颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗

《海南医学》2007年第18卷第4期 建设,逐步完善医院公共文化服务体系, 面向群众,面向市场,增强活力,改善服 务,使医院员工和病人及其家属享有逐 渐丰富的文化生活。四是要培育具有医 疗行业特点的伦理道德体系,以为人民 服务为核心、以诚实守信为重点、以集体 主义为原则,加强职业道德、社会公德、 家庭美德的教育与建设,建立调节人与 人、人与社会、人与自然的关系,并被社 会普遍认同的医疗服务文明准则。同时, 在医院员工中倡导尊重病人、服务病人、 关心病人的道德情操,提倡尊老爱幼、男 女平等、夫妻和睦、勤俭持家、邻里团结 的家庭美德,提高医院员工自我学习、自 我培养、自我锻炼、自我陶冶的个人修 养。从而,全面提高医院文化建设的能力 和水平,更好地发挥医院文化的作用,切 实贯彻和落实科学发展观。 发挥医院文化贯彻科学发展观的作 用,一方面,要坚持以科学发展观指导医 院文化建设,推动医院经济、政治、文化的 协调发展。从科学管理到人本管理的转 换,就本质上说,是文化的转变[2]。医院文 化建设所蕴含的价值导向、所倡导的消费 心理、所拥有的精神动力和所提供的智力 支持,是影响医院创新能力和可持续发展 能力的重要因素。而且从某种意义上来 说,现代医院的政治文明建设就是先进政 治文化的建设,只有公民意识、民主意识、 法治观念、服务理念等深入医院员工的人 心,医院的政治文明建设才能卓有成效。 因此,通过医院文化建设实现医院员工综 合素质的提升,是医院建设发展的基础性 工作。另一方面,要从人民群众的根本利 益出发,促进医院和员工的全面发展。医 院文化建设在塑造医院员工完美个性、促 进医院员工的全面发展上具有不可替代 的作用,而全面发展的医院员工应当具备 的素质,不仅包括劳动技术和专业特长, 还应包括对历史、社会和自然的比较全面 的认识和创造能力,以及多方面、多层次 的发展要求等。医院和员工的全面发展与 历史的、社会的、政治的和经济的发展状 况密不可分,但如果没有开展积极有效的 医院文化建设,现代医院就不可能自发形 成有益于医院和员工的全面发展的文化 环境。因此在贯彻科学发展观中,不仅要 看到医院文化的经济价值,更要看到医院 文化凝聚人气、激发创造的作用,以及推 动医院建设发展的基础性、战略性作用。 医院文化建设是一项涉及价值观念 整合、经营理念创新、管理流程再造和团 队精神构建的系统工程[3],具有长期性, 不可能立竿见影,需要锲而不舍,抓紧抓 实。在贯彻科学发展观中,要树立正确的 医院文化“政绩观”,高度重视医院经济、 政治、文化的全面发展,切实提高医院文 化建设的能力和水平,遵循医院文化的 发展规律,在积累中发展,在发展中创 新,努力推进与时代要求相适应的医院 文化建设,为更好地贯彻科学发展观,促 进医院建设发展奠定良好的基础和创造 良好的条件。 参考文献 1 张晓明.发展先进文化的两种基本形式.人民日报, 2005,2,12(8). 2 朱士俊,李泽平.医院文化与人本管理的理论及实践. 中华医院管理杂志,2003,19(12):705-708. 3 董日生,熊东亮,王燕华.医院文化建设的理念和路径. 中华医院管理杂志,2005,21(5):340-343. 文章编号:1003—6350(2007)04—153—06 急救医学 本 章 旨 在 为 体 外 自 动 除 颤 仪 (AEDs)除颤、人工除颤、同步电复律和 起搏治疗提供一个临床应用指南。在基 本生命支持阶段,救助者和医务人员可 以使用 AEDs为患者进行抢救,而人工 除颤、心脏复律和起搏治疗则在高级生 命支持中使用。 除颤+心肺复苏术:一个关键性联合 早期除颤对于救治心脏骤停(SCA) 病人至关重要,其原因如下:(1).SCA最 常见的初发心律失常是心室纤颤(VF); (2).电除颤是终止 VF最有效的; (3).随着时间的推移,成功除颤的机会 迅速下降;(4).短时间 VF很快恶化导致 心脏停搏。 新指南推荐CPR和AED联合使用 为了成功救治 VF型 SCA病人,救 助者必须能够迅速地联合运用 CPR和 AED。心脏骤停一旦发生,为了给病人争 取最大的生存机会,必须采取以下 3个 步骤:1.