达 90%。同 时指南还指出 ,如确诊原醛症的患者年龄在 20岁以下 ,有 原醛症或早发脑卒中家族史 ,则应做基因检测以确诊或排 除糖皮质激素可抑制性原醛。 6　原醛的治疗进展 在治疗方面 ,醛固酮腺瘤或单侧肾上腺增生患者行肾 上腺全切可以取得较满意的治疗效果 ,但对于那些不愿意 手术或存在手术禁忌证的患者可以选择药物治疗。特醛症 患者首选的治疗方案为口服醛固酮受体拮抗剂安体舒通 , 但由于其存在与剂量相关的副反应 ,不被许多患者所接受 , 所以小剂量安体舒通联合其他降压药物控制血钾、血压是 值得进一步探讨和验证的治疗方案。而对糖皮质激素可抑 制性原醛 ,推荐使用小剂量糖皮质激素 ,以纠正高血压和低 血钾。 目前对于原发性醛固酮增多症的致病机制并不清楚 , 根据以往的资料 ,原发性醛固酮增多症的发病可能存在明 显的遗传倾向 ,今后的研究方向将着重于检测与醛固酮合 成、分泌及调控有关的基因 ,同时寻找与原发性醛固酮增多 症相关的 SNP位点 ,在基因组水平上探索其致病的遗传根 源和危险因素。 2009 - 10 - 11收稿　本文编辑 :颜廷梅 61 Chinese Journal of Practical InternalMedicine　　　　　　　　　　　Jan. 2010 Vol. 30 No. 1