激活急诊医疗服务(EMS)系统或 急诊医疗反应系统;2.立即进行 CPR;3. 熟练运用AED。当有两个或更多救助者 在现场的情况下,EMS的激活和 CPR必 须同时进行。缺少其中任何一项都会减 少SCA病人的生存机会。第四部分对有 效胸部按压和缩小按压中断的重要性进 行了阐述。 2005年急救措施统一讨论会对联 合应用 CPR和除颤的两个关键性问题 进行了评价。其一是在除颤前是否应该 进行CPR;其二是关于急救者重新CPR 前电击的次数问题。 2005国际心肺复苏与心血管急救指南(四) 电生理治疗:体外自动除颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗 张蕾蕾 编译 (海南省人民医院急诊科,海南 海口 570311) 中图分类号:R54 文献标识码:A 153· · 《海南医学》2007年第18卷第4期 先电击与先CPR 当任何救助者目睹心脏骤停并且现 场有AED可用,那么应该尽可能的使用 AED。对于在院内进行抢救的医务人员 来讲,则应该立即进行 CPR和使用 AEDs及其它设备,并且一旦 AED或除 颤仪准备就绪,则立即使用。制定这些指 南以支持早期 CPR和早期除颤,特别是 SCA发生时 AED就已经准备好,则更要 立即使用。 当 EMS工作人员没有目击院外心 脏骤停,则在检查心电图并试图除颤前 应该先进行约5个循环的CPR(证据水 平IIb)。一个CPR循环包括30次胸部按 压和2次人工呼吸。如果胸部按压是以 100次/分的速度进行,那么 5个循环的 CPR大约需要2分钟。 1次电击方案与连续3次电击方案 直至 2005年急救措施统一研讨 会,无论是在人还是动物方面的研究, 仍未看到在 VF心脏骤停处理时对 1次 电击方案和 3次连续电击方案进行比 较。然而,动物研究表明心外胸部按压 或挽救性呼吸多次或长时间中断与复 苏后心功能障碍密切相关,并且可降低 生存率,因此建议 1次电击+即刻 CPR 是有效可行的。当出现 VF或无脉室速 (VT)时,急救者应该首先进行胸部按 压,然后予以 1次电击并立即恢复 CPR (证据水平:IIa类)。急救者不应耽搁重 新胸部按压至核查心律和脉搏的时间。 5个循环的 CPR后(约 2分钟),应利用 AED分析心律,必要时进行另一次电击 (IIb类)。胸部按压后,如果未能转律, AED则会提示急救者立即恢复 CPR(IIb 类)。当电击后心律存在时,胸部按压一 般也不会诱发 VF。任何时间 AED声音 提示装置都不能指导非专业营救人员 对病人进行再评估。AED制造商应进一 步寻求更新的方法,以避免由于应用 AED造成按压总时间的减少。针对非专 业营救人员的训练材料应该强调一点, 即 CPR必须一直持续到初级或高级生 命支持专业工作人员来取代他或者病 人开始恢复知觉。 单向电击的首次电击效率低于双向 电击的首次电击效率。尽管二者的最佳 除颤能量都未确定,但专家们认为,使用 单向电流除颤仪除颤时,首次高能量除 颤的潜在负效应与 VF延长的负效应一 致,因此推荐一开始即应高能量除颤。急 救者使用单向 AEDs除颤时应该一开始 就用 360J进行除颤已经得到一致认可; 如果第一次电击后VF仍持续存在,则第 二次以及以后的电击均应予360J。单向 电流电击的单一能量旨在简化营救人员 的操作程序,医务人员必须经常练习以 使CPR和除颤有效协调。VF持续超过1 分钟,心肌的氧和代谢物就会耗竭。短期 胸部按压可以提供氧和能量物质,使除 颤后(VF终止)恢复灌注心律的可能性 增加。电击成功的 VF波型特点预测分 析表明,胸部按压和电击间隔时间越短, 除颤成功的可能性越大。减少按压到电 击的时间间隔,即使是几秒钟,也能增加 电击成功的可能性。 救助者胸部按压时尽量避免因节律 分析和电击造成按压中断并随时准备重 新CPR。当有两名营救者在现场时,一旦 按压者将手离开病人的胸部,操作AED 者应立即电击,同时不能和病人有任何 身体接触。而只有一个营救人员时,则应 该熟练地联合应用CPR和AED。 除颤波形和能量水平 除颤指从电流发出通过胸部到达心 脏使心肌细胞除极化并终止VF的过程。 除颤仪能量设置提供了终止 VF所需的 最低有效能量。因为电击后除颤是一个 300-500ms的电生理过程,所以经典除 颤(电击成功)的定义是电击后至少 5秒 内终止VF。电击成功后屡次出现VF不 应视为除颤失败。用经典除颤来定义电 击成功不应与复苏表现相混淆,例如心 脏有效灌注节律的恢复、存活至入院或 存活至出院等。尽管复苏表现 (包括存 活)会受到除了电击之外的许多因素的 影响,但除颤程序必须争取改善病人的 存活,而不应仅仅以电击成功为目的。 根据除颤波形的不同,现代除颤仪 分为两种类型,即单向型和双向型。虽然 单向波形除颤仪先应用于临床,但现在 几乎所有的 AEDs和人工除颤仪都使用 双向波除颤。不同的装置具有不同的能 量级。而且无论是单向还是双向波形都 与恢复自主循环(ROSC)的高比例或心 脏停搏后存活至出院的比例无关。 单向波形除颤仪 单向波形由单极发出电流 (电流方 向),并可以根据脉冲降低到零的速率进 一步分类。单向缓冲正弦波形(MDS)的 电流是逐渐降低到零点,而单向方形波 (MTE)的电流则是骤然降到零点。尽管 现在已经很少生产单向波形除颤仪,但 仍有许多还在使用,并且其中大部分是 MDS波形的。正如前面所提到的,无论是 单向还是双向波形都与恢复自发循环 (ROSC)的比例或心脏停搏后存活至出 院的比例无关,并且不会高于任何其他 特殊波形。然而,研究表明当使用双向波 形进行除颤时,如果能量与单向波形相 当或低于单向波形除颤,则终止VF更为 安全有效。 双向波形除颤仪 双向波形除颤仪获得最高 VF终止 率的首次电击最佳能量目前仍未确定。 几个随机研究和观察研究的结果显示用 相对低能量(<200J的双向波形除颤是安 全的,并且其终止VF的效率相当或高于 与之相当或更高能量的单向波形进行除 颤(IIa类)。何种波形对于即刻效果(除 颤)和短期效果(ROSC、存活至可以入 院)更有效并因此而获得更好的长期效 果(存活至出院和存活 1年),目前也不 明确。如果所有双向波形都具有高效率, 那么影响存活的其它因素 (如从心脏崩 溃到 CPR或除颤的时间间隔)很可能比 特定的双向波形或能量更为重要。 固定能量和递增能量 商品化的双向 AEDs既提供了固定 能量级也提供了递增能量级。多个前瞻 性和回顾性临床研究都未能对首次和后 续电击确定一个最佳的能量级别。因此, 很难在首次和后续双向除颤能量选择上 给一个确定的建议。 使用双向除颤仪时可以选择两种波 形中的任一中,在特定的能量防范围内, 每种波形对于终止 VF都是有效的。双 向装置的最佳电击能量位于既往表明有 效的能量范围内。现已明确,使用双向方 形去极波形时应选择 150J到 200J,但首 次电击时使用直线双向波形除颤则应选 择120J。而第二次以及以后的双向电击 应选择相同或更高的能量(IIa类)。用直 线双向波形装置时,所选择的能量和实 154· · 《海南医学》2007年第18卷第4期 际发出的能量是不同的,在通常的阻抗 范围内,实际发出的能量要更高一些。例 如,对于一个阻抗为80欧姆的病人,选 择 120J的能量进行电击时,其实际发出 的能量为150J。 对于终止 VF,目前仍没有确切的证 据说明,能量非递增型和能量递增型双 向波形除颤哪一个的效果更好。二者终 止短期和长期 VF都是安全有效的(IIa 类)。特定的双向波形和最有效的首次电 击的安全和有效的数据以及是否使用递 增顺序进行电击都需要在住院病人和院 外病人中进一步的研究。 体外自动除颤仪 AEDs是智能化的可靠的计算机装 置,它能够通过声音和图象提示来指导 非专业急救人员和医务人员对 VF型 SVA进行安全的除颤。 非专业急救人员的AED程序 1995年,美国心脏协会(AHA)制定 了非专业急救人员 AED程序以提高院 外SCA病人的生存率。这些程序也就是 著名的公共便利除颤方案(PAD)。其目 的是,通过确保在可能发生 SCA的地点 具备 AEDs和已培训的非专业急救人员 来缩短 VF发生到 CPR和电击的时间。 为了使这些程序的效率最大化,AHA着 重强调了与 EMS相关的组织、和训 练的重要性以及建立持续高效的发展过 程。 对于社区非专业急救人员 AED程 序,我们推荐以下几点: *有计划地和熟练地作出反应;并且 医务人员不能看出这一反应有任何破绽。 *对可能参与营救的人员进行 CPR 和AED使用的培训。 *与地方EMS系统相呼应。 *持续质量改善的过程。 要获取更多相关信息可以浏览 A- HA网 址 :www.americanheart.org/cpr,在 “Linksonthissite”的标题下点击“Have aquestion?”,然后再选择“AED”即可。 如果在一些可能发生 SCA的场所 创建非专业急救人员 AED程序,那么这 将对 SCA病人的存活产生重要的影响。 为有效实施,将 AED程序整合进所有的 EMS策略中并用来处理心脏停搏的病 人。推荐公众安全第一反应者(传统的和 非传统的)运用CPR和AED来增加SCA 病人的存活率(I类)。推荐 AED程序应 该建立在公共场所,如机场、娱乐场和运 动场等,因为这些地方更可能发生心脏 停搏事件(I类)。因为 AED程序对存活 率的提高受到心脏崩溃至 CPR和除颤 的时间的影响,所以在配备 AED的地点 应该建立反应计划、训练在 CPR和 AED 使用中可能的反应者、维修设备以及和 地方EMS系统相结合。 AEDs对不是由 VF和无脉 VT造成 的心脏停搏没有价值,并且它们对VF终 止后形成的不可电击节律的处理是无效 的。大多数病人电击后都会发生非灌注 节律,且 CPR必须持续到灌注节律回复 为止。因此,不仅要训练 AED营救人员 在紧急事件中的组织能力和 AED的使 用能力,而且还要训练他们运用必要的 CPR建立通气和循环的能力。仅具备 AED不能确保其在 SCA发生时用到,非 专业急救人员需要进一步的实践以使他 们对紧急事件的反应更完美。 这一要求对于非专业急救人员 AED 程序是合理的(IIa类)。改善急救质量的 努力应通过常规监督和事件后的数据 (这些数据一般来源于 AED记录和反应 者的)来评估以下几个方面: ·紧急反应计划的执行,包括关键性 介入的精确时间间隔 (例如从心脏崩溃 到电击或无电击咨询到启动 CPR的时 间间隔)和病人预后。 ·反应者工作效率。 ·AED功能包括心电图心律分析的 准确性 ·电池的状态和功能。 ·电极板功能和准备情况,包括其使 用期限。 自动节律分析 AEDs已经在体外心脏节律库和许 多领域的成人和儿童临床试验中被广泛 检验。在节律分析方面它们是极其精确 的。尽管 AEDs无法做到同步电击(如, 有脉搏VT的心脏复律),但如果单形和 多形 VT的频率和 R波形态超过预计值 时,推荐用AEDs进行非同步电击。 电极放置 营救人员常规将 AED电极板放在 病人裸胸的胸骨外缘前外侧部(IIa类)。 右侧电极板放在病人右锁骨下方,左电 极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部 (IIa类)。其他可以放置电极的位置还有 胸壁的左右外侧旁线处的下胸壁,或者 左电极放在标准位置,其它电极放在左 右背部上方(IIa类)。 当胸部有植入性装置时,电极应该 放在正常距该装置 1英寸(2.5cm)的地 方(证据水平待定)。如果病人带有自动 电击的 ICD(即病人的肌肉会以体外除 颤时同样的方式收缩),则在使用 AED 前可以允许30-60秒的时间让ICD进行 自动处理。ICDs的分析和电击周期偶尔 会和AEDs发生冲突。切忌将AED电极 板直接放在经皮植入的治疗性补片的上 方 (尤其是当补片含有硝酸甘油、尼古 丁、镇痛药、激素替代物和抗高血压药 时),因为补片会阻止电极将能量传至心 脏,并且或许会造成局部皮肤灼伤。连接 电极板之前,移去治疗性补片和将此处 擦拭干净。 如果一个无知觉的病人躺在水中或 病人的胸部被水浸没或病人大量出汗, 则在连接电极板和试图除颤前,应将病 人从水中移走并迅速将病人胸部擦干。 而如果病人是躺在雪和冰面上,则AEDs 是可以应用的。除了去除病人胸部的衣 物,大多数情况下不需要任何特殊的准 备。如果病人的胸毛很多的话,则有必要 剃除一些以保证电极能和胸壁良好接 触。利用电极的粘性或者用刀片或许可 以更快的除去一些胸毛。 AED在儿童病人中的应用 儿童心脏停搏事件不会少于成人, 并且其原因更是多种多样。尽管 VF在 儿童中不常见,但幼儿和青少年心脏停 搏的发生率也有5%到15%。对这些病人 迅速地除颤或许可以改善预后。 婴儿和儿童的最低有效除颤能量仍 不清楚。安全除颤的上限也不知道,但 以>4J/Kg(如 9J/Kg)的能量对儿童进行 除颤是有效的。因此推荐第一次电击的 能量为 2J/Kg(IIa类)和后续电击的能量 为4J/Kg(证据水平待定)。 许多 AEDs可以精确地探测所有年 龄儿童的VF,并且能够以高度的敏感性 和特异性从不可电击的节律中将可电击 节律区分开来。一些AEDs装有儿童衰减 155· · 《海南医学》2007年第18卷第4期 器系统 (如电极-多芯导线系统或者一个 按钮)可将传输的能量减少以适于儿童。 如果具备儿童衰减器系统,营救者 对1到8岁的儿童应使用该系统。如果 营救者对心脏停搏的儿童进行 CPR和 没有配置儿童衰减器系统的AED,则应 该使用标准AED。 目前仍没有足够的数据赞成还是反 对对小于1岁的幼儿使用AEDs(证据水 平待定)。婴儿期,VF型SCA的风险仍不 清楚,认为大多数心脏停搏与呼吸衰竭 和休克进行性恶化有关。正是这个原因, 人们担心在这一年龄组中为了探测和处 理并不常见的心脏节律而造成 CPR的 反复中断或许其风险要远远高于益处。 住院病人AEDs的使用 直到2005年急救措施统一研讨会为 止,仍没有见到公开发表的有关住院病人 使用 AEDs和人工除颤仪相比的随机试 验。当非监护病床的病人和门诊或特诊病 人出现SCA时,或许除颤会被耽搁。中心 反应组成员达到这些地点和准备除颤仪、 连接电极线以及进行电击之前,或许会浪 费几分钟。尽管依据有限,但对住院病人 使用AEDs时,应该考虑建立便于早期除 颤的方法(从心脏崩溃到除颤时间应以小 于3分钟为目标),尤其是在那些缺乏辨 别异常节律工作人员和很少使用除颤仪 的地方。一个训练和再训练的有效系统应 该落实执行。当医院配备了AEDs时,第 一反应工作人员也应接受审核和培训它 们使用AED,并以对任何SCA病人均能 在心脏崩溃3分钟内进行第一次电击为 目标。目的是在住院病人使用AEDs时制 定的目标应和院外病人处理的目标一致。 在门诊和整个住院病区,应该保证有效地 早期除颤能力。医院应该对心脏崩溃至第 一次电击的时间间隔和复苏结果进行监 督管理。 人工除颤仪 电击能量 现已明确,采用双向波形进行除颤 时,低能量和高能量都是有效的,但是由 于不同除颤仪在波形和电击成功方面存 在着差异,所以仍不能为所有设备的首 次和后续电击能量水平给出一个确切的 建议。尽管能量递增型和能量非递增型 除颤仪都是有效的,但没有足够的证据 说明哪种类型更好。到目前为止,任何有 关哪种类型除颤仪更具优势的说法都是 不成立的。如上所述,在特定的能量级别 范围内,在使用双向除颤仪进行除颤时, 在终止 VF方面采用两种波形中的任意 一种都是有效的。使用双向波装置电击 的理想能量是在文献报道的使用该装置 有效的范围内。制造商已经将其装置特 殊有效能量范围附在仪器表面,以便除 颤人员使用该装置进行除颤前参考。迄 今为止,也没有证据表明具体哪种双向 波形除颤更有效。采用双向方形波首次 电击时可选择150J-200J,或者采用直线 双向波第一次除颤时选择120J。而第二 次和后续除颤则应选择相同或更高的能 量(IIa类)。文中“选择”一词指的是操作 者对能量值的选择。如果使用单向波除 颤仪,则所有电击均应选择360J。如果一 次电击就终止 VF但后来又出现心脏停 搏,那么以后的电击应该选择先前成功 除颤的能量值。 成年 VF型 SCA病人存活最重要的 确定因素是利用单向或双向除颤仪迅速 地除颤。因此,住院病人可以在胸部按压 前先用单向或双向波除颤仪进行 1次电 击,随后立即CPR。目标是使胸部按压至 电击和电击完成至重新按压的时间间隔 最短化。在特殊的场所(如 CCU血液动 力学检测的地方),这一过程或许会在内 科医师的指导下进行调整 (参见 7.2部 分:“心脏骤停的处理”和 Part12:“儿童 高级生命支持”)。 胸壁阻抗 成年人阻抗平均约为 70-80欧姆。 当胸壁阻抗过高时,低能量电击将不能 产生足够的电流以成功除颤。为了降低 胸壁阻抗,除颤仪操作者应使用导电材 料。这点可以通过使用乳胶、电极糊或 者自身粘合电极片来实现。目前没有证 据说明其中哪种方式可以更好地降低 阻抗(证据水平待定)。对于有胸毛的男 性患者,电极与胸壁的接触可能不好, 并且胸毛会造成电极和皮肤间有空气 蓄积。此时若不适当的使用电极就可能 造成阻抗升高,偶尔还会出现电流击穿 现象。尽管其发生的可能性极其小,但 在富含氧的环境中(如 CCU),如果有某 种催化剂存在就很可能发生火灾。当使 用电极板时,营救者一定要在胸壁上涂 抹乳胶并避免与ECG导联线接触。使用 自身粘合性电极片可以减少电流击穿 的发生。同时有必要清除预置电极处的 毛发。 电极位置 使用粘合性电极片时其放置位置可 以参照前面AED的相关内容。如果是用 电极板的话,则应很好地将它们分隔开 来,并且用来建立电极板与皮肤界面的 乳胶或电极糊不应在电极板之间的胸壁 上。因为这样或许会形成一条电流沿胸 壁传导而不能到达心脏。自身粘合性监 护仪/除颤仪电极片和乳胶或电极糊一 样有效,并且它们可以在心脏停搏前放 置好,以备在必要的时候监护和迅速电 击使用。因此,自身粘合电极片应取代标 准电极板作为常规使用(IIa类)。 当为戴有永久起搏器和 ICDs的病 人进行心脏复律和除颤时,不要将电极 置于这些装置的上方或靠它们太近,这 样可能会造成起搏器失灵。起搏器和 ICD也会在除颤时阻止电流传向心脏, 从而不能使最适能量传到心脏。因为一 部分除颤电流会流向起搏器,所以病人 接受电击后,应对永久起搏器和 ICDs重 新程控。 电极大小 1993年医疗器械进展协会推荐单个 电极最小为50厘米。然而,随着电极的 设计和化学成分的改进,不久这一建议 需要重新修定。 尽管使用直径为 12cm电极的除颤 成功率高于直径为 8cm,但对于成人除 颤使用手提式电极板(手提式铲形电极) 和自身粘合式电极片的直径 8-12cm都 是比较合适的。小电极(直径4.3cm)或许 有害并可能造成心肌坏死。使用最小的 电极片(儿科专用)会对较大的儿童造成 不能接受的高胸阻抗。最好使用适合胸 部大小并不会重叠的最大电极片。 除颤波形的分析 目前仍没有足够的依据来支持或反 对 VFECG特点的分析 (证据水平待 定)。VF的分析在预测治疗效果和进一 步改良治疗方案方面是否有用仍存在争 议。潜在的应用包括心脏复律成功的预 测、适当波形的选择和相对 CPR的最佳 156· · 《海南医学》2007年第18卷第4期 除颤时间点以及药物治疗的应用。 电流型除颤 由于人们已经接受了除颤是通过电 流向心脏的传递来完成的,所以电流型 除颤的概念更具魅力。尽管“能量”在传 统的术语中已根深蒂固,但它毕竟是一 个非生理学的描述词。虽然已有一些研 究对电流型除颤进行了评价,但至今仍 没有被作为一个更好的生理学除颤剂量 描述词在临床中使用。早期用能量作为 除颤剂量描述词的另一难点在于混淆操 作者所选择的能量值和仪器实际所发出 的能量值之间的区别。电流型作为描述 词的过渡只是时间问题并且值得推崇。 使用 MDS波形电击的临床研究明 确了成功除颤和心脏复律的电流范围。 采用 MDS进行心室除颤的最佳电流大 约为30-40A。而双向波形电击电流良目 前仍未确定。 隐蔽和假性心搏暂停 至今为止,仍没有证据表明试图除 颤心搏暂停是有益的。 火灾危险 几个研究都报道了在富含氧气的环 境下由于不熟练使用除颤电极板出现火 星引起失火现象。另有报道表明,当使用 与病人头部左侧相邻的通气管道没有和 气管导管连接时,试图除颤期间吹动氧 气流向病人胸部而造成火灾。 营救者应该对试图除颤时出现火星 的可能性保持警惕;努力确保不要在富 含氧气的环境中除颤(IIa类)。当通风受 到电击的干扰时,营救者应确保除颤期 间氧气没有流向病人的胸部。 同步电复律 同步电复律即在 QRS波群出现的 时间点(同步)施行电击。当电击可能造 成VF时,同步化可避免在心脏相对不应 期进行电击。同步电复律在使用时,其电 击能量要低于非同步电复律。这些低能 量电击应保证同步化,因为如果出现非 同步化时,则很可能造成 VF。如果需要 心脏复律而又无法进行同步电复律时 (病人心律不规则时),则可以选择高能 量非同步电复律。 应用同步电击(同步心脏复律)意味 着要处理含有完整 QRS波群和可灌注 节律(有脉节律)的不稳定快速型心律失 常。不稳定病人常有心脏灌注不良的表 现,包括精神状态改变、持续胸痛、高血 压或其它休克表现(如肺水肿)。 推荐处理兴奋折返、Af和 AF引起 的室上性心动过速时使用同步心脏复 律。这些兴奋折返和传导异常导致的心 律失常会允许除极波呈环形传导。同步 电击通过阻断折返通路而终止心律失 常。同样在处理单形 VT时也推荐使用 心脏同步复律。具体细节可参照 7.3部 分“有症状心动过缓和心动过速的处 理”。 因为交界性心动过速或异位或多源 房性心动过速可发生自动除极,所以心 脏复律对它们无效。电击不能终止这些 心动过速。事实上,以快速自动除极方式 电击心脏或许会增加心动过速的几率。 同步心脏复律不能用来处理 VF、无 脉 VT或不稳定多形(不规则)VT。终止 这些心律失常只能采用高能量非同步心 脏复律法(即除颤能量值)。VT的电生理 治疗将在后面的内容进一步讨论。详细 内容参照7.2部分“心脏骤停的处理”。 推荐对房颤心脏复律时初始单向能 量值为100-200J。而对于房扑和其它室 上性心动过速,常采用较低能量心脏复 律,一般 50-100J的 MDS波形足够了; 如果首次电击用 50J失败,急救者应逐 步增加电击能量。这些推荐与2000年心 血管病急救指南一致。尽管现在可以用 双向波形进行心脏复律,但其最佳能量 尚未确定。公认的经验支持首次电击用 直线和方型波需要以 100-120J按比例 的增加能量对房颤进行选择性心脏复 律。现已证实80%-85%首次电击能量终 止房颤是有效的。进一步的研究表明,这 一方案同样适用于使用双向波形对其它 室上性心动过速进行心脏复律。 室性心动过速(VT) 有脉 VT的电击能量和时间点取决 于病人的病情和VT形态特征。无脉VT 的处理与 VF一样(见 7.2部分:“心脏骤 停的处理”)。稳定VT的处理在7.3部分 “有症状心动过缓和心动过速的处理”中 进行了概述。不稳定有脉单形 VT用同 步电复律进行处理。不稳定有脉或无脉 多形 VT与 VF一样用非同步高能量电 击(除颤能量)。 有脉单形 VT(波形和频率规则)对 100J的首次单向波电击进行心脏复律反 应良好(同步化)。如果初次电击无反应, 以递增的形式逐步增加电击能量 (即 100J、200J、300J、360J)。这些推荐与2000 年心血管病急救指南一致。 尽管同步电复律对于处理整体室性 心律失常更好,但对于某些心律不齐要 实现同步化是不可能的。多形 VT由于 QRS形态和频率的不规则而难以或不可 能对 QRS波群实现可靠的同步化。此 外,持续多形VT的病人不可能维持很长 时间的有脉节律或有效灌注节律,因此 试图迅速区分有脉或无脉多形 VT的任 何努力都变得毫无意义。很好的经验是, 如果你的眼睛不能与每个 QRS波群达 到同步化,那么除颤仪和电复律仪也同 样不可能做到。如果对不稳定病人出现 单形还是多形VT有任何疑问时,则不要 因为详细分析病人的心律而耽误电击, 而应立即运用高能量非同步电复律 (即 除颤能量)。 使用双向或单向波形除颤仪进行非 同步电击的高能量值在前面的章节中已 经提到(详见:“人工除颤、电击能量”)。 电击后,医务人员应准备即刻CPR(开始 胸部按压),如果发展为无脉心脏骤停则 应遵循 ACLS无脉心脏骤停规则 (详细 内容参见7.2部分:“心脏骤停的处理”)。 关于多形 VT(不规则 VT)的处理, 目前仍缺乏足够的资料。急救人员应和 心律失常处理方面的专家进行协商。多 形 VT病人的处理可参照 7.3部分:“有 症状心动过缓和心动过速的处理”。 起搏治疗 对心搏暂停病人不推荐使用起搏治 疗。而对有症状心动过缓病人则考虑起 搏治疗。 当脉搏存在时,推荐对有症状心动 过缓病人进行经皮起搏治疗。医务人员 应该对那些对阿托品(或二线药物,在不 耽搁最终处理的情况下)无反应的病人 准备着手起搏治疗。如果病人出现严重 症状,尤其是当阻滞发生在希式束以下 时,则应该立即施行起搏治疗。如果病人 对经皮起搏没有反应,则需要进行经静 脉起搏治疗。详细内容见 7.3部分:“有 症状心动过缓和心动过速的处理”。 157· · 《海南医学》2007年第18卷第4期 何伟珍,徐晓东 (广东省深圳市福田区人民医院香蜜湖分院内科,广东 深圳 518040) 关键词 蚂蚁螫伤;过敏性休克;荨麻疹 中图分类号:R441.9 文献标识码:B 小 结 本章所阐述的电生理治疗新指南是 针对改善 SCA和威胁生命的心律失常 设计的。对于心脏骤停病人,良好的CPR 坚定用力、快速按压同时允许胸部完全 复原和使胸部按压中断最小化,是非常 必要的。在试图除颤前,短期 CPR或许 对一些 VF型心脏骤停病人有益。任何 时候试图除颤,营救人员都必须将CPR 和除颤协调好以使胸部按压中断最小化 和确保电击后立即恢复按压。由于新双 向波除颤仪的首次电击高效率,因此我 们推荐单次电击+立即CPR,取代先前在 VF处理上推荐的连续3次电击。为了使 电生理治疗指南更加精练,仍需要进一 步的深入研究,尤其是在双向波形除颤 仪的使用方面。 文章编号:1003—6350(2007)04—158—01 病例报告 美国加州曾出现多例患者被火蚁螫 休克而死亡的报道,但在我国尚未见报 道。近1月我院急诊科接2例因蚂蚁(怀 疑为火蚁)螫伤而致过敏性休克的病人, 现报告如下。 1 临床资料 例1,男,52岁。晚饭后坐在草地上 休息时,被一只蚂蚁咬伤手背,1分钟后 头面部及上肢出现红色皮疹,密集成片, 搔痒剧烈。5分钟后全身皮肤潮红。至医 院途中出现头昏、胸闷、恶心,呕吐 1次 为胃内容物。10分钟后送入医院急诊 室。查体:意识不清,P140次/分,血压测 不到,R30次/分,全身性红色荨麻疹,心 肺腹部无异常,未引出病理反射。即予心 电监护、吸氧,皮下注射 0.1%肾上腺素 1mg、静脉推注地塞米松20mg,肌注异丙 嗪 25mg,并给予多巴胺 20mg+阿拉明 10mg+生理盐水 250ml静脉滴注。20分 钟后血压150/100mmHg。30分钟后皮疹 全部消退转为正常。1小时后血压 130/ 80mmHg。当晚予氯马斯丁片及维生素C 片口服。第二天无不适诉,体检正常。无 其它药物过敏史。 例2,女,33岁。下午 4时许坐在草 地上休息时,被蚂蚁咬伤右脚背,1分钟 后局部红肿,渐波及全身,全身发痒,发 麻,尤以头面部明显。当时感觉胸闷憋 气。20分钟后送入医院急诊室。查体:神 清,P130次/分,R28次/分,BP60/40mmHg。 全身性红色荨麻疹。即予心电监护、吸氧, 皮下注射0.1%肾上腺素 0.3mg、静脉推注 地塞米松 100mg,肌注异丙嗪 25mg,静 推10%葡萄糖酸钙10ml。15分钟后胸闷 缓解,血压120/70mmHg。当晚予氯马斯 丁片及维生素C片口服。第二天全身皮 肤红肿消退转为正常。追问病史,无其它 药物过敏史。 2 讨 论 某些蚁科的蚁能整伤人体引起严重 的过敏反应。如近年来在国外报道的火 蚁、水蚁和收获蚁等。被蚁螫伤的反应从 轻微的局部皮肤反应到严重的有时甚至 是致命的过敏性反应。 蚂蚁毒液中的过敏原可引起严重的 过敏反应。据报道,至少发现有8种IgE 结合蛋白在 Pachycondylachinensis蚁的 毒液中,并且其毒液也被发现可能与蜜 蜂的毒液有交又过敏反应[1]。在病人血清 中监测到蚂蚁毒液的特定的 IgE水平升 高,提示其机制与1型速发型过敏反应 有关[2]。在美国的东南部,由蚂蚁咬伤引 起严重的过敏反应已经被被彻底的描 述,但我国的报道比较少。临床医师应该 注意到蚂蚁咬伤也是引起严重过敏反应 的一个原因。对于严重的过敏反应者,应 立即就近抢救,给氧,予以大剂量激素, 抗组胺药。早期使用肾上腺素可能避免 患者的死亡[3]。国外报道免疫疗法有不错 的效果。 参考文献 1 SheikLP,NgiamNS,LeeBW.AntallergyinAsia and AustraliaCurrOpin AllergyClin Immunlo, 2004,4(4):325-328. 2 Kim SC,HongCS.Acaseofanaphylaxisbyant (Ectomomyrmexspp)venom andmeasurementsof specificIgE andIgG subclasses.YonseiMed.J, 1992,33(3):281-287. 3 McGainF,WinkelKD.AntstingmortalityinAus- traliaToxicon,2002,40(8):1095-1100. 蚂蚁螫伤致过敏性休克二例 作者简介:何伟珍(1965-03),女,浙江省丽水市人,副主任医师,硕士。 158· ·